CHECKUST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

BULAN: AGUSTUS 2019

DISUPERVISI OlEH :

PENGGUNAAN
KELENGKAPAN KffiPATAN
METOOE
OATAOASAR WAITU
RENCANA nNOAK LANJUT
NO NAMA INOIKATOR SAMPUNG MASALAH

YA TIDAl( YA TIDAl( YA TIDAl(

INDIKATORMUru AREA IClINII(

1 Kelengkapan form assesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam
Md(:\ia-I kat4 /<oIAfi r<')lc><;i kr~t:tdc<p PIC.
t4ltrnu.rtof ttd,d" ~rali\~n9
V v' f""~I.(~r t.llo.'" <{CI,+o.. Mel1'l);"~"'~ko....
PlTCVCU V
K~ball I<:~.w" Pie Pe>t9ul'Il'V.( ~
rn~"\,,,i h:ktifia", patio s~c<l I\'I.I.lo.kul0.
ev.ki d.tj.,.
•

V V'
PlT leu dan OK V

Per.watan PJT lentai 4 V V V

Perawatan PJT Lantai 5

V v' V

2 Kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajlan ulang nyeri sebagai respon pengobatan nyeri
Oo.~o-tidat<.!bett.lllll ciii"'I'!.tI- Me...gilMJ "tkan ~b ..ti ~<lda PIc
PlTCVCU
V V' V !'eI\'3 u~P"'I &'*0 '-V se9 'of'" ...-d",",... k"""
('0191 "'pu.t-o."
 PENGGUNAAN
KEL£NGKAPAN KETEl'ATAN
METOOE
OATAOASAR WAImJ
NO NAMA INOIKATOR SAMPUNG MASAIAH RENCANA nNOAK lANJUT

IPJTGaWat Darurat V V
V

PJTICUdan OK V V J

P~rawatan PJTLantai 4
v
J v

Perawatan PJTtantai 5 J V
V

3 Kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian ulang nyeri

PJTCVCU V V vi

pJT Gawat Darurat vi V J

 P£NGGUNAAN
KELENGKAPAN K£TEPATAN
METODE
DATADASAR WAKTU
NO NAMA INDIKATOR SAMPUNG MASALAH RENCANA TINDAl< LANJUT

PJTleu dan OK V 'II V

Perawatan PJTLantai4 oJ V v

v t./ V
Perawatan PJTLantai5

4 Persentase kepatuhan petugas dalam_pemberlan terapi f1brinolitik< 30 menit pad .. pasien stemi onset < 12 jam

PJTGawat Darurat V V V

5 Kepatuhan petugas dalam melakukan prosedur balance calrsn

P~rawatan PJTIantal 5 II" v v

6 Kepatuhan penulisan kriteria paslen masuk CVCUdllembar CPPTsesuai SPO

PJT CVCU
.> V
1../

7 Kepatuhan penulisan kriteria pasien keluar CVCUdllembar CPPTsesuai SPO

 _

PENGGUNAAN
KEL£NGKAPAN KETEPATAN
,METODE
DATADASAR WAt<TU REN~NA TINDAK LANJUT
NO NAMA INDIKATOR SAMPUNG MASALAH

PJTCVCU V v' V

8 Medication error tahap prescribing

Farrnasi PJT

9 Phlebitis

10 Infeks~Saluran Kemih

INDIKA TOR'MUTU K£PATUHIl,N SASARAN KESELAMATAN PAS/EN

1 Kepatuhan pelaksanaan prosedur idlmtifikasi'pada pernberlan transfusi darah atau produ" darah

PJT leu dan OK v' \./ V

 PENGGUNAAN
KEL£NGICAPAN KETEPATAN
METODE
DATADASAR WAKTU
ND NAMA INOIICATOR SAMPUNG MASALAH RENCANA TlNOAK lANJUT

Perawatan PIT tantar e V c> v

V
Perawatan PJT lantai 5 V V

2 Kepatuhan pelaksanaan prosedur Identlflkasl pada saat pemberian obat

Petta -tido.\' 1~!.lVl'l ciilll1P'* Mw"lI"'0",t\.Ltt .. ~Pctli i(ep..d .. flc

v V vi p~ IAI.O'fILI ~ I-co ~lI\lult u~era

PJTCVCU
I>Itto.l<lAkDl>! ~~""'f"*-

PJTICU dan OK ../ V V

?erawatan PJTlantai 4 ,/ V II

Perawatan PJTLantai 5 J V
V
 PENGGUNAAN
KEUNGAAPAN K£T£PATAN
METODE
OATAOASAR WAKTU
NO NAMAINOIKATOR SAMPUNG MASALAH RENCANA
TINDAl(tANJIJT

