Pedoman Mutu PKM Monida

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS PEDOMA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,

pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat dan pusat Pelayanan
Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang
sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis
maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi
Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan yang jelas dan strategi pelaksanaan yang terarah. Dan juga
diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan
Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai
standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Maninjau. Pedoman
mutu Puskesmas Maninjau ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Maninjau.
1. Profil Puskesmas Maninjau

a. Gambaran Umum
- Wilayah Kecamatan Manggopoh terletak di Ibu kota Kabupaten Agam dengan
ketinggian ..... M diatas permukaan laut dengan sudut kemiringan 15-25%. Iklim di
Kabupaten Agam (Wilayah Kerja Puskesmas Manggopoh) termasuk iklim tropis
yang lembab dan panas dengan suhu rata-rata 27,48 C.
- Luas wilayah kerja Puskesmas Manggopoh ......... KM2 yang terbagi dalam 3 (tiga)
Nagari yaitu Nagari Manggopoh dengan … jorong, Nagari Kampung Tangah
dengn …. Jorong dan Nagari Kampung Pinang dengan ….. jorong
- Wilayah kerja Puskesmas Manggopoh berbatasan dengan :
*Sebelah Utara :
*Sebelah Selatan :
N
*Sebelah Timur :
*Sebelah Barat :
wilayah kerja Puskesmas Manggopoh merupakan daerah yang menjadi pusat
pemerintah di Kecamatan Lubuk Basung dengan kepadatan penduduk ……
Gambaran Puskesmas Manggopoh

Puskesmas Manggopoh merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Agam, yang membawahi … puskesmas pembantu (PUSTU) dan .. pos
kesehatan nagari (POSKESRI).
- Puskesmas Manggopoh berlokasi di Jalan …………………., Kecamatan Lubuk
Basung Kabupaten Agam.
- Puskesmas Manggopoh berdiri Tahun dengan luas Area …. m² dengan luas
bangunan …. m². Tanah dan bangunan puskesmas telah memiliki legalitas dari
pemerintah daerah.
- Bangunan puskesmas kecamatan terdiri dari 1 lantai :
Lantai 1 : Loket pendaftaran ( Loket Bantu ), Ruang Tindakan, Ruang KIA,
Ruang KB, Ruang Gizi , Poli Umum , Poli Gigi, Ruang untuk pengobatan TB untuk
pasien kontrol dan PAL, Laboratoriun, Ruang Promkes dan Kesling, Ruang Obat,
Gudang Obat, Ruang TU, Ruang Kepala Puskesmas, Aula, Gudang Puskesmas
- Sejak berdirinya Puskesmas Manggopoh sampai saat ini telah .... kali pergantian
Kepala Puskesmas, adapun pergantian Kepala Puskesmas sbb:
:
:
b. Visi dan Misi Puskesmas Manggopoh

1. Visi Puskesmas
2. Misi Puskesmas
N
Untuk dapat mewujudkan visi tersebut, ditetapkan misi Pembangunan
Kesehatan sebagai berikut :
a. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.
b. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.
c. Memelihara dan meningkatkan pelayanaan kesehatan yang bermutu,
merata dan terjangkau.
d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga, dan
masyarakat beserta lingkungan.
c. Struktur Organisasi Puskesmas Manggopoh
Struktur Organisasi Puskesmas Manggopoh di Kabupaten Agam mempunyai susunan
organisasi yang terdiri dari : (Lampiran 1)
a. Pimpinan Puskesmas
b. Bagian Tata Usaha
 Bendahara
c. Kepala Unit Kesehatan Lingkungan
d. Kepala Unit Kesehatan KIA-KB
e. Kepala Unit Perbaikan Gizi Masyarakat
f. Kepala Unit P2M
g. Kepal Unit Upaya Pengobatan
h. Kepala Unit Promosi Kesehatan
i. Kepala Unit Apotek dan Gudang Obat
j. Kepala Unit Kesehatan Jiwa
k. Kepala Unit Laboratorium
l. Kepala Unit Poli Gigi
d. Motto yang ditanamkan di Puskesmas Manggopoh adalah “ Melayani dengan Ikhlas”

sbb :
N
R : RESPONSIF
Selalu tanggap dan mendengarkan keluhan pasien serta berempati
terhadap penderitaan orang lain
A : AKTUAL
Selalu mengembangkan pelayanan dan meningkatkan mutu untuk memenuhi
kepuasan pelanggan Puskesmas Bulik
M : MAMPU
Mampu memberi pelayanan yang optimal untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
A : AKTIF
Berupaya dan usaha untuk mengembangkan program kesehatan, dengan
semangat yang tinggi, membina kerjasama tim, untuk mencapai hasil kerja
yang optimal.
H : HARMONIS
Selalu menjaga hubungan baik dengan pelanggan, dengan sesama
karyawan , serta menciptakan suasana aman, nyaman dan sejahtera bagi
karyawan sehingga tercipta suasana yang harmonis.
e. Tata Nilai Puskesmas Manggopoh

