PT.

PERTAMINA RETAIL
FUNGSI PROCUREMENT & ASSET MANAGEMENT

FORM PENILAIAN PENYEDIA JASA

No. Pekerjaan Metode Fungsi Pengguna Nama Pelaksana

1
2 Renovasi Xyz Tender Terbatas PAM PT. ABCDEFGH
3 i
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

TAHAP PELAKSANAAN
Scores NO KATEGORI POIN KINERJA KETERANGAN
PEKERJAAN
1 HIJAU ≥ - 30 Dapat mengikuti pemilihan Penyedia di lingkungan Pertamina Grup (selain cost recovery
Spesifikasi dan delivery time 2 KUNING -30 > x ≥ -90 Dapat mengikuti pemilihan Penyedia di lingkungan Pertamina Grup (selain cost recovery
Barang/Jasa sesuai dengan yang Kelompok Penyedia Barang/Jasa ini tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan Pengadaan
dipersyaratkan dalam Kontrak 3 MERAH < -90 Barang/Jasa selanjutnya selama 1 (satu) tahun sejak Sanksi dimasukkan ke dalam siste
Ketentuan perhitungan kinerja
dilaksanakan sebagai berikut: (berlaku untuk Penyedia Barang/Jasa.
1. Kelompok Penyedia Barang/Jasa ini tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan Penga
Barang/Jasa selanjutnya selama 2 (tahun) tahun dan dilanjutkan dengan masa perco
selama 1 tahun kepada Penyedia Barang/Jasa tersebut beserta pemilik dan
pengurusnya.
4 HITAM
2. Apabila dalam masa percobaan tersebut, Penyedia Barang/Jasa yang dikenakan s
Hitam karena Fraud terbukti melakukan kesalahan lain yang termasuk dalam kategori F
maka Penyedia Barang/Jasa tersebut akan dikenakan Sanksi pencabutan SKT selaman
lingkungan Pertamina Grup dan pencabutan dalan DPT

A 5
No. Nama Pekerjaan

TAHAP PELAKSANAAN PEKERJAAN

Spesifikasi dan delivery time Barang/Jasa sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Kontrak
Ketentuan perhitungan kinerja dilaksanakan sebagai berikut:
Untuk Pengadaan Barang:
1)   Peniaian kinerja dilaksanakan saat pembuatan Goods Receipt (GR)
2)   Dalam hal pengadaan barang dengan syarat penyerahan partial delivery atau Call Of Order (COO)
dan barang tersebut bukan merupakan kesatuan yang saling terkait, maka Penilaian Kinerja
dilaksanakan pada setiap pembuatan Goods Receipt (GR) partial maupun Final GR
A 3)   Dalam hal pengadaan dengan metode e-Purchasing melalui Sistem Catalog maka Penilaian
Kinerja dilaksanakan untuk setiap COO kepada Pelaksana OA Catalog atau setiap Order kepada
Pelaksana Kontak e-Catalog;
Untuk Pengadaan Jasa:
1)   Peniaian kinerja dilaksanakan saat pembuatan Sevice Acceptance (SA) Final
2)   Dalam hal pengadaan dengan metode e-Purchasing melalui Sistem Catalog maka Penilaian
Kinerja dilaksanakan untuk setiap COO kepada Pelaksana OA Catalog atau setiap Order kepada
Pelaksana Kontak e-Catalog;
B Hasil Final Evaluation terkait HSSE Plan selama pelaksanaan Kontrak adalah ≥ 90%.
C Hasil Final Evaluation terkait HSSE Plan selama pelaksanaan Kontrak adalah < 90%.

Terlambat menyelesaikan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Kontrak, namun belum mencapai
D denda maksimal. (*) Ketentuan perhitungan kinerja dilaksanakan dengan mengacu pada butir nomor
II. 1 di atas

E Terlambat menyerahkan Jaminan terkait Pengadaan Barang/Jasa (apabila dipersyaratkan).

Terlambat menyampaikan penyesuaian atas Jaminan Pengadaan Barang/Jasa dalam hal terdapat
F perubahan Kontrak.
Terlambat menyelesaikan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Kontrak dan telah mencapai denda
G maksimal. (*) Ketentuan perhitungan kinerja dilaksanakan dengan mengacu pada butir nomor II. 1 di
atas.
Melaksanakan pekerjaan yang performance-nya tidak sesuai sebagaimana ditetapkan dalam Kontrak,
H namun FPP masih mentolerir pekerjaan tersebut.
Terbukti berdasarkan hasil investigasi menyebabkan kecelakaan yang berkaitan dengan pekerjaan
(baik yang berada dalam tanggungjawabnya langsung/ yang di subcontract-kan) dan yang berdampak
terhadap salah satu kriteria berikut:

I
 a.   Luka/ cedera/ sakit yang berkaitan dengan pekerjaan yang mengakibatkan penanganan dan
perawatan korban melebihi P3K antara lain: Medical Treatment Cases/ pembatasan kerja atau
I pemindahan tugas (restricted work days atau transfer to another job).
b.   Pencemaran lingkungan berupa tumpahan minyak ke sungai/ laut/ tanah dengan jumlah: 1 ≤
tumpahan minyak < 5 Bbls.
c.   Kerusakan dan/atau kehilangan properti Pertamina sehingga menyebabkan kerugian langsung
terhadap Pertamina sebesar: USD 10.000 ≤ Property Damage < USD 100.000.

Tidak menyelesaikan pekerjaan baik sebagian atau seluruhnya sebagaimana ditetapkan dalam
J Kontrak.
K Tidak melaksanakan kegiatan pemeliharaan selama masa pemeliharaan.
L Tidak melaksanakan pelayanan purna jual (after sales service) pada masa garansi.
Terbukti berdasarkan hasil investigasi menyebabkan kecelakaan yang berkaitan dengan pekerjaan
dan yang berdampak terhadap salah satu kriteria berikut:

a.     Luka/ cedera/ sakit yang berkaitan dengan pekerjaan yang mengakibatkan penanganan dan
perawatan korban dengan kategori “Hari kerja hilang (Day away from work)”.

M b.     Pencemaran lingkungan berupa tumpahan minyak ke sungai/ laut/ tanah dengan jumlah: 5 ≤
tumpahan minyak < 15 Bbls.

c.     Kerusakan dan/atau kehilangan properti Pertamina sehingga menyebabkan kerugian

langsung terhadap Pertamina sebesar USD 100.000 ≤ Property Damage < USD 1.000.000.
 Metode
User Pemilihan
FPP

Scores

10
-30

-15

-30

-30

-30

-30

-45
-45

-60

-60
-60

-60
 TAHAP PELAKSANAAN PEKERJAAN (FPP/US
A B C D E F G
Pemenang/ Pelaksana Pekerjaan
5 10 -30 -15 -30 -30 -30
ANAAN PEKERJAAN (FPP/USER)
H I J K L M
TOTAL
-30 -45 -60 -60 -60 -60