Petunjuk Pengisian Laptah RS 2012 PDF

i
DAFTAR TIM PENYUSUN FORMAT LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DAN

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR
Mirza Esvanti S.KM. M.Kes. (Staf Seksi Kesjuksus Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur)
Sri Erna Utami, S.KM, M.Kes (narasumber Rumah Sakit Saiful Anwar)
Dra. Yuspina Lanajaya, M.M (Ka.sub.bag. Evaluasi dan Pelaporan Rumah Sakit
dr.Soetomo)
Reny Kushartanti, SST, M.M (Kasie Evaluasi dan Pelaporan Rumah Saikit Saiful Anwar)
Erruliya, S.KM (Staf Sub Bag Evaluasi dan Pelaporan RSUD Dr. Soedono Madiun)
Hany Mashika (Staf PPE RSU Haji Surabaya)
Yuta Swastanita, S.KM (Staf Evaluasi dan Pelaporan RSU Jiwa Menur Surabaya)
Nola Ferydha, Amd.RM (Ka.Unit Rekam Medis RS Paru Dungus Madiun)
Noer Kayatin, S.KM (KSB Program dan Peningkatan Mutu RSUD Sosodoro Djatikusumo
Bojonegoro)
Taufiqul Hayat, S.KM., M.Si (Kasubag Monev RSUD Soebandi Jember)
Veronika Hartaning S, ARM (Kasubag Rekam Medis dan Informasi Medis RSUD
Ponorogo)
Tri Suswati, SH, MM (Kasubag Sungram dan Pelaporan RSUD Bangil Pasuruan)
Sylvia Eta Fransiska, A.Md.Pk (Perekam Medis RSUD Caruban Madiun)
Rahayu Ariani, S.KM, MM (Kasubid Evapor RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar)
Siti Nurrohmah, S.KM (Staff penelitian &monitoring pelayanan RSUD Dr Iskak
Tulungagung)
Dewi Anggraeni, S.Kep.Ners (Penata Yanmed Dept. Peny dalam, jantung dan paru RSU
Dr Soepraoun Malang)
Sumarno (Kepala RM RSUD Kanjuruhan Kepanjen Malang)
Deddy Setiawan (Kepala RM RSU Premier Surabaya)
Dr. Yenny Wangsanegara, MARS, QIA (Direktur Medis RSU Adi Husada Undaaan
Wetan)
Sugiharto, Amd.PK (Ka Unit Rekam Medis RSU Adi Husada Undaaan Wetan)
MA. Indaryati (Kepala Rekam Medis RS Panti Waluyo Sawahan Malang)
Isprayuani (Pelaksana Rekam Medis RS Panti Waluyo Sawahan Malang)
Dr. Lilik Lailiyah, M.Kes (Kasi Kesjuksus Dinkes Kab Jember)
Dr. Yulia Rachmawati (Staf Seksi Yankesdas dan Rujukan Dinkes Kab Malang)
Awaludi Susono (Staf TU (MR) RS Paru Batu)
Adi winulyo (Staf TU (MR) RS Paru Batu)
Haris Mukti Wibowo,Amd.PK (Kabag SIM&RM RSU PHC Surabaya)
Saisih, SAP (Kasubag Evaluasi Rekam Medik Pelaporan RSUD Dr Soegiri Lamongan)
Agoes Hendrajanto, S.KM (Kasi Rekam Medis RSUD Sidoarjo)
Linda Malikul E., A.md Perekam dan Informasi Kesehatan (staf PPPRM RSUD
Gambiran)
Dhicki Prima Kurniawan, A.Md (staf Rekam Medik RSU PTP XXI-XXII Gatoel Mojokerto)
Estikomah, A.Md. Kep, S.H (KabBag Wasintern RS Bhayangkara Hasta Brata Batu)
Fortian Andhika Candra, SKM. (Staf Rekam Medik RSUD Sayidiman Magetan)
ii
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji dan syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena atas rahmat dan karunia-NYA petunjuk pengisian laporan tahunan rumah sakit
di Jawa Timur ini dapat dibuat dan diselesaikan dengan baik. Sebagaimana ketentuan
dalam Pasal 52 ayat (1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
Rumah Sakit di Indonesia wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua
kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
bekerjasama dengan seluruh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Jawa Timur untuk
pembinaan, pemantauan, serta evaluasi pelaporan rumah sakit di Jawa Timur. Selain itu
beberapa perwakilan RS pemerintah, RS TNI/POLRI, RS BUMN, dan RS Swasta turut
serta bekerjasama dalam merumuskan format laporan tahunan dan petunjuk
pengisiannya serta mensosialisasikannya kepada seluruh rumah sakit di Jawa Timur.
Petunjuk ini dibuat sebagai bentuk dari hasil evaluasi pelaporan tahunan
rumah sakit pada tahun 2011 dimana belum tersedianya petunjuk pengisian format
laporan tahunan. Hal tersebut merupakan kendala tersendiri bagi rumah sakit di Jawa
Timur dalam mengisi format laporan tahunan, mengingat kemampuan SDM yang
berbeda di tiap rumah sakit. Kendala tersebut menyebabkan laporan tahunan RS tidak
terisi lengkap dan sesuai dengan format, sehingga data penting terkait rumah sakit tidak
terisi optimal. Untuk mengantisipasi kondisi tersebut maka perlu diadakan tinjau
ulang/revisi format laporan tahunan RS dan pembuatan petunjuk pengisian laporan
tahunan RS tahun 2011. Diharapkan petunjuk ini dapat dijadikan pegangan dan acuan
bagi rumah sakit pemerintah, RS TNI/POLRI, RS BUMN, dan RS Swasta di Jawa Timur,
sehingga didapatkan kesamaan pola pikir/persepsi dalam pembuatan laporan tahunan
rumah sakit.
Tidak lupa kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu, sehingga petunjuk pengisian laporan tahunan ini dapat disusun.
Akhir kata kami mengharapkan mudah-mudahan petunjuk pengisian laporan
tahunan ini dapat bermanfaat.
Surabaya, Januari 2013
Penyusun
iii
DAFTAR ISI
PENGISIAN BAB I PENDAHULUAN 1

