Anggaran ini untuk rujukan contoh uji dahak/non-dahak, biaya pengiriman dahak dari
fasyankes yang belum memiliki mesin TCM meliputi:
a. Biaya pengiriman contoh uji Rp 25.000,- per pengiriman
Dokumen yang harus dilengkapi:
- Tanda terima
- Surat Tugas dibuat setiap tanggal pengiriman uji (jika dikirim sendiri oleh
petugas fasyankes)
- Print out TB 04 SITB fasyankes dan rujukan
- Invoice asli atau kuitansi dari kurir resmi (real cost, wajar) jika pengiriman uji
menggunakan jasa kurir/tidak dikirim sendiri oleh petugas fasyankes
1
Dokumen yang harus dilengkapi:
- Tanda terima
- Surat Tugas dibuat setiap tanggal pengiriman uji (jika dikirim sendiri oleh petugas
fasyankes)
- Print out TB 04 SITB fasyankes dan rujukan yang menunjukkan hasil akhir
pemeriksaan TCM adalah “TB Rifampisin Resisten” (2x hasil Rif Res untuk
terduga TB SO dan 1x hasil Rif Res untuk terduga TB RO)
- Invoice asli atau kuitansi dari kurir resmi (real cost, wajar) jika pengiriman uji
menggunakan jasa kurir/tidak dikirim sendiri oleh petugas fasyankes
3. Dukungan Sistem Rujukan Kasus TB-HIV yang dikonfirmasi untuk memulai ARV
Budget Line nomor: 63
Anggaran ini berupa dukungan penggantian transport petugas saat merujuk pasien TB
HIV ke Puskesmas/Rumah Sakit rujukan ARV agar mendapatkan ARV.
a. Biaya transport Rp 150.000,-
Dokumen yang harus dilengkapi:
- Tanda terima
- Surat Tugas yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
- Fotokopi TB 01 masing-masing pasien TB SO/TB RO yang menunjukan status
HIV “Positif”
Biaya paket pengobatan pasien TB RO. Unit cost nya adalah realcost sesuai dengan tarif
resmi RS yang telah disepakati. Biaya yang dapat diklaimkan berupa: (terlampir)
Dokumen yang harus dilengkapi:
- Surat informasi tagihan dari Rumah Sakit
- Tarif Perda (Peraturan Daerah) Rumah Sakit
- Rekapitulasi pemeriksaan yang ditandatangani pihak RS
- Tanda terima/Kuitansi pembayaran RS yang dilengkapi dengan stempel dan
tanda tangan petugas RS
- Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilengkapi dengan stempel dan tanda
tangan petugas RS
- Karcis pendaftaran yang dilengkapi dengan stempel dan tanda tangan petugas RS
Biaya transportasi pasien TB Resistan Obat selama pengobatan. Biaya yang diberikan
berupa:
a. Transport Pasien Rp 600.000,-/bulan per pasien TB RO
2
Catatan:
Pasien yang dibayar oleh GF-TB yang sudah update input di SITB
Dinkes Kabupaten/Kota dan Fasyankes mengkoordinir data pasien yang masih
menjalani pengobatan setiap bulannya dan diserahkan ke DAFA Kabupaten/Kota
masing-masing
Transport pasien akan dibayarkan melalui Wesel POS Indonesia
Uji coba piloting Pemberian Reward yaitu sebesar Rp 200.000,- ditujukan bagi :
a. Tim TB RO di Fasyankes Rujukan
b. Tim TB RO Puskesmas Satelit (Jika pasien melanjutkan pengobatan di Satelit).
Catatan:
- Tercatat pada SITB memulai pengobatan TB RO tahun 2021 (1 Januari – 31
Desember 2021)
- Panduan pengobatan jangka pendek maupun jangka panjang
- Reward diberikan hanya untuk pasien yang memulai pengobatan tahun 2021
dan kemudian sembuh/lengkap.