Tata nilai yang berlaku di Puskesmas Manggopoh adalah “BISA”
dibagi dalam beberapa kategori :
1). Etika Individu
a). Taat menjalankan ibadah/agama
b). Disiplin ( pakaian dan waktu )
c). Mengerjakan tugas tepat waktu
d). Jujur, ramah dan transparan
e). Mempunyai wawasan ke depan/Inovatif
f). Berusaha bekerja mencapai target dan pelayanan prima
g). Tidak mencampurkan urusan pribadi dalam pekerjaan
2). Etika Organisasi
a). Mematuhi peraturan yang berlaku di PEMDA Lamandau
b). Mengikuti regulasi bidang kesehatan sesuai dengan peruntukan puskesmas
3). Etika Profesi
N
a). Menjunjung tinggi kode etik profesi

b). Bekerja sesuai SOP dan ketentuan yang berlaku
c). Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu
kedokteran atau kedokteran gigi
4). Etika Sosial
a) Berempati terhadap karyawan dan keluarga karyawan yang kena musibah
b) Menjaga hubungan yang harmonis antara atasan dan bawahan dan
sebaliknya, sesama karyawan serta pelanggan
2. Kebijakan Mutu
a. Pimpinan Puskesmas, Koordinator Pelayanan Kesehatan dan Koordinator
Penunjang dan Penanggung Jawab Upaya Kesehatan dan Program, pelaksana
dan seluruh karyawan Puskesmas Manggopoh berkomitmen untuk :
” Melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas SDM, sarana dan
prasarana untuk menghasilkan pelayanan bermutu secara konsisten
sehingga memenuhi kepuasan pelanggan, serta mentaati Peraturan
Perundang - undangan yang berlaku
b. Kebijakan teknis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran manual mutu
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi :
1) Promosi Kesehatan.
2) Upaya Penyehatan Lingkungan.
3) Upaya Perbaikan Gizi.
4) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.
5) Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Menular
(DBD, TBC, Kusta, ISPA, Diare)
b. Sedangkan upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan inovatif
diantaranya :
1) Upaya Kesehatan Sekolah
2) Upaya Kesehatan Kesehatan Gigi Sekolah
3) Upaya Kesehatan Lansia
4) Upaya Kesehatan Penyakit Tidak Menular
N
5)Upaya Kesehatan Perawatan Kesehatan Masyarakat (PERKESMAS)
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini standar akreditasi puskesmas, yang meliputi :
1. persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. tanggung jawab manajemen
3. manajemen sumber daya
4. proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien

dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Manggopoh dan jejaringnya dalam
membangun sistem manajemen mutu dan Akreditasi baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan Hukum (Bisa ditambahkan)
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
9. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
10. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas
N
E. Istilah dan Definisi (Bisa disesuaikan, ditambah tapi itemnya tdk dikurangi)
1. Pelanggan adalah
- Setiap orang yang menggunakan jasa layanan puskesmas
2. Kepuasan pelanggan adalah
- Tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan antara apa yang
dia terima dan harapannya.
3. Pasien adalah
- Orang yang memerlukan pelayanan klinis
4. Koreksi adalah
- Tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian terhadap standar yang
berlaku
5. Tindakan korektif / Perbaikan adalah
- Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan atau
situasi yang tidak dikehendaki, dan mencegah terulangnya ketidaksesuaian
6. Tindakan preventif adalah
- Tindakan yang diambil untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian berdasarkan hasil
identifikasi potensi ketidaksesuaian
7. Pedoman mutu adalah
- Merupakan dokumen induk organisasi, berfungsi untuk pernyataan tujuan yang ingin
dicapai oleh puskesmas dan berisi tentang kebijakan perusahaan untuk memuaskan
pelanggannya
8. Dokumen adalah
- Sebuah tulisan yang memuat informasi
9. Rekaman adalah
- Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar
10. Efektivitas adalah
- Pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari beberapa alternatif lainnya
11. Efisiensi adalah
- Penggunaan sumber daya secara minimum guna pencapaian hasil yang optimum
12. Proses adalah
- urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain, mungkin
menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya lainnya, yang menghasilkan
suatu hasil
N
13. Sasaran mutu

- Target dari masing masing bagian/ departemen yang ingin dicapai dalam jangka waktu
tertentu
14. Perencanaan mutu

- Aktivitas pengembangan produk dan proses yang mengarah pada pemenuhan
kebutuhan pada pelanggan
15. Kebijakan mutu
- Merupakan pernyataan resmi dari manajemen puncak berkenaan dengan arah dan
tujuan kinerja mutu (quality performance) yang hendak dicapai
16. Sarana
- segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud atau tujuan;
alat; media
17. Prasarana
- segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses
18. Masyarakat
- sejumlah manusia dalam arti seluas-luasnya dan terikat oleh suatu kebudayaan yang
mereka anggap sama
N
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Manggopoh berkomitmen untuk membangun sistem manajemen mutu.
2. Puskesmas Manggopoh menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi :
a. kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan,
b. kejelasan penanggung jawab,
c. penyediaan sumber daya,
d. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan,
e. verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f. pelaksanaan pelayanan,
g. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
h. monitoring dan evaluasi
i. upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi :
1. dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas dan Pedoman Mutu/Manual Mutu
2. dokumen level 2 : Standar Operasional Prosedur, ( Prosedur mutu dan instruksi kerja )
3. dokumen level 3 : Kerangka acuan kerja dan Panduan, pengorganisasian unit kerja, tata
tertib
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam
pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman, atau adanya SK
Bupati atau Kepala Dinas dan Regulasi
N
4. dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan

kebijakan, pedoman, dan prosedur
Pengendalian dokumen di Puskesmas Manggopoh adalah sebagai berikut :