I.1. Latar belakang 1
I.2. Visi, Misi, motto 1
I.3. Tujuan dan Sasaran Strategis 1
PENGISIAN BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT 2
PENGISIAN BAB III. GAMBARAN SARANA, PRASARANA DAN
KETENAGAAN RUMAH SAKIT 9
III.1 Gambaran Kondisi Sarana dan Prasarana Rumah Sakit 9
III.2 Gambaran Kondisi Peralatan Rumah Sakit 10
III.3 Analisa Sarana dan Peralatan Rumah Sakit 10
III.4. Penjelasan Gambaran Ketenagaan Rumah Sakit 11
III.5 Analisa Ketenagaan Rumah Sakit 11
III.6 Kebutuhan Tenaga di Rumah Sakit Tahun (n) dan Rencana Pemenuhan
Kebutuhan 11
III.7 Gambaran Pelatihan-Pelatihan Tenaga Medis, Paramedis dan Non Medis
Rumah Sakit 11
PENGISIAN BAB IV KINERJA KEUANGAN RUMAH SAKIT 11
IV.1. Perkembangan Pertumbuhan Pendapatan (Sales Growth Rate) 11
IV.2. Cost Recovery 12
IV.3. Rasio Keuangan 13
IV.4. Analisa Rasio Keuangan 14
PENGISIAN BAB V. KINERJA PELAYANAN RUMAH SAKIT 14
V.1.A PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) 14
V.1. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) 14
V.1.a Trend Jumlah Kunjungan IGD 14
V.1.b Kemampuan menangani life saving pada tahun n 14
V.1.c. Jumlah Tenaga IGD dan Pengembangan SDM 14
V.1.d Sepuluh Besar kasus/penyakit Instalasi Gawat Darurat 15
V.1.e Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Instalasi Gawat Darurat 15
V.1.f Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Instalasi Gawat Darurat 18
BAB V.1.B Kegiatan Rujukan IGD 18
Bab V.1.C. Kegiatan Rujukan 18
Bab V.2. PELAYANAN RAWAT JALAN 20
V.2.a Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 20
V.2.b. Jumlah Kunjungan Pasien Berdasarkan Cara Pembayaran 20
V.2.c. Sepuluh Besar Penyakit Rawat Jalan 20
V.2.d. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Rawat jalan 20
V.2.e. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Rawat Jalan 23
V. 3 PELAYANAN RAWAT INAP 23
V.3.a Kegiatan Rawat Inap 23
V.3.b Jumlah Pasien Rawat Inap Berdasarkan Cara Pembayaran Pasien 24
V.3.c Indikator Klinik Kegiatan Rawat Inap 24
V.3.d. Sepuluh Besar Penyakit Rawat Inap 25
V.3.e. Diagnosis Kematian Rawat Inap 25
V.3.f. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kegiatan Rawat Inap 25
V.3.g. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Rawat Inap 30
V.4. PELAYANAN BEDAH 30
iv
V.4.a. Jumlah Operasi 30

V.4.b. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Kegiatan Pelayanan Bedah 31
V.4.c Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Bedah 33
V.5. PELAYANAN PERSALINAN, PERINATOLOGI, DAN NEONATOLOGI 33
V.5.a. Hasil Pelayanan Persalinan 33
V.5.b. Hasil Pelayanan Perinatologi dan Neonatologi 33
V.5.c Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Persalinan,
Perinatologi dan Neonatologi 34
V.5.d. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Persalinan,
Perinatologi, dan Neonatologi 37
V.6. KEGIATAN KB 37
V.6.a Hasil Pelayanan Kegiatan KB 37
V.7 PELAYANAN INTENSIF 37
V.7.a. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Intensif 37
V.7.b Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Intensif 38
V.8 PELAYANAN RADIOLOGI 38
V.8.a. Jumlah Kunjungan Pelayanan Radiologi 38
V.8.b. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Radiologi 39
V.8.c. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Radiologi 40
V.9 PELAYANAN LABORATORIUM 40
V.9.a. Jumlah Pemeriksaan Pelayanan Laboratorium 40
V.9.b. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Laboratorium 41
V.9.c. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Laboratorium 42
V.10. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK 42
V.10.a. Kegiatan Rehabilitasi Medik 42
V.10.b Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Rehabilitasi
Medik 43
V.10.c. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Rehabilitasi Medik. 44
V.11. PELAYANAN FARMASI 44
V.11.a. Pelayanan Obat 44
V.11.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Farmasi 44
V.11.c. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Farmasi 44
V.12. PELAYANAN GIZI 46
V.12.a Jumlah Pelayanan Diit 46
V.12.b Konsultasi/Penyuluhan Gizi 46
V.12.c Evaluasi Mutu Asuhan Gizi 47
V.12.d Pencapaian Standar Pelayanan (SPM) Pelayanan Gizi Ketepatan
waktu pemberian makanan kepada pasien 46
V.12.e. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Gizi 47
V.13. Pelayanan Transfusi 47
V.14. PELAYANAN KELUARGA MISKIN 48
V.14.a. Kegiatan Pelayanan Keluarga Miskin 48
V.14.b. Kelengkapan Survey Kepuasan dan Pengaduan/Keluhan
Pelanggan (Maskin) 49
V.14.c Kelengkapan Pengelolaan Pengaduan /Keluhan Pelanggan (Maskin) 49
V.14.d Keluhan Maskin Terhadap Pelayanan di Rumah Sakit 49
V.14.e. Prosentasi Jenis Keluhan Maskin yang Terjadi di RS 49
V.14.f. Mekanisme Pengaduan Masalah Maskin di RS 49
V.14 .g Hasil Survey Keluhan Maskin di RS 49