Dokumen yang harus dilengkapi:
- Surat tagihan kepada Kadinkes Kab/Kota / Provinsi yang berisi informasi nomor
rekening bersama Tim TB RO RS/Fasyankes Satelit yang ditandatangani Direktur
RS atau Ka Puskesmas satelit
- Rekap tagihan
- Tanda terima
- Data TB 03 RO dari SITB sesuai periode yang akan ditagihkan (pasien yang
sudah sembuh dan lengkap)
- Screenshoot data kasus di SITB, jika pasien diobati di fasyankes satelit (khusus
klaim dari Fasyankes Satelit)
Anggaran untuk memfasilitasi rapat koordinasi rutin Dinas Kesehatan Kabupaten, lintas
instansi pemerintah (BPJS, Bappeda), dan organisasi mitra (KOPI TB, DPPM), dan lain-
lain) untuk mengembangkan rencana aksi dan perkembangan implementasinya. Kegiatan
berdurasi 2 hari dengan peserta:
a. Dinkes Kabupaten/Kota
b. Instansi Pemerintah (BPJS, Bappeda)
c. Mitra (DPPM, KOPI TB, lainnya)
Syarat pengajuan dana (Uang Muka):
3
- Memo permohonan uang muka sesuai dengan budget yang diberikan masing-
masing Kabupaten/Kota
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Pengajuan dana uang muka mininal 1 minggu sebelum kegiatan dilaksanakan
Dilengkapi dengan dokumen pertanggung jawaban:
- Master rekap (budget realisasi)
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Daftar hadir peserta, narasumber, panitia
- Kuitansi pembayaran untuk peserta, narasumber, panitia
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Surat tugas dan SPPD
- Surat keterangan Expert Fee (narasumber)
- Tanda terima/Kuitansi, nota asli snack & lunch
- Laporan, dokumentasi dan materi kegiatan
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
Anggaran ini untuk mengawasi dan memvalidasi data antara program dan mendapatkan
gambaran pelaksanaan program TB dari berbagai aspek. Kegiatan berdurasi setahun
sekali dengan peserta Dinkes Kabupaten/Kota.
Biaya yang diklaimkan:
- Transport lokal Rp 150.000,-
Dilengkapi dengan dokumen pertanggung jawaban:
- Kerangka acuan (TOR)
- Surat tugas dan SPPD
- Tanda terima/Kuitansi pembayaran
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Laporan dan dokumentasi kegiatan supervisi
Anggaran ini ditujukan untuk memberikan dukungan teknis atau forum layanan untuk
mendapatkan penyegaran penatalaksanaan TB-HIV. Kegiatan setahun sekali berdurasi 1
hari di 12 Kabupaten/Kota dengan peserta:
a. Dinkes Kab/kota
b. Staf TB dan HIV dari fasilitas kesehatan
Syarat pengajuan dana (Uang Muka):
- Memo permohonan uang muka sesuai dengan budget yang diberikan masing-
masing Kabupaten/Kota
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
4
- Pengajuan dana uang muka mininal 1 minggu sebelum kegiatan dilaksanakan
Dilengkapi dengan dokumen pertanggung jawaban:
- Master rekap (budget realisasi)
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Daftar hadir peserta, narasumber, panitia
- Kuitansi pembayaran untuk peserta, narasumber, panitia
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Surat tugas dan SPPD
- Surat keterangan Expert Fee (narasumber)
- Tanda terima/Kuitansi, nota asli snack & lunch
- Laporan, dokumentasi dan materi kegiatan
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
10. Pertemuan Koordinasi dengan Program HIV dan Intensifikasi Validasi Data di
tingkat Kabupaten/Kota
Budget Line nomor: 64
Anggaran ini ditujukan untuk mengevaluasi dan memvalidasi data program TB dan HIV
serta mengidentifikasi peluang-peluang yang ada. Kegiatan setahun sekali berdurasi 1
hari di 15 Kabupaten/Kota.