3 Persentase kepatuhan petugas dalam melaksanakan prosedur TBaK S"BARdalam pelaporan hasH kntis

PJTCVCU V J v'

PJTG~wat Darurat ~6. \.fA ~

PJT leu dan OK ~t> VA \...fA

Perawatan PJTLantai 4 .,/ \./ J

Perawatan PJTLanrai 5 ~A l'IA ~A

4 Pelaporan hasHlaboratorium kritis tepat _ktu

taborarcrlum PJT
 PENGGUNAAN
KEl.fNGKAPAN KErfi>ATAN
MErOM
OATAOASAR WAICTU
NO NAMA INOIKATOR SAMPUNG MASAlAH RfNCANA TINOAK LANJVT

5 Kepatullan petugas dalarn meJengkapi lembar transfer paslen antar ruang perawatan

PJTCVCU V V \/

PJT Gawat Darurat ./

V V

PJTleu dan OK
t/ \/
V

!
Perawatan PJTLantai4 V \/ v

I
V
Perawatan PJT lantai 5 V v'

6
I
Kepatuban pemberian label high alert pada obat kategori high alert

PJTCVCU ../ v' V

 PENGGUNAAN
KELENGKAPAN KfTEPATAN
MfTODE
DATA DASAR WAlCTU
NO NAMA INDIKATOR SAMPUNG MASAlAH RENCANA TIN OAK LANJUT

PJTCathlab VA VA }.IA

PJTleu dan OK V vi v

./ v
Perawatan PJT lantai 4 v'

Perawatan PJTlantai 5 v' J J

I
Perawatan PH lantai 6

7 Kelengkapan pengisian form check list keselamatan pas len operasi

.j V
PlT OK V
 PtNGGUNAAN
KELENGKAPAN KET£PATAN
METODE
OATADASAR WAIClU
NO NAMA INOIKATOR SAMPUNG MASALAH RENCANA TINDAKLANJUT

8 Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan keberslhan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (Hand Hygiene)

9 Kepatuhan petugas dalam melakukan edukasl reslkoJatuh

PJTCVCU V V" V

PJTleu dan OK V 1/ J

../
Perawatan PJT Lantai4 v· c>

Perawatan PJTlantai 5 11 J
v
 PENGGUN~AN
KELfNGKAPAN KETEPATAN
METOD.
OATAOASAR WAKTU
NO NAMA INDIKATOR SAMPUNG MASAlAH RENCANA TINDAK lANJUT

10 Kepatuhan pelaksanaan assesmen oslko jatuh danpenandaan risiko jatuh pasien rawat jalan

PJTRawat Jalan J oJ J

INDIKA TORMUTU AREA MANAJEMEN

Ketepstan vlslte dokter spesialis

Angke kekosongan obat

2
Formas;PJT

Ketepatan penyedlaan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

3
PJTRswst Jalan

Kelengkapan rekam medls 24 jam setelah pelayanan

"
 PENGGUNAAN
KEUNGICAPAN KETEPATAN
METOM
DATADASAR WAJCTU
NO NAMA INDIICATOR SAMPUNG MASALAH RENCANA TlNDAl( lANJUT

Pasien stagnan di unitgawat dsrurst

5
PJTGawat Darurat ~ J
oJ

WlIktutunggu pelayanan laboratorium cyto

6
tabcretcrlum PJT

Waktu tunggu pelayanan radiologi

7
RacfrologiPJT

Waktu tunggu rawat jalan

8 v'
PJTRawat Jalan v V'

Ketua Komite MubJ dan KeseJamatan PaSien