V.14.h Upaya Perbaikan Pelayanan Maskin di Rumah Sakit 49
V.14.i. Rekapitulasi 10 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan Maskin di RS
(3 tahun terakhir) 49
V.14.j. Rekapitulasi 10 Penyakit Terbanyak Rawat Inap Maskin di RS
(3 tahun terakhir) 49
V.14.k. Rekapitulasi 10 Tindakan Terbanyak Pelayanan Maskin di Rumah Sakit
(3 Tahun Terakhir) 50
V.14.l Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Maskin 50
V.14.m Permasalahan dan Pemecahan Maslah Pelayanan Maskin
Di Rumah Sakit 50
V.15 REKAM MEDIK 50
V.15.a Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Pelayanan Rekam Medik 50
V.15.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Rekam Medik 52
V.16. Pelayanan Limbah 52
V.16.a. Laporan Kegiatan Sanitasi 52
V.16.b. Pencapaian Standart Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Limbah 52
V.16.c. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Limbah 54
V.17. ADMINITRASI MANAJEMEN 54
V.17.a. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Adminitrasi
dan Manajemen 54
V.17.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Adminitrasi
dan Manajemen 57
V.18 Ambulance/kereta Jenazah 57
V.18.a. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Ambulance/
Kereta Jenazah 57
V.18.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Ambulance/Kereta
Jenazah 58
V. 19. Pemulasaran Jenazah 58
V.19.a. Kegiatan Pemulasaran Jenazah 58
V.19.b. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Pemulasaran
Jenazah 59
V.19.c. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Pemulasaran
Jenazah 59
V.20. Pelayanan Pemeliharaan Sarana 59
V.20.a. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Pemeliharaan
Sarana 59
V.20.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Pemeliharaan Sarana 60
V.21. Pelayanan Pemeliharaan Laundry 60
V.21.a. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Laundry 60
V.21.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Pemeliharaan
Laundry 61
V.22. Pelayanan Pemeliharaan Pengendalian Infeksi 61
Pengendalian Infeksi 61
V.22.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Pengendalian
Infeksi 63
V.23. Pelayanan Kesehatan Gigi 63
V.23.a. Pelayanan Kesehatan Gigi 63
vi

V.24 Kegiatan Imunisasi 63
V.25 Kegiatan Kesehatan Jiwa 64
V.25.a Jumlah Kegiatan Kesehatan Jiwa 64
V.25.b Permasalahan dan Pemecahan Masalah Kegiatan Kesehatan Jiwa 64
BAB VI Pengembangan Program Pelayanan di RS dan Kegiatan Lain 64
VI.1. Analisa Evaluasi standar Pelayanan Minimal RS 64
VI.2. Analisa Survey Kepuasan Pelanggan 64
VI.3. Analisa Program Penanggulangan Masalah Kesehatan Masyarakat di RS
dalam mendukung Percepatan MDGs 65
VI.3.a.5. PENEMUAN PASIEN TB 65
VI.3.b HIV 66
VI.3.c Demam Berdarah Dengue 67
VI.3.d. Penurunan AKI dan AKB 68
VI.3.d.1 Kematian Maternal di Rumah Sakit 67
VI.3.d.2 Sebab Kematian Ibu 68
VI.3.d.3 Kematian Ibu Karena Persalinan 69
VI.4 KEGIATAN DALAM RANGKA MENDUKUNG MDGS 4, 5, dan 6 69
MDgs 4 : Menurunkan Angka Kematian Anak 69
MDGS 5 : Meningkatkan Kesehatan Ibu 70
MDGs 6 (Mengendalikan HIV/AIDS Malaria dan Penyakit Menular Lainnya (TB)) 72
BAB VII PENUTUP 75
Lampiran 75
A. Pelayanan Hemodialisis
B. Definisi Operasional Kuesioner Survey Keluhan Maskin 76
vii
PENGISIAN BAB I PENDAHULUAN