Syarat pengajuan dana (Uang Muka):
- Memo permohonan uang muka sesuai dengan budget yang diberikan masing-
masing Kabupaten/Kota
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Pengajuan dana uang muka mininal 1 minggu sebelum kegiatan dilaksanakan
Dilengkapi dengan dokumen pertanggung jawaban:
- Master rekap (budget realisasi)
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Daftar hadir peserta, narasumber, panitia
- Kuitansi pembayaran untuk peserta, narasumber, panitia
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Surat tugas dan SPPD
- Surat keterangan Expert Fee (narasumber)
- Tanda terima/Kuitansi, nota asli snack & lunch
- Laporan, dokumentasi dan materi kegiatan
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
5
perlindungan sosial pasien TB-HIV. Kegiatan ini berdurasi 2 hari di 4 Kabupaten/Kota
Prioritas dengan peserta:
a. Pengelola TB Kabupaten/kota
b. Pengelola HIV Kabupaten/kota
c. Pemerintah Daerah
d. Dinas Ketenagakerjaan
e. BPJS ketenagakerjaan
Syarat pengajuan dana (Uang Muka):
- Memo permohonan uang muka sesuai dengan budget yang diberikan masing-
masing Kabupaten/Kota
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Pengajuan dana uang muka mininal 1 minggu sebelum kegiatan dilaksanakan
Dilengkapi dengan dokumen pertanggung jawaban:
- Master rekap (budget realisasi)
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Daftar hadir peserta, narasumber, panitia
- Kuitansi pembayaran untuk peserta, narasumber, panitia
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Surat tugas dan SPPD
- Surat keterangan Expert Fee (narasumber)
- Tanda terima/Kuitansi, nota asli snack & lunch
- Laporan, dokumentasi dan materi kegiatan
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
12. Rapat Koordinasi TB-HIV Kabupaten untuk Kader Masyarakat dengan Petugas
Fasilitas Kesehatan
Budget Line nomor: 68
6
- Daftar hadir peserta, narasumber, panitia
- Kuitansi pembayaran untuk peserta, narasumber, panitia
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Surat tugas dan SPPD
- Surat keterangan Expert Fee (narasumber)
- Tanda terima/Kuitansi, nota asli snack & lunch
- Laporan, dokumentasi dan materi kegiatan
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
13. Peningkatan Kapasitas bagi Rumah Sakit di 119 Kabupaten/Kota untuk segera
memulai Layanan TB RO
Budget Line nomor: 72
Kegiatan pembekalan bagi petugas Rumah Sakit yang belum memulai layanan TB RO
dan diharapkan setelah memulai kegiatan ini dapat segera memulai layanan. Kegiatan ini
dilaksanakan di 5 Kabupaten/Kota Prioritas dilaksanakan selama 3 hari termasuk
kedatangan dan kepulangan dengan peserta:
a. Tim Ahli Klinis TB (Dokter Spesialis/Dokter Umum)
b. Perawat Poli RS
c. Petugas Laboratorium RS
d. Petugas Farmasi RS
e. Petugas Pencatatan dan Pelaporan
Syarat pengajuan dana (Uang Muka):
- Memo permohonan uang muka sesuai dengan budget yang diberikan masing-
masing Kabupaten/Kota
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Pengajuan dana uang muka mininal 1 minggu sebelum kegiatan dilaksanakan
Dilengkapi dengan dokumen pertanggung jawaban:
- Master rekap (budget realisasi)
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Daftar hadir peserta, narasumber, panitia
- Kuitansi pembayaran untuk peserta, narasumber, panitia
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Surat tugas dan SPPD
- Surat keterangan Expert Fee (narasumber)
- Tanda terima/Kuitansi, nota asli snack & lunch
- Laporan, dokumentasi dan materi kegiatan
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
7
Kegiatan merujuk kembali pasien TB RO untuk melanjutkan pengobatan dari Fasyankes
Rujukan ke Fasyankes Satelit terdekat dengan domisili pasien.
a. Bagi Fasyankes Satelit yang telah menatalaksana pasien TB RO sebelumnya
Biaya yang dapat diklaimkan berupa biaya pengiriman dokumen-dokumen
pendukung dan OAT lini kedua pasien TB RO.
b. Bagi Fasyankes Satelit yang belum pernah menatalaksana Pasien TB RO
Fasyankes satelit yang baru perlu diberikan OJT singkat terkait tatalaksana pasien
TB RO oleh petugas dari Fasyankes TB RO
Petugas kesehatan di Fasyankes Satelit perlu mendapatkan informasi selengkapnya
mengenai pengobatan pasien, untuk itu diharapkan TAK TB RO, Perawat TB RO,
Kepala Fasyankes, Petugas TB, Petugas Farmasi dan Petugas Laboratorium dalam
kegiatan desentralisasi ini.