1. Penyusunan dokumen
2. Pengesahan dokumen
3. Penomoran
4. Pemberlakukan
5. Distribusi
6. Penyimpanan
7. Pencarian kembali
8. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa
Pengendalian dokumen dijelaskan dalam Standar Operasional Prosedur Pengendalian
Dokumen
Kegiatan Nomor urut 3-8 dilakukan atau dikendalikan oleh Sekretaris Tim Mutu yaitu
dokumen kontrol
9. Dokumen eksternal ditetapkan serta distribusinya dikendalikan
C. Pengendalian Rekam Implementasi / Catatan mutu
Rekam implementasi disimpan dan dipelihara sesuai dengan prosedur terdokumentasi
sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, dan dapat dimanfaatkan
sebagai bahan analisis data dan pengukuran kinerja.
N
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas Manggopoh, Kasubbag Tata Usaha, Wakil Manajemen
Mutu/Penanggung Jawab Mutu, Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
( UKM ), Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP ), Penanggung
Jawab Program/Poli/Klinik/Unit Penunjang dan seluruh karyawan Puskesmas Manggopoh
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada di pedoman ini, dan
masing masing karyawan selalu mengawasi seluruh kegiatan terkaitan peningkatan mutu
pelayanan
Komitmen Penanggung Jawab Manajemen Mutu
a. Memberikan bukti komitmennya terhadap penyusunan dan implementasi sistem
manajemen mutu
b. Menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk
mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan 　Puskesmas. Rencana
Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
- Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap
fungsi yang berhubungan dalam puskesmas
- Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas Manggopoh memiliki komitmen terhadap pengembangan,
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan cara:
- Mengkomunikasikan kepada seluruh Penanggung jawab UKM dan UKP,
Penanggung jawab program/poli/ unit terkait, serta seluruh karyawan tentang
pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
- Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas Manggopoh dan memastikan sasaran
mutu dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia dan pelatihan, peralatan kesehatan & pengobatan, obat – obatan, teknologi
dan infrastruktur, sesuai kemampuan organisasi
N
f. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada

perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses baru, atau
adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
B. Fokus pada sasaran/ pelanggan/ masyarakat
a. Pelanggan Puskesmas Manggopoh adalah:
- seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan
Puskesmas,
- Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program
puskesmas baik itu kader, dan Tokoh Masyarakat
- Pemasok dan semua yang terkait proses dengan unit atau Puskesmas
di Kabupaten Agam. Dan yang dimaksud dengan pasien adalah seluruh
masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan Puskesmas Manggopoh
khususnya dan Kabupaten Agam umumnya dengan tujuan untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai lingkup pelayanan Puskesmas.
b. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi
dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan, sesuai dengan
kemampuan Puskesmas
c. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Manggopoh dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu
a. Kepala Puskesmas Manggopoh memastikan Kebijakan Mutu :
- Sesuai dengan Nilai Nilai Organisasi ; Visi, Misi & Janji Layanan dan etika
pegawai
- Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan terus menerus
memperbaiki untuk efektifitas sistem manajemen mutu.
- Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu.
- Dikomunikasikan dan dipahami oleh seluruh karyawan melalui rapat minlok, rapat
koordinasi, dan rapat khusus, dipampang di unit-unit pelayanan dan dinding
Puskesmas.
- Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
N
b. Seluruh karyawan Puskesmas Manggopoh berkomitmen untuk menyelenggarakan

pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan,
dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.
Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk pencapaian sasaran mutu pada setiap
fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
2. Kebijakan mutu dan Sasaran mutu ditinjau minimal 1 Tahun sekali dalam Rapat
Tinjauan Manajemen Mutu atau jika diperlukan perubahan
3. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
b. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses baru, atau
adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
E. Tanggung Jawab Dan Wewenang Manajemen Mutu
N
a. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan sistem

manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna memenuhi
harapan pelanggan
b. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Manggopoh diatur dalam
Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor ….. tentang Organisasi Perangkat Daerah
Dinas Kesehatan Kabupaten Agam (lembaran Daerah Kabupaten Agam Tahun 2016
Nomor …..,) Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan
wewenang dari sumber daya manusia untuk melaksanakan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas secara efektif yang tertuang dalam uraian tugas ( terlampir )
c. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai kemampuan finansial
Puskesmas
d. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Manggopoh maka:
1. Penanggung jawab UKM dan UKP berwenang menetapkan, memverifikasi dan
mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan Sistem Menajemen Mutu
2. Penanggung jawab UKM dan UKP / Penanggung Jawab Program/poli/unit
penunjang / dan sluruh karyawan dapat memprakarsai pencegahan / perbaikan
yang berkaitan dengan ketidak sesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan,
melaksanakan perbaikan yang berkaitan dengan penerapan sistem manajemen
mutu
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem Manajemen Mutu dan kinerja
pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien/ masyarakat.
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
N
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas Manggopoh menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen

sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen
dengan cara :
1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu.
2. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi:
- Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya
- Hasil audit internal dan eksternal
- Umpan balik Pelanggan, hasil pengukuran kepuasan pelanggan dan
keluhan pelanggan.
- Kinerja proses
- Pembahasan Kebijakan dan sasaran mutu
- Status perbaikan dan pencegahan
- Perubahan dan usulan-usulan peningkatan dalam SMD
- Masalah-masalah yang dihadapi dalam peningkatan mutu pelayanan seperti sumber
daya dan lain-lain
3. Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya
yang perlu dilakukan.
N
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya

Kepala Puskesmas Manggopoh berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis/Upaya Kesehatan Perorangan.
B. Manajemen sumber daya manusia
1. Kepala Puskesmas Manggopoh berkewajiban menyediakan sumber daya manuasia
yang diperlukan untuk pelayanan di Puskesmas
2. Kepala Puskesmas Manggopoh bersama Kasubbag Tata Usaha menetapkan
persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan maupun program kesehatan yang
bermutu sesuai dengan persyaratan pelanggan tentang pelayanan berdasarkan
kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, pengalaman dan kemampuan
3. Bagian pendidikan dan pelatihan
- Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan
sesuai bidangnya atau penugasan baru dan mutasi.
- Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran
mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya
kepuasan pelanggan.
- Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan melalui atasan langsung
peserta latihan
- Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman yang
sesuai.
4. Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
N
Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang

menunjang pelayanan kesehatan meliputi :
1 Bangunan, ruang kerja dan utilitas
2 Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian
pelayanan dan program
3 Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan program,
dan pengendalian sistem data yang terkait dengan pelayanan dan program
kesehatan di Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau.
D. Lingkungan kerja
Puskesmas Manggopoh :
a. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti : kebisingan, kelembaban,