I.1. Latar belakang
A. Sejarah berdirinya rumah sakit
Diisi sesuai dengan sejarah ringkas berdirinya rumah sakit.
B. Analisa situasi
Berupa analisa SWOT, analisa yang menempatkan situasi dan kondisi
sebagai sebagai faktor masukan, yang kemudian dikelompokkan menurut
kontribusinya masing-masing. Analisa ini terbagi menjadi 4 komponen yaitu
Strength (S),Weakness (W), Opportunity (O), Threat (T).
C. Kondisi sosial ekonomi
Diisi sesuai dengan kondisi sosial ekonomi masyarakat yang ada di wilayah
rumah sakit.
D. Ringkasan pencapaian/kinerja
Diisi sesuai dengan pencapaian kinerja secara umum yang telah dicapai
rumah sakit yang dapat berupa hasil penilaian indikator efisiensi dan mutu
rumah sakit secara umum, peningkatan sumber daya (man ,money, method,
material) maupun hasil SPM, dan dapat diisi ringkasan LAKIP untuk rumah
sakit pemerintah.
E. Ringkasan hambatan
Ringkasan hambatan berisikan hambatan-hambatan yang terjadi dalam
pencapaian kinerja rumah sakit.
F. Ringkasan solusi
Ringkasan solusi berisikan solusi atau upaya penyelesaian masalah atau
hambatan- hambatan yang terjadi.
I.2. Visi, Misi, motto
Diisi sesuai dengan visi,misi dan motto rumah sakit.
I.3. Tujuan dan Sasaran Strategis
Diisi sesuai dengan tujuan rumah sakit yang telah dirumuskan dalam rangka
pencapaian visi dan misi rumah sakit.
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 98 11

PENGISIAN BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
1. Nama Rumah Sakit
Pengisian poin ini sesuai dengan nama rumah sakit saat ini.
2. Alamat / Telepon/ Fax/ Email/ Website
Pengisian poin ini sesuai dengan alamat keberadaan rumah sakit, telepon dan fax
rumah sakit yang bisa dihubungi, beserta email dan website rumah sakit yang
bersangkutan.
3. Status Kepemilikan
Diisi berdasarkan pilihan yang tersedia: BUMN, Kementerian yang lain, Kemkes,
Organisasi Budha, Organisasi Islam, organisasi Khatolik, Organisasi Protestan,
Organisasi Sosial, Pemkab, Pemkot, Pemprov, Perorangan, Perusahaan, POLRI,
Swasta/Lainnya, TNI, AD, TNI AL, TNI AU.
4. Nama Direktur
Pengisian poin ini diisi dengan jelas nama Direktur Rumah Sakit yang
bersangkutan.
5. Kelas Rumah Sakit & SK Menkes RI
Pengisian poin kelas ini dipilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia
sebagai berikut:
Kepemilikan RS Kelas
Kemkes, Pemprov, Pemkab/Kota/dll A, B, C, D atau tanpa kelas
TNI/Polri 1, 2, 3, 4 atau tanpa kelas
6. Nomor Registrasi RS
Pengisian poin ini menurut tanggal registrasi yang tercantum dalam sertifikasi
registrasi.
7. No. & tanggal ijin operasional RS:
a. Nomor: diisi sesuai dengan nomor surat izin atau surat penunjukan yang
dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit.
b. Tanggal: diisi sesuai dengan tanggal surat izin atau surat penunjukan yang
dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit.
8. Masa Berlaku
Pengisian poin ini diisi sesuai batas habis tanggal berakhirnya ijin
operasional.
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 2

2
9. Luas Lahan
Poin ini diisikan dengan luas tanah yang dimiliki rumah sakit.
10. Luas Bangunan
Poin ini diisikan dengan luas dari bangunan yang ada dalam satuan meter persegi.
11. Kapasitas Tempat Tidur Rumah Sakit
Data tempat tidur diisi dengan jumlah TT keseluruhan dan dikelompokkan
berdasarkan perincian tempat tidur per-kelas di (VVIP, VIP, I, II, III, dll).
12. Ambulans Rumah Sakit
Data ambulans diisi dengan jumlah ambulans RS sesuai dengan jenis ambulans
dan kondisi ambulans baik/rusak ringan/rusak berat.
Ambulans Transportasi yaitu ambulans yang digunakan untuk mengangkut pasien
dari satu fasilitas pelayanan medik ke tempat lain tanpa perlu pengawasan medis
khusus. Ambulans gawat darurat yaitu ambulans yang digunakan untuk
penanggulangan dalam bantuan hidup dasar pasien gawat darurat dan digunakan
untuk mengangkut pasien gawat darurat ke tempat pelayanan definitif dalam
rangka rujukan.Ambulans jenazah digunakan untuk pengangkutan jenazah.
13. Standar Kualitas Pelayanan RS
a. Akreditasi
Pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia (sudah atau belum) terakreditasi.
Bagi rumah sakit yang sudah melakukan Akreditasi, mengisi isian Akreditasi
yang merupakan pengakuan terhadap rumah sakit yang telah memenuhi
standar yang telah ditetapkan yang terdiri dari:
1. Pentahapan : pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia;
a. Pentahapan I : Akreditasi 5 pelayanan disebut akreditasi tingkat dasar.
Meliputi : Administrasi Manajemen, Pelayanan Medik, Rawat Darurat,
Keperawatan dan Rekam Medik.
b. Pentahapan II : Akreditasi 12 pelayanan disebut akreditasi tingkat lanjut.
Meliputi : Administrasi Manajemen, Pelayanan Medik, Rawat Darurat,
Keperawatan, Rekam Medik, Kamar Operasi, Laboratorium, Radiologi,
Farmasi, K-3, Pengendalian Infeksi, Perinatal Resiko Tinggi.
c. Pentahapan III : Akreditasi 16 pelayanan tahap II ditambah dengan sisa
kegiatan pelayanan, diantaranya terdapat kegiatan Pelayanan Rehabilitasi
Medik, Anestesi dan lain-lain.
2. Status : pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia

a. Akreditasi Penuh, diberikan untuk jangka waktu tiga tahun kepada rumah
sakit yang telah dapat memenuhi standar yang ditetapkan oleh komisi
Akreditasi Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan lainnya.
b. Akreditasi Bersyarat, status ini diberikan bika rumah sakit telah dapat
memenuhi persyaratan minimal tetapi belum cukup untuk mendapatkan
akreditasi penuh karena ada beberapa kriteria standar yang diberi
rekomendasi khusus.
c. Gagal Terakreditasi, suatu rumah sakit tidak dapat memperoleh status
akreditasi bila rumah sakit tersebut dianggap belum mampu memenuhi
standar yang ditetapkan.
b. ISO dan masa berlaku : (Jelas)
c. Lain lain :
14. Jenis Pelayanan
Diisi berdasarkan pelayanan yang tersedia di Rumah Sakit dengan tanda () untuk
pelayanan yang ada, dan diisi dengan tanda (-) apabila tidak tersedia pelayanan.
Jika terdapat pelayanan lain / pelayanan khusus yang belum disebutkan, harap
ditambahkan.
15. Layanan Unggulan di RS
a. Diisi dengan nama pelayanan yang menjadi unggulan di Rumah Sakit
b. Diisi dengan nama pelayanan yang sudah ada dan akan dikembangkan menjadi
layanan unggulan.
16. Peralatan Canggih Yang Dimiliki
Diisi sesuai dengan jumlah masing-masing peralatan canggih yang dimiliki Rumah
Sakit.
Definisi Operasional Peralatan Canggih adalah alat kesehatan dengan harga
mahal yang memiliki kemampuan mendiagnosis dan terapi serta keberadaannya
masih jarang dimiliki oleh rumah sakit. Diharapkan juga mengisi lampiran tentang
peralatan elektromedik
17. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Diisi dengan susunan struktur kepengurusan dan kepemimpinan yang terbentuk di
rumah sakit.
18. Susunan pejabat Rumah Sakit
Diisi dengan susunan pemimpin/kepala bagian tiap pelayanan di rumah sakit.

19. Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RS
a. Sudah penetapan dengan SK Bupati / Walikota / Gubernur
Nomor : ....................................tanggal : .........................................................
Status BLUD : ( penuh / bertahap ) * coret salah satu
b. Belum penetapan ( menunggu SK Kepala Daerah / Proses pendampingan /
sama sekali belum ) * coret salah satu
20. Prestasi RS
Diisi dengan segala pencapaian prestasi yang pernah diraih rumah sakit.
21 Tingkat Efektivitas Pengelolaan Rumah Sakit Tahun 20.... 20....
21.1. Instalasi Gawat Darurat
Diisi dengan jumlah kunjungan pasien yang berkunjung ke instalasi rawat
darurat, dirinci berdasarkan jenis kelamin dan analisa diisi sesuai dengan
trend yang terjadi pada jumlah kunjungan pasien IGD.
21.2 Instalasi Rawat Jalan
1. Pasien baru
Pasien baru adalah pasien / pengunjung yang baru pertama kali datang di
Rumah Sakit dan dapat melakukan beberapa kunjungan di beberapa
Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru. Setiap pasien baru
rumah sakit diberikan nomor rekam medik dengan menggunakan register
penomoran dan dibuatkan folder Rekam Medik. Nomor rekam medik
hanya diberikan satu kali seumur hidup.
2. Pasien Lama
Pasien Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan
seterusnya, yang datang ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai
kunjungan lama atau kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru.
Tidak mendapat Nomor Rekam Medik lagi. Pengisian point ini dibedakan
berdasarkan jenis kelamin.
21.3 Instalasi Rawat Inap
1. Jumlah TT
Yang dimaksud dengan jumlah TT adalah jumlah tempat tidur yang
tersedia pada ruang rawat inap. Jumlah tempat tidur ini bukan kapasitas
tempat tidur. Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur
yang digunakan untuk bersalin, tempat pemulihan, kamar tindakan, untuk

pemeriksaan unit rawat jalan (umum, spesialisasi,dan subspesialisasi
serta unit rawat jalan gigi dan klinik unit gawat darurat).
2. Jumlah pasien masuk
Isilah sesuai dengan jumlah pasien masuk selama satu tahun yang
bersangkutan yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin.
3. Pasien Keluar Hidup
Isilah sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup selama satu tahun yang
bersangkutan yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin.
4. Pasien Keluar Mati < 48 Jam
Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48 jam selama satu
tahun yang bersangkutan yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin.
5. Pasien Keluar Mati dalam 48 jam
Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati dalam 48 jam dan lebih selama
satu tahun yang bersangkutan yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin
6. Pasien Keluar Mati
Isilah sesuai dengan jumlah pasien keluar mati selama satu tahun yang
bersangkutan. Pasien keluar mati sama dengan penjumlahan pasien mati
< 48 jam dan pasien mati 48 jam. yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin
(Baris 4 = baris 5 + baris 6)
7. Jumlah Lama Dirawat
Isilah sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang sudah keluar
rumah sakit (hidup maupun mati), selama satu tahun yang bersangkutan.
Lama dirawat (LD) menunjukkan berapa hari lamanya seorang pasien
dirawat inap pada suatu episode perawatan. Cara menghitung LD yaitu
dengan menghitung selisih antara tanggal pulang (keluar dari RS, hidup
maupunmati) dengan tanggal masuki RS. Jadi untuk menghitung LD
dibutuhkan data tentang tanggal masuk dan keluar (baik keluar hidup
maupun mati) dari setiap pasien.
Contoh:
Pasien Tanggal Masuk Tanggal Keluar LD
1 10 mei 15 mei 15-10 = 5 hari
2 13 mei 20 mei 20-13 = 7 hari

