Anda di halaman 1dari 2

Tolok Ukur : GF-ATM

Th. Anggaran : ………….


SURAT BUKTI PEMBAYARAN
Nomor :
M.A :

Telah terima dari : GF ATM Komponen TB Provinsi Jawa Tengah

Uang sebesar : Rp. ………………………


( …………………………………………… Rupiah)

Guna membayar : Biaya pengiriman sampel TCM Puskesmas / Rumah Sakit …………… di Klinik TB DOTS
……………. periode bulan …………………………

Mengetahui Semarang,
a.n Kepala Puskesmas …….. Yang menerima :
atau an Direktur RS …………………

Nama :
............................................. Alamat/Jab. :
NIP ...............................
Setuju Dibayar Lunas Dibayar Barang/pekerjaan tsb telah dilaksanakan
dengan lengkap dan baik.
PPO GF ATM Komponen TB FA GF ATM Komponen TB
Jawa Tengah Jawa Tengah

Nur Idzni Ratnawati, SE


……………………………………..
Tolok Ukur : GF-ATM
Th. Anggaran : ………….
SURAT BUKTI PEMBAYARAN
Nomor :
M.A :

Telah terima dari : GF ATM Komponen TB Provinsi Jawa Tengah

Uang sebesar : Rp. ………………………


( …………………………………………… Rupiah)

Guna membayar : Biaya pengemasan sampel TCM Puskesmas / Rumah Sakit …………… di Kliniki TB DOTS
……………. periode bulan …………………………

Mengetahui Semarang,
a.n Kepala Puskesmas …….. Yang menerima :
atau an Direktur RS …………………

.............................................
NIP ............................... Nama :
Alamat/Jab. :

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Barang/pekerjaan tsb telah dilaksanakan


dengan lengkap dan baik.
PPO GF ATM Komponen TB FA GF ATM Komponen TB
Jawa Tengah Jawa Tengah

Nur Idzni Ratnawati, SE


……………………………………..

Anda mungkin juga menyukai