penerangan dan temperatur yang mendukung pelayanan yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan;
b. Menciptakan budaya kerja sesuai dengan program 5R ( Ringkas, Rapi, Resik, Rawat,
dan Rajin)
c. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja yang sehat
dan rapi seperti kegiatan capacity building, gerakan pemberantasan sarang nyamuk ,
olah raga dan kerohanian setiap 1 bulan sekali
d. Menciptakan lingkungan puskesmas hijau, bersih dan nyaman
e. Menciptakan lingkungan Puskesmas Manggopoh sebagai kawasan tanpa rokok
(KTR)
f. Dalam rangka efisiensi diharapkan kepada semua karyawan mematikan AC, lampu
ruangan kerja, Komputer dan peralatan elektronik jika meninggalkan ruangan
N
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja
Perencanaan upaya kesehatan masyarakat dimaksudkan untuk memastikan bahwa
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau melakukan proses pelayanan kesehatan
masyarakat yang memenuhi persyaratan pelayanan dan pelanggan. Untuk itu
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau melakukan:
 Menetapkan rencana mutu (quality plan) untuk memastikan bahwa
pelaksanaannya konsisten dan semua persyaratan pelanggan dan peraturan
yang berlaku dipenuhi.
 Melaksanakan dan mengendalikan proses realisasi pelayanan dengan:
1) Memastikan tersedianya informasi dan dokumen yang diperlukan
2) Memastikan proses tersebut dilakukan oleh personil yang sesuai
3) Memastikan pemakaian peralatan yang sesuai
4) Menyediakan sarana yang dibutuhkan untuk kegiatan pemantauan dan

pengukuran
5) Melakukan kegiatan pemantauan dan pengukuran pada tahapan yang

diperlukan.
Puskesmas Bulik Kabupeten Lamandau memberikan jasa pelayanan kesehatan

masyarakat meliputi:
N
Program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi :
1) Promosi Kesehatan.
2) Penyehatan Lingkungan.
3) Perbaikan Gizi.
4) Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.
5) Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Menular
Sedangkan Program kesehatan masyarakat pengembangan dan inovatif diantaranya

( disesuaikan dengan Upaya pengembangan di Puskesmas masing-masing):
1) Usaha Kesehatan Sekolah dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah

2) Kesehatan Lansia
3) Kesehatan Penyakit Tidak Menular
4) Perawatan Kesehatan Masyarakat
5) Kesehatan Matra/Pengembangan ( Jiwa, Haji, Kesker, Kesehatan Olahraga)
Selama aktivitas memberikan jasa pelayanan kesehatan masyarakat, dipastikan

bahwa :
 Aktivitas pelayanan kesehatan tercatat dan didokumentasikan.
 Tenaga kesehatan harus mematuhi peraturan standar keselamatan dan

kesehatan yang berlaku.
 Tenaga kesehatan harus membuat rekaman medis atas hasil diagnosa

dan tindakan yang diambil
 Tenaga kesehatan harus merespon segala feedback (umpan balik) yang

disampaikan oleh pelanggan (pasien/masyarakat).
 Tenaga kesehatan harus mengendepankan kode etik profesi dalam

menjalankan tugas dan fungsinya, termasuk dalam hal menjaga
kerahasian pasien.
Dalam pelaksanaannya, Upaya Kesehatan Masyarakat sebagaimana

direncanakan di atas dapat diakses sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas melalui Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) seperti
posyandu, posbindu, pos Usaha Kesehatan Kerja.
N
Dalam menjalankan fungsi pelayanannya, maka Puskesmas memonitor,

mengukur dan memvalidasi hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan masyarakat
apakah sesuai dengan persyaratan sistem manajemen mutu yang telah ditetapkan
yakni dengan melakukan audit yang terencana. Jika ditemukan adanya
ketidaksesuaian maka bagian terkait harus melakukan tindakan perbaikan atas
ketidaksesuaian yang terjadi. Target kinerja pelayanan kesehatan masyarakat
berpedoman pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan dan indikator
kinerja program UKM.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan layanan jasa kesehatan masyarakat yang diberikan, meliputi :
1) Persyaratan-persyaratan yang secara spesifik ditetapkan berdasarkan

profesionalisme.
2) Persyaratan yang tidak ditetapkan tetapi diperlukan untuk kesehatan

masyarakat.
3) Persyaratan-persyaratan regulasi yang berkaitan dengan layanan jasa.
4) Persyaratan-persyaratan lain yang ditetapkan oleh Puskesmas.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Kajian atas persyaratan layanan kesehatan masyarakat merupakan

pertimbangan untuk memberikan layanan kesehatan kepada masyarakat.
Berdasarkan tinjauan persyaratan tersebut, tenaga kesehatan dapat menentukan
apakah pelayanan kesehatan dapat diberikan atau tidak
c. Komunikasi dengan sasaran
Kepala Puskesmas mengatur dan mengelola kegiatan komunikasi dengan

masyarakat, terutama yang berkaitan dengan :
a. Informasi mengenai layanan kesehatan masyarakat.
b. Penanganan keluhan masyarakat.
c. Umpan balik masyarakat termasuk keluhan-keluhan masyarakat.