8. Jumlah Hari Perawatan
Isilah sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien yang dirawat selama
satu tahun yang bersangkutan. Hari perawatan (HP) menunjukkan banyaknya
beban merawat pasien dalam satu periode. Jadi satuan untuk HP adalah hari-
pasien. Cara menghitung HP HP berbeda dengan cara menghitung LD, pada
HP menghitung juga jumlah pasien sisa atau pasien awal, pasien yang baru
masuk baik dari luar RS ataupun pindahan dari ruang lain dan keluar pada
hari atau periode yang sama meskipun saat dilakukan sensus. pasien sudah
tidak ada lagi (Cut of Point jam 00.00 atau tergantung dari kebijakan Rumah
Sakit masing-masing).Contoh Pasien masuk tanggal 5 jam 21.00.Pasien
keluar tanggal 11 Jam 06.00.LD: 11-5= 6 hari.HP (sensus HP dilakukan pada
tgl 11 Jam 13.00) maka HP: 7 hari. Meskipun sensus perhitungan dilakukan
pada pukul 13.00 disaat pasien sudah tidak ada di RS karena sudah
memasuki hari baru.
22 Tingkat Efisiensi dan Mutu Pengelolaan Rumah Sakit Tahun .... ....
1. Bed Occupancy Rate (BOR) yaitu prosentase pemakaian tempat tidur pada
satu satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi
rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit . Ada rincian BOR
Perinatologi dan BOR RS (termasuk Perinatologi)
Adapun rumus BOR itu adalah :
BOR : Jumlah hari perawatan rumah sakit
Jumlah TT x Jumlah hari dalam satu periode x 100 %
Nilai parameter BOR yang ideal antara 60-85 %
2. Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak
ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan
gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.
Adapun rumus TOI itu adalah :
TOI : (Jumlah TT x Periode) Hari Perawatan
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Idealnya tempat tidur kosong/tidak terisi ada pada kisaran 1-3 hari.

3. Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu
periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu (biasanya
dalam periode 1 tahun). Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada
pemakaian tempat tidur.
Adapun rumus BTO itu adalah :
BTO : Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

Jumlah tempat tidur
Idealnya dalam satu tahun, 1 (satu) tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali
4. Average Lenght on Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat seorang pasien.
Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat
memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis
tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan lebih lanjut.
Adapun rumus ALOS itu adalah :
ALOS : Jumlah Lama Dirawat

Jumlah Pasien Keluar (Hidup + Mati)
Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6-9 hari.
5. Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk setiap 1000
penderita keluar. Dihitung keseluruhan dan ada perhitungan berdasarkan jenis
kelamin.
Adapun rumus GDR itu adalah :
GDR : Jumlah pasien mati seluruhnya x 1000

GDR laki : Jumlah pasien laki mati x 1000

Jumlah pasien laki keluar (hidup + mati)

GDR perempuan : Jumlah pasien perempuan mati x 1000
Jumlah pasien perempuan keluar (hidup + mati)
Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar.
6. Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk
tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu
pelayanan di rumah sakit. Dihitung keseluruhan dan ada perhitungan
berdasarkan jenis kelamin
Adapun rumus NDR itu adalah :
NDR : Jumlah pasien mati > 48 jam dirawat x 1000

NDR laki : Jumlah pasien laki mati > 48 jam dirawat x 1000
Jumlah pasien laki keluar (hidup + mati)
NDR perempuan :Jumlah pasien perempuan mati > 48 jam dirawat x 1000
Jumlah pasien perempuan keluar (hidup + mati)
Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000
penderita keluar.
PENGISIAN BAB III. GAMBARAN SARANA, PRASARANA DAN KETENAGAAN

RUMAH SAKIT
III.1 Gambaran Kondisi Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
1. Kondisi sarana dan prasarana diisi sesuai dengan kondisi sarana dan prasarana
yang ada di rumah sakit (sesuai standar/tidak sesuai standar/tidak ada) dan
kolom keterangan diisi sesuai dengan sarana dan prasarana rumah sakit yang
tidak sesuai standar atau tidak ada.
2. Sarana adalah segala sesuatu benda fisik yang dapat tervisualisasi oleh mata
maupun teraba oleh panca indera dan dengan mudah dapat dikenali oleh pasien

dan (umumnya) merupakan bagian dari suatu bangunan gedung ataupun
bangunan gedung itu sendiri.
3. Prasarana adalah benda maupun jaringan/instansi yang membuat suatu sarana
yang ada bisa berfungsi sesuai dengan tujuan yang diharapkan.
III.2 Gambaran Kondisi Peralatan Rumah Sakit
1. Kondisi peralatan rumah sakit diisi sesuai dengan kondisi peralatan rumah sakit
yang ada di masing-masing unit (sesuai standar/tidak sesuai standar/tidak ada)
dan kolom keterangan diisi sesuai dengan peralatan rumah sakit yang tidak
sesuai standar atau tidak ada. Sesuai dengan Buku Pedoman Peralatan Kes RS
Sekretariat Jenderal Depkes tahun 2006.
III.3 Analisa Sarana dan Peralatan Rumah Sakit
1 . Kelengkapan Peralatan
1. Kelengkapan peralatan diisi berdasarkan perhitungan jumlah peralatan
yang ada di masing-masing unit pelayanan dibagi dengan jumlah peralatan
yang harusnya ada di unit pelayanan tersebut sesuai standar dikali 100%.
2. Analisa diisi sesuai dengan analisa hasil perhitungan kelengkapan
peralatan dan disertai penjelasan kelengkapan peralatan.
2. Kelayakan Peralatan
1. Kelayakan peralatan diisi berdasarkan perhitungan jumlah peralatan yang

mempunyai sertifikat kalibrasi dibagi dengan jumlah peralatan yang wajib
dikalibrasi dikali 100%.
2. Kelayakan peralatan diisi berdasarkan perhitungan jumlah peralatan yang
kondisinya baik dan berfungsi dibagi dengan jumlah peralatan yang ada.
3. Kalibrasi merupakan kegiatan peneraan untuk menentukan kebenaran nilai
penunjukan alat ukur dan atau bahan ukur.
4. Analisa diisi sesuai dengan analisa hasil perhitungan kelayakan peralatan
dan penjelasan kelayakan peralatan.

