YAYASAN MA’HADUL ISLAM AL BASHRIYYAH

SMK SULTAN AGUNG

Program Keahlian : Otomatisasi Tata Kelola Perkantoran
SK.NO.421/395-Disdik. NSS : 402020220233 NPSN : 69754542
Jl. Raya Dago Km. 08 Desa Dago Kecamatan Parungpanjang Kab. Bogor Jawa Barat 16360
Form 1

LEMBAR PERNYATAAN SISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sunandar
Kelas : X OTKP A
Pelanggaran : Merokok di dalam kelas

Dengan ini saya menerima telah melanggar tata tertib yang berlaku di SMK Sultan Agung
dan bersungguh – sungguh akan senantiasa mematuhi tata tertib dengan sebaik – baiknya.
Apabila dikemudian hari saya kembali melanggar, maka saya bersedia menerima sangsi yang
akan dikenakan pihak sekolah kepada saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Parung panjang, ____________________

Yang Membuat Pernyataan

__________________________
 YAYASAN MA’HADUL ISLAM AL BASHRIYYAH
SMK SULTAN AGUNG
Program Keahlian : Otomatisasi Tata Kelola Perkantoran
SK.NO.421/395-Disdik. NSS : 402020220233 NPSN : 69754542
Jl. Raya Dago Km. 08 Desa Dago Kecamatan Parungpanjang Kab. Bogor Jawa Barat 16360
Form 1

LEMBAR PERNYATAAN SISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : M. Farhan Al Ghajali

Kelas : X OTKP A
Pelanggaran : Merokok di dalam kelas

Dengan ini saya menerima telah melanggar tata tertib yang berlaku di SMK Sultan Agung
dan bersungguh – sungguh akan senantiasa mematuhi tata tertib dengan sebaik – baiknya.
Apabila dikemudian hari saya kembali melanggar, maka saya bersedia menerima sangsi yang
akan dikenakan pihak sekolah kepada saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Parung panjang, ____________________

Yang Membuat Pernyataan

__________________________
 YAYASAN MA’HADUL ISLAM AL BASHRIYYAH
SMK SULTAN AGUNG
Program Keahlian : Otomatisasi Tata Kelola Perkantoran
SK.NO.421/395-Disdik. NSS : 402020220233 NPSN : 69754542
Jl. Raya Dago Km. 08 Desa Dago Kecamatan Parungpanjang Kab. Bogor Jawa Barat 16360
Form 2

SURAT PERJANJIAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama siswa : Nurul Rohmat

Kelas : XI OTKP A
Alamat Lengkap : Kp. Dago Hilir
No.TlpRumah/ HP :

Dengan ini berjanji :

1. Tidak akan merokok di lingkungan sekolah
2. Selalu mengikuti pembelajaran dan mengerjakan tugas
3. Mematuhi peraturan sekolah

Apabila saya melanggar perjanjian yang telah ditandatangani, saya bersedia menerima
sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan peraturan yang berlaku di sekolah.

Demikianlah surat perjanjian ini saya buat tanpa paksaan darimanapun dan tidak menuntut
dikemudian hari.

Parung panjang, …..........................

Orang tua, Siswa,

________________________ _______________________
 YAYASAN MA’HADUL ISLAM AL BASHRIYYAH
SMK SULTAN AGUNG
Program Keahlian : Otomatisasi Tata Kelola Perkantoran
SK.NO.421/395-Disdik. NSS : 402020220233 NPSN : 69754542
Jl. Raya Dago Km. 08 Desa Dago Kecamatan Parungpanjang Kab. Bogor Jawa Barat 16360
Form 2

SURAT PERJANJIAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama siswa : M. Rafliansyah

Kelas : XI OTKP B
Alamat Lengkap : Kp. Dago Lingga
No.TlpRumah/ HP :

Dengan ini berjanji :

1. Tidak akan merokok di lingkungan sekolah
2. Selalu mengikuti pembelajaran dan mengerjakan tugas
3. Mematuhi peraturan sekolah

Apabila saya melanggar perjanjian yang telah ditandatangani, saya bersedia menerima
sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan peraturan yang berlaku di sekolah.

Demikianlah surat perjanjian ini saya buat tanpa paksaan darimanapun dan tidak menuntut
dikemudian hari.

Parung panjang, …..........................

Orang tua, Siswa,

________________________ _______________________