3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
N
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya Puskesmas menentukan

pengendalian pelayanan dan proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
1) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
2) Menetapkan Standar Operasional Prosedur yang dibutuhkan.
3) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai dengan proses
pelayanan.
4) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya Puskesmas

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
1) Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-
proses.
2) Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
3) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
4) Kebutuhan untuk catatan-catatan
5) Validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu ditelusuri kepada :

1) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri
2) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
d. Hak dan kewajiban sasaran

1) Menetapkan parameter hak dan kewajiban sasaran.
2) Hak sasaran selalu dihubungkan dengan pemeliharaan kesehatan yang
bertujuan agar Sasaran mendapat upaya kesehatan, sarana kesehatan, dan
bantuan dari tenaga kesehatan.
3) Kewajiban sasaran tertuang dalam persetujuan umum atau general consent
adalah persetujuan yang bersifat umum yang diberikan sasaran berupa
informasi dan persetujuan mengikuti kegiatan.
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
N
Menetapkan parameter dasar dimana suatu resiko harus dikekola dan menyiapkan
pedoman untuk membuat keputusan yang rinci dalam proses manajemen resiko.
Pelaksanaan kegiatan UKM menimbulkan resiko terhadap lingkungan.
1. Identifikasi kemungkinan terjadinya resiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksannaan kegiatan.
2. Melakukan analisa resiko.
3. Merencanakan upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko.
4. Melakukan upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko.
5. Evaluasi upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko.
5.Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
1. Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2. Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4. Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
5. Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
6. Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah
yang benar dan termuat dalam prosedur.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala (1 minggu )
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah kebutuhan pelanggan telah
dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit internal
N
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Penaggungjawab Mutu yang dibekali pelatihan yang
cukup sebelum melaksanakan audit yang disahkan oleh Kepala Puskesmas
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan diaudit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti
temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-
sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan yang
telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Penanggung Jawab
Mutu
1) Pemantauan dan pengukuran proses
a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya.
b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.
N
2) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

a) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
dilakukan sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan pelayanan
/program terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring pelayanan/program yang dibuat
oleh Penanggung Jawab Mutu.
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
c. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

a) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring pelayanan/program.
b) Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan
Persetujuan Hasil Pelayanan.
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani
secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
N
 Diproses ulang
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
i) Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
• Kepuasan pelanggan
• Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
• Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
• Kinerja Pemasok
• Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
f. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus
menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.
N
g. Tindakan Koreksi dan prevensif

a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak
yangdapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi
yang telah dilaksanakan efektif.
f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah.
Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat
B. Upaya Kesehatan Perorangan
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan Klinis dimaksudkan untuk memastikan bahwa Puskesmas
melakukan proses pelayanan klinis yang memenuhi persyaratan pelayanan dan
pelanggan. Untuk itu Puskesmas melakukan:
a. Menetapkan rencana mutu (quality plan) untuk memastikan bahwa
pelaksanaannya konsisten dan semua persyaratan pelanggan dan peraturan
yang berlaku adalah dipenuhi.
b. Melaksanakan dan mengendalikan proses realisasi pelayanan yaitu dengan:
6) memastikan tersedianya informasi dan dokumen yang diperlukan
7) memastikan proses tersebut dilakukan oleh personil yang sesuai
8) memastikan pemakaian peralatan yang sesuai

N
9) menyediakan sarana yang dibutuhkan untuk kegiatan pemantauan dan

pengukuran
10) melakukan kegiatan pemantauan dan pengukuran pada tahapan yang

diperlukan.
c. Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau memberikan jasa pelayanan kesehatan

meliputi:
1) Unit pelayanan Pengobatan Umum (Poli Umum, Poli Anak)

2) Unit pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3) Unit pelayanan Keluarga Berencana (KB)
4) Unit pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
5) Unit pelayanan rawat inap (Poli Rawat Inap)
d. Selama aktivitas memberikan jasa pelayanan kesehatan, dipastikan bahwa :
1) Aktivitas pelayanan kesehatan tercatat dan didokumentasikan.
2) Dokter / perawat harus mematuhi peraturan standar keselamatan dan

kesehatan yang berlaku.
3) Dokter / perawat harus membuat rekaman medis atas hasil diagnosa dan
tindakan yang diambil
4) Dokter / perawat harus merespon segala feedback (masukan) yang

disampaikan oleh pelanggan (pasien/masyarakat).
5) Dokter / perawat harus mengendepankan kode etik profesi dalam

menjalankan fungsinya, termasuk dalam hal menjaga kerahasiaan yang
terkait langsung dengan pasien.
6) Jika sebelum atau dalam tahapan melakukan tindakan medis diprediksi

akan adanya ketidak mampuan untuk melakukan tindakan lebih lanjut,
maka Puskesmas harus membuat rujukan ke fungsi lainnya yang terkait
yang lebih memiliki kemampuan dalam penyedian sumber daya dan
infrastruktur.

mengukur dan memverifikasi hasil pelaksanaan jasa pelayanan kesehatan
N
apakah sesuai dengan persyaratan sistem manajemen mutu yang telah

ditetapkan yakni dengan melakukan audit yang terencana. Jika ditemukan
adanya ketidaksesuaian maka bagian terkait harus melakukan tindakan
perbaikan atas ketidaksesuaian yang terjadi.
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Ketentuan persyaratan layanan Puskesmas
Ketentuan persyaratan layanan jasa kesehatan yang diberikan, meliputi :

profesionalisme dan etika kedokteran.
2) Persyaratan yang tidak ditetapkan tetapi diperlukan untuk kesehatan pasien.
4) Persyaratan-persyaratan lain yang ditetapkan oleh Perusahaan.
b. Tinjauan persyaratan terkait dengan layanan Puskesmas
Kajian atas persyaratan layanan jasa merupakan pertimbangan untuk

memberikan layanan kesehatan kepada pasien. Berdasarkan tinjauan
persyaratan tersebut, dokter/ petugas medis dapat menentukan apakah
pelayanan kesehatan dapat diberikan atau tidak.
c. Komunikasi dengan Pelanggan / Pasien
Kepala Puskesmas mengatur dan mengelola kegiatan komunikasi dengan

pelanggan, terutama yang berkaitan dengan :
1. Informasi mengenai layanan jasa.
2. Penanganan pasien.
3. Umpan balik Pelanggan termasuk keluhan-keluhan