3. Kelayakan Ruangan
Kelayakan ruangan diisi berdasarkan perhitungan jumlah luas ruangan yang ada
di masing-masing unit pelayanan dibagi dengan jumlah luas ruangan sesuai
standar dikali 100%.
1. Analisa diisi sesuai dengan analisa hasil perhitungan kelayakan ruangan di
masing-masing unit pelayanan dan disertai penjelasan yang terkait kelayakan
ruangan di rumah sakit.
III.4. Penjelasan Gambaran Ketenagaan Rumah Sakit
1. Permenkes No. 340/Menkes/PER/III/2010 sesuai dengan kelas rumah sakit.

Sedangkan bagi rumah sakit umum atau khusus yang belum memiliki
penetapan kelas/klasifikasi rumah sakit, dapat melihat standart ketenagaan
dari jumlah TT. Rumah sakit dengan TT 400 setara dengan kelas A, TT
200 setara kelas B, TT 100 setara kelas C, TT 50 setara kelas D, TT
rumah sakit khusus > 100 setara kelas A, TT rumah sakit khusus 50-100
setara kelas B, dan TT rumah sakit khusus 25-50 setara kelas C.
2. Data ketenagaan rumah sakit diisi berdasarkan jumlah tenaga medis dan
tenaga non medis yang dimiliki rumah sakit
3. Data ketenagaan rumah sakit diisi berdasarkan status kepegawaian di rumah
sakit
4. Tenaga tetap adalah tenaga yang bekerja di rumah sakit secara purna waktu
dan berstatus pegawai tetap.
III.5 Analisa Ketenagaan Rumah Sakit

Analisa ketenagaan rumah sakit diisi berdasarkan hasil perhitungan jumlah tenaga
rumah sakit dibagi dengan jumlah tenaga yang harus ada sesuai standar dikali 100 %.
III.6 Kebutuhan Tenaga di Rumah Sakit Tahun (n) dan Rencana Pemenuhan
Kebutuhan
Diisi sesuai dengan kebutuhan tenaga di rumah sakit dan rencana pemenuhan
kebutuhan pada tahun berikutnya beserta upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan tersebut.

III.7 Gambaran Pelatihan-Pelatihan Tenaga Medis, Paramedis dan Non Medis
Rumah Sakit
Gambaran Pelatihan-Pelatihan Tenaga Medis, Paramedis dan tenaga Non Medis
Rumah Sakit diisi sesuai dengan pelatihan-pelatihan yang telah diikuti tenaga medis,
paramedis dan tenaga non medis rumah sakit yang dibedakan berdasarkan jenis
instalasi di rumah sakit.Kegiatan-kegiatan pelatihan yang disertakan tidak termasuk
kegiatan-kegiatan seminar.
PENGISIAN BAB IV KINERJA KEUANGAN RUMAH SAKIT

IV.1. Perkembangan Pertumbuhan Pendapatan (Sales Growth Rate)
SGR : Pendapatan tahun ini pendapatan tahun sebelumnya x 100%

Pendapatan tahun sebelumnya
Untuk mengetahui tingkat pertumbuhan Rumah Sakit berdasar kenaikan pendapatan
Rumah Sakit.
IV.2. Cost Recovery

Peningkatan Cost Recovery Rate (CRR), yaitu nilai dalam persen yang
menunjukkan seberapa besar kemampuan Rumah Sakit menutup biayanya
(Cost) dibandingkan dengan penerimaan dari retribusi pasien (Revenue). Secara
singkat CRR adalah perbandingan antara seluruh pendapatan dengan seluruh
biaya produksi.Proses ini menghasilkan seberapa besar subsidi diberikan kepada
pasien, baik pasien umum maupun pasien askes. Demikian CRR perkelas
perawatan dan perpasien. Dengan demikian akan diperoleh perhitungan:
CRR Total = Total revenue X 100%
Total Cost (termasuk gaji untuk mengakomodir RS swasta)
CRR per unit = Total revenue unit yang bersangkutan X 100%

Total Cost unit yang bersangkutan
CRR perpasien = Tarif unit pelayanan tertentu X 100%