15. Pelatihan Konseling untuk Petugas Kesehatan di Fasyankes yang akan memulai
Layanan TB RO (Konfirm Wasor)
Budget Line nomor:78
8
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
9
Anggaran ini ditujukan untuk :
- Menyebarluaskan juknis PPI TB
- Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran petugas kesehatan serta manajemen Tim PPI RS
dalam melaksanakan PPI TB
- Meningkatkan TB PPI di layanannya masing-masing
a. Peserta:
- Subdit
- Dinkes Provinsi/ Kabupaten
- Panitia Lokal
- TB RO CSO RS TB RO atau calon RS TB RO
- Tim PPI
- Tim Poli TB/TB RO
b. Kuantitas :
Kegiatan 1 hari, dilaksanakan di 119 TB kabupaten prioritas MDR
c. Dokumen pertanggung jawaban yang di butuhkan untuk kegiatan ini terdiri dari :
- Kerangka acuan (TOR)
- Surat Tugas
- Surat Keterangan Expert Fee
- Kuitansi pembayaran untuk peserta kegiatan
- Kuitansi snack dan makan siang
- Kuitansi sewa ruang
- Daftar Pengeluaran Riil
- Laporan dan dokumentasi kegiatan
- Absensi kegiatan
10
2. Mereview sistem pencatatan dan pelaporan TB yang dilakukan oleh fasyankes
tersebut
3. Melakukan validasi data
4. Melakukan refreshment penggunaan sistem informasi TB berbasis mobile application
5. Identifikasi peran dan kontribusi fasyankes tersebut dalam jejaring layanan TB
(DPPM)
6. Identifikasi perkembangan dan tantangan yang dihadapi dalam penggunaan mobile
application ini
a. Peserta :
- Dinkes Kabupaten/ Kota
- Tim DPPM TB/ KOPI TB Kab/ Kota
b. Biaya yang dapat diklaimkan berupa:
- Perdiem Rp 160.000,-
- Transport Lokal Rp 150.000,-
Dilengkapi dengan dokumen pertanggung jawaban:
- Kerangka acuan (TOR)
- Surat tugas dan SPPD
- Tanda terima/Kuitansi pembayaran
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Laporan dan dokumentasi kegiatan supervisi
11
- Tanda terima/Kuitansi, nota asli snack & lunch
- Laporan, dokumentasi dan materi kegiatan
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
12
- Dinas Kesehatan Kab/Kota
- Bapelkes
- Pengelola TB Puskesmas Durasi 2 hari di 15 Kab/Kota
Syarat pengajuan dana (Uang Muka):
- Memo permohonan uang muka sesuai dengan budget yang diberikan masing-
masing Kabupaten/Kota
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Pengajuan dana uang muka mininal 1 minggu sebelum kegiatan dilaksanakan
Dilengkapi dengan dokumen pertanggung jawaban:
- Master rekap (budget realisasi)
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Daftar hadir peserta, narasumber, panitia
- Kuitansi pembayaran untuk peserta, narasumber, panitia
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Surat tugas dan SPPD
- Surat keterangan Expert Fee (narasumber)
- Tanda terima/Kuitansi, nota asli snack & lunch
- Laporan, dokumentasi dan materi kegiatan
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
13
- Surat keterangan Expert Fee (narasumber)
- Tanda terima/Kuitansi, nota asli snack & lunch
- Laporan, dokumentasi dan materi kegiatan
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
Ditujukan untuk:
a. Mendapatkan perjanjian layanan TBC untuk menjadi bagian dari program terkait
b. Menambah pengetahuan dan pemahaman dalam melaksanakan penemuan kasus
sebagai bagian dari paket layanan TB dalam program terkait metode skrining xray
dan pemeriksaan dahak dengan TCM
c. Mendapatkan dukungan atau kerjasama dalam layanan TB di sektor terkait.