Pelanggan.
C.Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
D. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
N
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau, memastikan semua alat ukur yang

digunakan layak pakai melalui kegiatan kalibrasi serta mencegah alat ukur
tersebut dari kerusakan melalui penanganan, pemeliharaan dan penempatan
yang sesuai.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau menerapkan pemantauan dan
pengukuran proses melalui pengecekan hasil proses dan pemantauan proses.
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka dilakukan evaluasi dan tindakan
perbaikan untuk memastikan kesesuaiannya.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Puskesmas menetapkan mekanisme identifikasi dan mampu telusur yang sesuai
dari masing-masing layanan jasa. Puskesmas mengidentifikasi status layanan
jasa berhubungan dengan persyaratan, pemantauan dan pengukuran.
Puskesmas mengendalikan dan mencatat identifikasi khas dari masing-masing
dokumen hasil layanan jasa di masing- masing buku rekam medik pasien.
d. Identifikasi khas masing-masing buku rekam medik pasien dapat berupa nomor
registrasi pendaftaran, nama dan tanggal lahir pasien .
e. Hak dan kewajiban sasaran
1. Hak Pasien
Adapun Hak Pasien sebagai berikut :
a) Mendapatkan pelayanan kesehatan optimal /sebaik-baiknya sesuai
dengan standar profesi kedokteran.
b) Hak atas informasi yang jelas dan benar tentang penyakit dan tindakan
medis yang akan dilakukan dokter/ suster
c) Hak memilih dokter dan rumah sakit yang akan merawat sang pasien
d) Hak atas rahasia kedokteran / data penyakit, status, diagnosis dll
e) Hak untuk memberi persetujuan / menolak atas tindakan medis yang akan
dilakukan pada pasien.
f) Hak untuk menghentikan pengobatan.
g) Hak untuk mencari pendapat kedua / pendapat dari dokter lain / Rumah
Sakit lain
h) Hak atas isi rekaman medis / data medis.
i) Hak untuk didampingi anggota keluarga dalam keadaan kritis.
N
j) Hak untuk memeriksa dan menerima penjelasan tentang biaya yang

dikenakan / dokumen pembayaran / bon /bill.
k) Hak untuk mendapatkan ganti rugi kalau terjadi kelalaian dan tindakan
yang tidak mengikuti standar operasi profesi kesehatan.
2. Kewajiban Pasien
Adapun kewajiban pasien sebagai berikut :
a) Memberi keterangan yang jujur tentang penyakit dan perjalanan penyakit
kepada petugas kesehatan.
b) Mematuhi nasihat dokter dan perawat
c) Harus ikut menjaga kesehatan dirinya.
d) Memenuhi imbalan jasa pelayanan
Sedangkan menurut Surat edaran DirJen Yan Medik No: YM.02.04.3.5.2504
Tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit,
th.1997; UU.Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran dan Pernyataan/SK PB. IDI, sebagai berikut :
1) Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai pasien,
yaitu :
a) Hak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit. Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan
jujur
b) Hak untuk mendapatkan pelayanan medis yang bermutu sesuai
dengan standar profesi kedokteran/kedokteran gigi dan tanpa
diskriminasi
c) Hak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar
profesi keperawatan
d) Hak untuk memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah
sakit
e) Hak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat
klinik dan pendapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar
f) Hak atas ”privacy” dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya kecuali apabila ditentukan berbeda menurut
peraturan yang berlaku
N
g) Hak untuk memperoleh informasi /penjelasan secara lengkap

tentang tindakan medik yg akan dilakukan thd dirinya.
h) Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang akan
dilakukan oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang dideritanya
i) Hak untuk menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya
dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab
sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas tentang
penyakitnya.
j) Hak didampingi keluarga dan atau penasehatnya dalam beribad dan
atau masalah lainya (dalam keadaan kritis atau menjelang
kematian).
k) Hak beribadat menurut agama dan kepercayaannya selama tidak
mengganggu ketertiban & ketenangan umum/pasien lainya.
l) Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan di
rumah sakit
m) Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan rumah
sakit terhadap dirinya
n) Hak transparansi biaya pengobatan/tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap dirinya (memeriksa dan mendapatkan penjelasan
pembayaran)
o) Hak akses kepada rekam medis/ hak atas kandungan ISI rekam
medis miliknya
2. Kewajiban Pasien
a) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada dokter yang merawat
b) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat
dalam pengobatanya.
c) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian
yang telah dibuatnya
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Untuk setiap penyebab ketidaksesuaian potensial yang dapat terjadi dan
belum terjadi yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu di Puskesmas
N
Bulik Kabupaten Lamandau maka ditetapkan tindakan pencegahan agar tidak

terjadinya ketidaksesuaian.
Tindakan pencegahan mencakup:
1. Penetapan ketidaksesuaian dan penyebabnya.
2. Penetapan dan penerapan tindakan yang sesuai.
3. Peninjauan tindakan pencegahan.
E. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Selama aktivitas memberikan jasa pelayanan kesehatan, dipastikan bahwa :
1) Aktivitas pelayanan kesehatan tercatat dan didokumentasikan.
2) Dokter, bidan, analis dan perawat harus mematuhi peraturan standar

keselamatan dan kesehatan yang berlaku.
3) Dokter, bidan, analis dan perawat harus membuat rekaman medis atas hasil
diagnosa dan tindakan yang diambil
4) Dokter, bidan, analis dan perawat harus merespon segala feedback

