FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN OBAT CACING

TINGKAT PUSKESMAS

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESMAS : PUSKESMAS GURILLA
KOTA : PEMATANGSIANTAR
BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2021

jlh obat jlh obat

Obat yg yg sisa
diterima digunakan
Albendazole 400 mg

Posyandu/PAUD SDMI Sasaran Jumlah Sasaran Yang mendapat obat cacing (CAPAIAN) Cakupan
jlh Posyandu jlh SDMI yg jlh jlh total Pemberian
No Nama Desa 1-2 tahun >2-6 tahun 7-12 tahun 1-2 tahun >2-6 tahun 7-12 tahun
total yg dpt obat total dpt obat total sasaran yg obat
cacing SDMI cacing Total L P Total L P Total L P sasaran Total L P Total L P Total L P dpt obat cacing (%)
1 GURILLA 170 170 300 300 30 17 13 60 30 30 350 180 170 470 30 17 13 60 30 30 350 180 170 470 100%
2 BAH SORMA 200 200 330 330 40 25 15 70 36 34 450 250 200 530 40 25 15 70 36 34 450 250 200 530 100%

Mengetahui, Melaporkan
Kepala Puskesmas Tanda tangan penanggung jawab kegiatan

drg. Artha Dewi M Bako, M.Kes Rohmaulina Purba, AM.K

Nip. 19700411 200604 200 3 Nip. 197410111995032001
 FORMULIR PELAPORAN PEMBERIAN OBAT CACING
DI SEKOLAH

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI :
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

jlh obat jlh obat

Obat yg diterima yg digunakan sisa
Albendazole 400 mg

Usia Pemberian Obat Alasan tidak diberikan/

No Nama Siswa Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak Menolak Kejadian ikutan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 FORMULIR PELAPORAN PEMBERIAN OBAT CACING
DI POSYANDU/ PAUD

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU/ PAUD :
JUMLAH ANAK :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

jlh obat jlh obat

Obat yg diterima yg digunakan sisa
Albendazole 400 mg

Usia Pemberian Obat Alasan tidak diberi/

No Nama Anak Usia Dini Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak Menolak Kejadian ikutan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala Puskesmas