YAYASAN AL-QODIRI IX

RAUDHATUL ATHFAL ( RA ) AL-QODIRI IX CANDIKUSUMA

NSM : 101251010026
Head Office : JL. Kampung Madura, Jembrana – Bali

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERWIN PUJI WAHYUNI,S.Pd.I
NIP :
Jabatan : Kepala RA
Pangkat/Gol :
Unit Kerja : RA Al Qodiri IX
Alamat : Banjar Candikusuma Ds. Candikusuma
NUPTK/Peg Id/NPK : 3543746648220002
SIAP ID : 50105794

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas proses
verifikasi dan validasi pada SIMPATIKA untuk proses Absensi Bulan Januari s/d Juni 2022 Guru
berjumlah 2 Orang dengan nama-nama terlampir.

Apabila dikemudian hari terdapat tidak keabsahan proses Absensi pada SIMPATIKA Guru di
lingkungan binaan saya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dan pemblokiran Akun SIMPATIKA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Candikusuma, 12 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000, -

ERWIN PUJI WAHYUNI,S.Pd.I

 YAYASAN AL-QODIRI IX
RAUDHATUL ATHFAL ( RA ) AL-QODIRI IX CANDIKUSUMA
NSM : 101251010026
Head Office : JL. Kampung Madura, Jembrana – Bali

Lampiran Surat Pernyataan

Unit Kerja : RA AL QODIRI IX

PNS/NON
NO NAMA NUPTK/PEG ID/NPK KETERANGAN/ALASAN
PNS
1 Erwin Puji Wahyuni, 3543746648220002 NON PNS Dikarenakan kelalaian
S.Pd.I tenaga operator non
satmikal yang tidak
melakukan absensi dan
status keaktifan kolektif
s25a Periode Bulan
Januari s/d Juni
2 Lilik Widyaningsih 2537758660220003 NON PNS Dikarenakan kelalaian
tenaga operator non
satmikal yang tidak
melakukan absensi dan
status keaktifan kolektif
s25a Periode Bulan
Januari s/d Juni

Candikusuma, 12 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

ERWIN PUJI WAHYUNI,S.Pd.I

NIP.
 YAYASAN AL-QODIRI IX
RAUDHATUL ATHFAL ( RA ) AL-QODIRI IX CANDIKUSUMA
NSM : 101251010026
Head Office : JL. Kampung Madura, Jembrana – Bali

Nomor : 015/RA.AQ/VII/2022 Juli, 2022

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Dispensasi Absensi SIMPATIKA

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. BALI

Cq. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
Kepala Seksi PTK Bidang Pendidikan Madrasah

Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. BALI perihal
Pemuktahiran SIMPATIKA, maka dengan ini kami memohon untuk diberikan dispensasi perihal
Absensi yang dikarenakan kelalaian kami dalam proses Verval fitur Absensi SIMPATIKA untuk
selanjutnya kami akan mengikuti ketentuan yang berlaku. Sebagaimana bukti pendukung dengan
ini kami menyampaikan surat pernyataan beserta nama-nama terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala RA Al Qodiri IX

ERWIN PUJI WAHYUNI,S.Pd.I

Tembusan.
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov.Bali ;
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota/Kab. Jembrana