(masukan) yang disampaikan oleh pelanggan (pasien/masyarakat).
5) Dokter, bidan, analis dan perawat harus mengedepankan kode etik profesi
dalam menjalankan fungsinya, termasuk dalam hal menjaga kerahasian yang
terkait langsung dengan pasien.
6) Jika sebelum atau dalam tahapan melakukan tindakan medis diprediksi akan
adanya ketidak mampuan untuk melakukan tindakan lebih lanjut, maka
Puskesmas harus membuat rujukan ke fungsi lainnya yang terkait yang lebih
memiliki kemampuan dalam penyedian sumber daya dan infrastruktur.

ditetapkan yakni dengan melakukan audit yang terencana. Jika ditemukan adanya
ketidaksesuaian maka bagian terkait harus melakukan tindakan perbaikan atas
ketidaksesuaian yang terjadi.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

N
Ketentuan persyaratan layanan jasa kesehatan yang diberikan, meliputi :

profesionalisme dan etika kedokteran.
2) Persyaratan yang tidak ditetapkan tetapi diperlukan untuk kesehatan

pasien.
4) Persyaratan-persyaratan lain yang ditetapkan oleh Perusahaan.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Kajian atas persyaratan layanan jasa merupakan pertimbangan untuk

memberikan layanan kesehatan kepada pasien. Berdasarkan tinjauan
persyaratan tersebut, dokter/ petugas medis dapat menentukan apakah
pelayanan kesehatan dapat diberikan atau tidak.
d. Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas menetapkan mekanisme identifikasi dan mampu telusur yang
sesuai dari masing-masing layanan jasa. Puskesmas mengidentifikasi status
layanan jasa berhubungan dengan persyaratan, pemantauan dan pengukuran.
Puskesmas mengendalikan dan mencatat identifikasi khas dari masing-masing
dokumen hasil layanan jasa di masing- masing buku rekam medik pasien.
Identifikasi khas masing-masing buku rekam medik pasien dapat berupa
nomor registrasi pendaftaran, nama dan tanggal lahir pasien .
e. Penerapan manajemen risiko

Pelayanan dalam bidang kesehatan termasuk Puskesmas dikategorikan
sebagai pelayanan yang berisiko, pasien dapat mengalami kerugian fisik,
mental maupun finansial akibat kesalahan tindakan dalam proses pelayanan di
Puskemas.
Manajemen Risiko diartikan sebagai suatu rencana dan proses sistimatis
dalam rangka mengurangi atau mengeliminasi kemungkinan suatu kehilangan
(kerugian) yang dapat terjadi di sebuah pelayanan (jasa/produk).
Manajemen Risiko meliputi Tiga Komponen :
1) Risk identification and loss prevention
N
Identifikasi risiki dan mencegah suatu kerugian dengan melakukan

identifikasi risiko yang dapat menimbulkan kerugian , memperbaiki atau
membenahi situasi atau masalah yang dapat meningkatkan kerugian
2) Loss Reduction
Melakukan tindakan setelah terjadi insiden dengan tujuan untuk
meminimalkan kerugian (mitigasi)
3) Risk Financing
Menjamin bahwa organisiasi seperti puskesmas memiliki sumber finansial
yang mencukupi untuk menanggulangi ancaman kerugian yang mungkin
dapat terjadi
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1) Umum
Sebagai salah satu wujud komitmen Puskesmas Bulik Kabupaten
Lamandau, dalam melakukan peningkatan berkelanjutan ( Continual
Improvement) adalah dengan melakukan pengukuran, analisis data dan
perbaikan.
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Tingkat kepuasan pelanggan adalah salah satu bentuk nilai kinerja
sistem manajemen mutu Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau,
karena itu harus dilakukan pengukuran terhadap kepuasan pelanggan,
selain itu juga untuk mengetahui persepsi Puskesmas Bulik Kabupaten
Lamandau, di mata pelanggan.
Metode untuk mendapatkan informasi tentang tingkat
kepuasan pelanggan ditetapkan melalui kuesioner yang disebarkan
atau pun melalui wawancara dengan pasien secara langsung.
Kebijakan ini ditetapkan sebagai wujud komitmen Puskesmas Bulik
Kabupaten Lamandau, dalam usaha meningkatkan kepuasan
pasien.
b) Audit internal
Untuk mengevaluasi penerapan dan efektivitas sistem manajemen
mutu di Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau maka dilakukan Audit
Internal secara berkala, minimal sekali dalam setahun.
Dalam melaksanakan audit internal ini Puskesmas Bulik Kabupaten
Lamandau, mempertimbangkan:
N
 Status dan pentingnya proses dan bidang yang diaudit

 Kriteria, lingkup, dan metode audit
 Auditor yang independen (tidak meng-audit unit kerja yang menjadi
tanggung jawabnya).
c) Pemantauan dan pengukuran proses
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau menerapkan pemantauan
dan pengukuran proses melalui pengecekan hasil proses dan pemantauan
proses. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka dilakukan evaluasi
dan tindakan perbaikan untuk memastikan kesesuaiannya.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Tingkat kepuasan pelanggan adalah salah satu bentuk nilai kinerja sistem
manajemen mutu Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau karena itu
harus dilakukan pengukuran terhadap kepuasan pelanggan, selain itu juga
untuk mengetahui persepsi Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau di
mata pelanggan.
Metode untuk mendapatkan informasi tentang tingkat kepuasan pelanggan
ditetapkan melalui kuesioner yang disebarkan atau pun melalui wawancara
dengan pasien secara langsung.
Kebijakan ini ditetapkan sebagai wujud komitmen Puskesmas Bulik
Kabupaten Lamandau dalam usaha meningkatkan kepuasan pasien.
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau, mengidentifikasikan dan
menentukan prioritas yang sesuai bila terjadi ketidaksesuaian selama
pelaksanaan proses realisasi pelayanan serta menempatkan pelayanan akhir
pada tempat penyimpanan yang berbeda dengan pelayanan yang sesuai.
4) Analisis data
Berdasarkan data yang didapat dari hasil pemantauan dan pengukuran, maka
Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau melakukan analisis terhadap:
1. Pencapaian sasaran mutu
2. Tingkat kepuasan pelanggan
3. Tingkat kesesuaian mutu pelayanan
Hasil Audit Internal.
N
Hasil analisis dipergunakan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan

berkelanjutan terhadap efektivitas sistem manajemen mutu Puskesmas Bulik
Kabupaten Lamandau .
5) Peningkatan berkelanjutan
ditetapkan yakni dengan melakukan audit yang terencana. Jika ditemukan
adanya ketidaksesuaian maka bagian terkait harus melakukan tindakan
perbaikan atas ketidaksesuaian yang terjadi.
6) Tindakan korektif
Dalam hal terjadi ketidaksesuaian yang berkaitan dengan sistem manajemen
mutu Puskesmas Bulik Kabupaten Lamandau, maka dilakukan tindakan
perbaikan yang sesuai untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian dan
mencegah terulangnya hal tersebut.
Tindakan Perbaikan mencakup:
1. Peninjauan ketidaksesuaian.
2. Identifikasi penyebab ketidaksesuaian.
3. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang sesuai.
4. Peninjauan tindakan koreksi.
7) Tindakan preventif
Untuk setiap penyebab ketidaksesuaian potensial yang dapat terjadi dan belum
terjadi yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu di Puskesmas Bulik
Kabupaten Lamandau, maka ditetapkan tindakan pencegahan agar tidak
terjadinya ketidaksesuaian.
Tindakan pencegahan mencakup:
1. Penetapan ketidaksesuaian dan penyebabnya.
2. Penetapan dan penerapan tindakan yang sesuai.
3. Peninjauan tindakan pencegahan.
N
BAB VII
PENUTUP
Dokumen peningkatan pedoman mutu sudah tersusun, dimana dapat digunakan sebagai
acuan dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu Puskesmas Bulik Kabupaten
Lamandau, dengan adanya pedoman ini dapat meningkatkan pelayanan puskesmas kepada
masyarakat sehingga dapat meningkatkan kepuasan pelanggan dan memberikan pelayanan prima.
N

Pedoman Mutu PKM Monida

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu PKM Monida

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS PEDOMA

Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,

1. Profil Puskesmas Maninjau

Gambaran Puskesmas Manggopoh

b. Visi dan Misi Puskesmas Manggopoh

Untuk dapat mewujudkan visi tersebut, ditetapkan misi Pembangunan

Kesehatan sebagai berikut :

a. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.

b. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.

c. Memelihara dan meningkatkan pelayanaan kesehatan yang bermutu,

merata dan terjangkau.

d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga, dan

masyarakat beserta lingkungan.

c. Struktur Organisasi Puskesmas Manggopoh

Struktur Organisasi Puskesmas Manggopoh di Kabupaten Agam mempunyai susunan

organisasi yang terdiri dari : (Lampiran 1)

b. Bagian Tata Usaha

c. Kepala Unit Kesehatan Lingkungan

d. Kepala Unit Kesehatan KIA-KB

e. Kepala Unit Perbaikan Gizi Masyarakat

f. Kepala Unit P2M

g. Kepal Unit Upaya Pengobatan

h. Kepala Unit Promosi Kesehatan

i. Kepala Unit Apotek dan Gudang Obat

j. Kepala Unit Kesehatan Jiwa

k. Kepala Unit Laboratorium

l. Kepala Unit Poli Gigi

d. Motto yang ditanamkan di Puskesmas Manggopoh adalah “ Melayani dengan Ikhlas”

e. Tata Nilai Puskesmas Manggopoh

a). Menjunjung tinggi kode etik profesi

5)Upaya Kesehatan Perawatan Kesehatan Masyarakat (PERKESMAS)

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien

D. Landasan Hukum (Bisa ditambahkan)

13. Sasaran mutu

14. Perencanaan mutu

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

4. dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan

Pengendalian dokumen di Puskesmas Manggopoh adalah sebagai berikut :

f. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada

b. Seluruh karyawan Puskesmas Manggopoh berkomitmen untuk menyelenggarakan

a. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan sistem

Kepala Puskesmas Manggopoh menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen

A. Penyediaan sumber daya

Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang

a. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti : kebisingan, kelembaban,

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1) Memastikan tersedianya informasi dan dokumen yang diperlukan

2) Memastikan proses tersebut dilakukan oleh personil yang sesuai

3) Memastikan pemakaian peralatan yang sesuai

4) Menyediakan sarana yang dibutuhkan untuk kegiatan pemantauan dan

5) Melakukan kegiatan pemantauan dan pengukuran pada tahapan yang

Puskesmas Bulik Kabupeten Lamandau memberikan jasa pelayanan kesehatan

Program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi :

Sedangkan Program kesehatan masyarakat pengembangan dan inovatif diantaranya

1) Usaha Kesehatan Sekolah dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah

Selama aktivitas memberikan jasa pelayanan kesehatan masyarakat, dipastikan

 Aktivitas pelayanan kesehatan tercatat dan didokumentasikan.

 Tenaga kesehatan harus mematuhi peraturan standar keselamatan dan

 Tenaga kesehatan harus membuat rekaman medis atas hasil diagnosa

 Tenaga kesehatan harus merespon segala feedback (umpan balik) yang

 Tenaga kesehatan harus mengendepankan kode etik profesi dalam

Dalam pelaksanaannya, Upaya Kesehatan Masyarakat sebagaimana

Dalam menjalankan fungsi pelayanannya, maka Puskesmas memonitor,

Persyaratan layanan jasa kesehatan masyarakat yang diberikan, meliputi :