Pelaksanaan di 15 Kab/Kota.
d. Peserta
- Dinas Kesehatan Kabupaten (Pengelola TB, Staf HIV, Staf KIA, Staf PTM (DM))
- Pengelola Program TB di Lapas/Rutan
- Faskes
- Laboratorium
- Organisasi Mitra
Syarat pengajuan dana (Uang Muka):
- Memo permohonan uang muka sesuai dengan budget yang diberikan masing-
masing Kabupaten/Kota
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Pengajuan dana uang muka mininal 1 minggu sebelum kegiatan dilaksanakan
Dilengkapi dengan dokumen pertanggung jawaban:
- Master rekap (budget realisasi)
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Daftar hadir peserta, narasumber, panitia
- Kuitansi pembayaran untuk peserta, narasumber, panitia
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Surat tugas dan SPPD
- Surat keterangan Expert Fee (narasumber)
- Tanda terima/Kuitansi, nota asli snack & lunch
- Laporan, dokumentasi dan materi kegiatan
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
14
dilakukan dari Fasyankes Rujukan TB RO/Fasyankes TB RO ke fasyankes satelit,
termasuk ke fasyankes yang berada di wilayah kabupaten lain. Pengiriman dapat
dilakukan setiap 3 bulan atau sesuai kebutuhan jika diperlukan diluar jadwal pengiriman
OAT dan non OAT.
a. Biaya yang dapat diklaimkan berupa:
- Biaya distribusi (realcost, wajar)
b. Dokumen yang harus dilengkapi:
- Surat informasi tagihan
- Invoice asli dari jasa kurir resmi
- Tanda terima barang (obat, catridge, dll)
15
- Master rekap (budget realisasi)
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Daftar hadir peserta, narasumber, panitia
- Kuitansi pembayaran untuk peserta, narasumber, panitia
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Surat tugas dan SPPD
- Surat keterangan Expert Fee (narasumber)
- Tanda terima/Kuitansi, nota asli snack & lunch
- Laporan, dokumentasi dan materi kegiatan
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
Pertemuan sosialisasi penggunaan mobile apps SITB akan dilakukan 2 tahap yakni di
tingkat pusat (pertemuan virtual) dan ditingkat kab/kota (pertemuan langsung).
Pertemuan sosialisasi langsung di tingkat kabupaten/kota dengan peserta:
- Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
- Puskesmas
- Rumah Sakit
Syarat pengajuan dana (Uang Muka):
- Memo permohonan uang muka sesuai dengan budget yang diberikan masing-
masing Kabupaten/Kota
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Pengajuan dana uang muka mininal 1 minggu sebelum kegiatan dilaksanakan
Dilengkapi dengan dokumen pertanggung jawaban:
- Master rekap (budget realisasi)
- Kerangka acuan (TOR), undangan dan jadwal kegiatan
- Daftar hadir peserta, narasumber, panitia
- Kuitansi pembayaran untuk peserta, narasumber, panitia
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Surat tugas dan SPPD
- Surat keterangan Expert Fee (narasumber)
- Tanda terima/Kuitansi, nota asli snack & lunch
- Laporan, dokumentasi dan materi kegiatan
- Pengumpulan dokumen pertanggungjawaban maksimal 7 (tujuh) hari setelah
kegiatan
16
Mengawasi dan mendiskusikan kemajuan dan tantangan dalam penyelenggaraan PPM
dan layanan TB. Tim akan mengunjungi setidaknya 3 penyedia swasta setiap angkatan.
Pelaksanaan di 7 kabupaten/kota selama 2 hari. Ruang lingkup kegiatan:
a. Melakukan kunjungan ke minimal 3 fasyankes swasta setiap angkatan/batch
b. Mereview sistem pencatatan dan pelaporan TB yang dilakukan oleh fasyankes
tersebut
c. Melakukan refreshment/OJT penggunaan sistem informasi TB
d. Melakukan refreshment jejaring internal layanan TB
e. Identifikasi peran dan kontribusi fasyankes tersebut dalam jejaring layanan TB
(DPPM)
f. Identifikasi perkembangan dan tantangan yang dihadapi dalam jejaring PPM
Peserta:
- Dinkes Kabupaten/Kota
- Tim DPPM/KOPI TB/Organisasi Profesi
c. Biaya yang dapat diklaimkan berupa:
- Perdiem Rp 110.000,-
- Transport Lokal Rp 150.000,-
Dilengkapi dengan dokumen pertanggung jawaban:
- Kerangka acuan (TOR)
- Surat tugas dan SPPD
- Tanda terima/Kuitansi pembayaran
- Daftar pengeluaran riil (transport lokal)
- Laporan dan dokumentasi kegiatan supervise
17
18