FORM B

CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien :…………
Nama Klien : ……………………………….. Nama Suami :.............................
Umur : …….. Tahun Perkawinan ke
Suku Bangsa :………… Klien …kali Pasangan …kali
Agama : .................... Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Berat Badan : …….. Kg Pendidikan terakhir : ...............................
Tinggi Badan : …….. Cm Jumlah anak kandung :…….
Alamat : ……………………………….. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker …...……..

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gambar :

● Keras
▒ Kenyal
○ Bergerak
Tidak bergerak

Payudara Kanan
Payudara Kiri

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran ……x…….cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun

Kemungkinan kelainan payudara jinak

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan ……………………
Vagina Sebutkan ……………………
Serviks Sebutkan ……………………

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker
leher rahim dan piihan pengobatan
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Tanggal kunjungan ulang ……………….
Pengobatan yang diberikan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Lainnya (petunjuk diberikan) …………

Diduga IMS
Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa...............

Tanda tangan tanggal ………………

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :…………………………………………..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: ……………………………………

setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
…………………., ……………….. 20….
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

(……………………………) (……………………….) (……………………………..)

 Form D
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Puskesmas : ……………………
Kabupaten : ………………
Provinsi : ……………..
Bulan : …………..
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

No. Dirujuk Dirujuk

No Tgl Nama Klien Umur Nama Suami Alamat IVA Keterangan
Register Kel. IVA Kel
Normal Tumor/ Curiga Negatif Lesi Curiga
Payudara Positif Ginekologi Papsmear
benjolan Kanker (Normal) luas Kanker
Lain Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

2
3

6
7

10

dst
TOTAL

………………,

Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………

NIP. …………………………..
 Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : ……………………
Kabupaten : ……………… Bulan : …………..
Provinsi :……………. Tahun : …………

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
IVA Krio IVA Pasca IVA Pasca
No No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat pertama Hari Hari yg krio 6 bln krio 1 thn Keterangan
(tgl) Ada
yang berbeda
Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

TOTAL

………………,

Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : ……………………… Bulan : ..........................

Kabupaten/Kota : ……………………… Tahun : .........................

Provinsi : ………………………

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
(dirujuk)

No Kelompok Umur Diperiksa Dirujuk Keterangan

Kelainan
Tumor / Curiga Kelainan Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif Curiga Pap
benjolan Kanker Ginekologi sama berbeda
Lainnya Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ………………,………………………….

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas…………………….

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang

(…....% dari target 1 tahun) …………………………………

NIP. …………………………..
 Form G
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
RUMAH SAKIT

RS : …………………….. Bulan : ……………………….

Kabupaten/Kota : ……………… Tahun : ………………………
Propinsi :……………………

Rujukan Puskesmas Non Rujukan

Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan Tindakan

Krioterapi
NO Kelompok Umur S Diperiksa Displasia/lesi Kanker Kel. Keterangan
Kolposk
IVA Papsmear prakanker/IVA Leher Ginekolo LEEP Operasi
opi Hari yg Hari yg
positif Rahim gisLain
sama berbeda

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [13] [14] [15]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn
Usia 40- 50 thn
Usia > 50 thn

Total

Catatan : ………………, ………………………..

Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, Kepala Bagian ………………………..
berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form H
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
RUMAH SAKIT

RS : …………………….. Bulan : ……………………….

Kabupaten/Kota : ……………… Tahun : ………………………
Propinsi :…………………..

Rujukan Non Rujukan

Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan Tindakan
PAYUDARA
NO Kelompok Umur S Diperiksa Kelainan Keterangan
Mammog Kanker
USG Tumor payudara Operasi
rafi payudara
lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn
Usia 40- 50 thn
Usia > 50 thn

Total

Catatan :
Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, ………………, ………………………..
berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini Kepala Bagian ………………………..

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota : ……………………… Bulan : ..........................

Provinsi : ……………………… Tahun : .........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ………………,………………………….

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kab/Kota…………………….

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang

(…....% dari target 1 tahun) …………………………………

NIP. …………………………..
 Form J
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA : ………………. PROVINSI : ……………………………

CAPAIAN SKRINING TOTAL

TARGET TARGET
NO PUSKESMAS 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ∑
5 TAHUN 1 TAHUN
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %

1 PKM A (lama)
2 PKM B (lama)
3 PKM C (lama)
4 PKM D (lama)
SUB TOTAL

5 PKM E (pengembangan I)
6 PKM F (pengembangan I)
7 PKM G (pengembangan I)
8 PKM H (pengembangan I)
SUB TOTAL

9 PKM I (pengembangan II)

10 PKM J (pengembangan II)
11 PKM K (pengembangan II)
12 PKM L (pengembangan II)
SUB TOTAL

13 PKM M (pengembangan III)

14 PKM N (pengembangan III)
15 PKM O (pengembangan III)
16 PKM P (pengembangan III)
SUB TOTAL

GRAND TOTAL

Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan ………………,

% pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota …………………….

…………………………………
NIP. …………………………..
Form J

TOTAL
%
 Form K
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI

Provinsi : ……………………… Bulan : .......................... Tahun : .........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ………………,………………………….

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi …………………….

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang

(…....% dari target 1 tahun) …………………………………

NIP. …………………………..
 Form L
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI

PROVINSI : ……………………………

CAPAIAN SKRINING TOTAL

TARGET TARGET
NO PUSKESMAS 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ∑ %
5 TAHUN 1 TAHUN
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %

1 Kabupaten A
2 Kabupaten B
3 Kabupaten C
4 Kabupaten D
SUB TOTAL

5 Kab E (pengembangan I)
6 Kab F (pengembangan I)
7 Kab G (pengembangan I)
8 Kab H (pengembangan I)
SUB TOTAL

9 Kab I (pengembangan II)

10 Kab J (pengembangan II)
11 Kab K (pengembangan II)
12 Kab L (pengembangan II)
SUB TOTAL

13 Kab M (pengembangan III)

14 Kab N (pengembangan III)
15 Kab O (pengembangan III)
16 Kab P (pengembangan III)
SUB TOTAL

GRAND TOTAL

Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan ………………,

% pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi ...................................

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form M
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
NASIONAL

Bulan.......................... Tahun : .........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga sama berbeda
Payudara Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [12] [13] [14] [5] [6] [7] [8] [10] [15]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ………………,………………………….

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Subdit Penyakit Kanker

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kemenkes

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang

(…....% dari target 1 tahun) …………………………………

NIP. …………………………..
 Form N
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
NASIONAL

CAPAIAN SKRINING TOTAL

TARGET TARGET
NO PUSKESMAS 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ∑ %
5 TAHUN 1 TAHUN
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %

1 Provinsi A (lama)
2 Provinsi B (lama)
3 Provinsi C (lama)
4 Provinsi D (lama)
SUB TOTAL

5 Provinsi E (pengembangan I)
6 Provinsi F (pengembangan I)
7 Provinsi G (pengembangan I)
8 Provinsi H (pengembangan I)
SUB TOTAL

9 Provinsi I (pengembangan II)

10 Provinsi J (pengembangan II)
11 Provinsi K (pengembangan II)
12 Provinsi L (pengembangan II)
SUB TOTAL

13 Provinsi M (pengembangan III)

14 Provinsi N (pengembangan III)
15 Provinsi O (pengembangan III)
16 Provinsi P (pengembangan III)
SUB TOTAL

GRAND TOTAL

Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan ………………,

% pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun Kepala Subdit Penyakit Kanker

…………………………………
NIP. …………………………..