Unit Cost pelayanan tersebut

IV.3. Rasio Keuangan
1. Current ratio (CR) yaitu kemampuan perusahaan membayar hutang yang
harus segera dipenuhi dengan aktiva lancar (Riyanto, 2001:332). Current ratio
dapat dihitung dengan membandingkan antara jumlah aktiva lancar dengan
hutang lancar. Aktiva lancar menggambarkan alat bayar dan diasumsikan
semua aktiva lancar benar-benar bisa digunakan untuk membayar.
Sedangkan hutang lancar menggambarkan kewajiban yang harus dibayar dan
diasumsikan kewajiban yang benar-benar harus dibayar.
Current ratio : Aktiva Lancar (Current Assest) X 100 %
Kewajiban Lancar (Current Liabilities)
2. Quick Ratio adalah kemampuan untuk membayar hutang yang harus segera
dipenuhi dengan aktiva lancar yang lebih likuid. Rasio ini merupakan ukuran
kemampuan perusahaan dalam memenuhi kewajiban-kewajiban jangka
pendek dengan asset yang dimiliki rumah sakit.
Quick Ratio: Kas + Bank + Piutang X 100 %
3. Cash Ratio adalah rasio yang digunakan untuk mengukur kemampuan

perusahaan dalam membayar kewajiban jangka pendek dengan kas yang
tersedia dan yang disimpan di Bank.
Cash Ratio : Kas + Bank X 100 %
4. Return on Investment (ROI) merupakan salah satu jenis rasio profitabilitas

yang mengukur suatu tingkat keuntungan rumah sakit dari jumlah investasi.
Dimana ROI merupakan presentasi penerimaan yang diterima dibarangkan
investasi yang ditanam.
ROI : Laba X 100%
Rata-rata investasi
5. Debt to Total Asset Ratio merupakan perbandingan antara hutang lancar

dan hutang jangka panjang dan jumlah seluruh aktiva diketahui. Rasio ini

menunjukkan berapa bagian dari keseluruhan aktiva yang dibelanjai oleh
hutang.
DTA : Total Hutang X 100%
Total Aktiva
6. Debt to Equity Ratio (DER) adalah rasio antara hutang rumah sakit dengan
modal yang dimilikinya.
DER : Total Hutang X 100 %
Ekuitas / Modal
IV.4. Analisa Rasio Keuangan
Diisi penjelasan analisa trend naik turunnya masing-masing rasio keuangan.
PENGISIAN BAB V. KINERJA PELAYANAN RUMAH SAKIT
V.1.A PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
V.1. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD)
V.1.a Trend Jumlah Kunjungan IGD
Diisi sesuai dengan jumlah kunjungan pasien di Instalasi Gawat Darurat
berdasarkan cara pembayaran pasien dalam waktu tiga tahun berturut-turut dan
analisa diisi sesuai dengan trend yang terjadi pada jumlah kunjungan pasien IGD.
Trend agar lebih mudah dibaca sebaiknya dengan bar diagram /grafik balok.
V.1.b Kemampuan menangani life saving pada tahun n
1. Live saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway,
Breath, Circulation.
2. Kemampuan menangani life saving diketahui dengan perhitungan hasil jumlah
kumulatif pasien yang mendapatkan pertolongan life saving di Gawat Darurat
dibagi dengan jumlah seluruh pasien yang datang ke IGD yang membutuhkan
pelayanan life saving dikali 100%
V.1.c. Jumlah Tenaga IGD dan Pengembangan SDM
1. Diisi sesuai dengan jumlah tenaga yang ada di Instalasi Gawat darurat.
2. Yang sudah dilatih kegawatdaruratan diisi sesuai dengan jumlah tenaga IGD yang
sudah mendapatkan pelatihan kegawatdaruratan berdasarkan jenis ketenagaan.
3. Pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan adalah pelatihan yang
diselenggarakan oleh kalangan profesi atau Departemen Kesehatan dengan
memberikan sertifikat PPGD atau sejenisnya (ATLS, ACLS),dll.

4. Keterangan diisi sesuai dengan kondisi keberadaan SDM di Instalasi Gawat
Darurat (on site/oncall).
V.1.d Sepuluh Besar kasus/penyakit Instalasi Gawat Darurat
Data 10 besar kasus/penyakit Instalasi Gawat Darurat merupakan sepuluh besar
kasus / penyakit pasien yang masuk melalui Instalasi Gawat Darurat dalam waktu
satu tahun.
V.1.e Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Instalasi Gawat Darurat
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Instalasi Gawat Darurat yang telah
dilaksanakan. Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kegiatan
Instalasi Gawat Darurat antara lain:
1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
a. Definisi Operasional
Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan
Airway, Breath, Circulation
b. Numerator
Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat
Darurat
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat Darurat yang membutuhkan
pelayanan life saving.
d. Standar : 100%
2. Jam buka pelayanan gawat darurat
Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan
selama 24 jam penuh.
b. Numerator
Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah hari dalam satu bulan
d. Standar : 24 jam
3. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki
sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD.
b. Numerator
Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
c. Denominator
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
d. Standar :100%
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit
dengan tujuan untuk memberikan pertolongan klinis dalam
penanggulangan akibat bencana alam yang terjadi.
b. Numerator
Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
c. Denominator
Tidak ada
d. Standar : satu tim
5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu
datang sampai mendapat pelayanan dokter.
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien
yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n=50)
d. Standar : 5 menit terlayani setelah pasien datang
6. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
b. Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang
disurvey

c. Denominator
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvey (minimal n=50)
d. Standar : 70%
7. Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat
Kematian 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 24
jam sejak pasien datang
b. Numerator
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak pasien
datang
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
d. Standar : 2 per seribu
8. Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu 48 jam (khusus untuk
rumah sakit dengan pelayanan jiwa)
Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan gangguan jiwa yang
dengan intervensi medis tidak lagi menunjukkan gejala dan tanda agresif
yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang lain sebagai akibat
gangguan jiwa yang diderita.
b. Numerator
Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukkan gejala dan tanda
agresif yang ditangani di Gawat Darurat.
d. Standar : 100%
9. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit
sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan.
b. Numerator
Jumlah Pasien Gawat Darurat yang tidak membayar uang muka
c. Denominator
Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat

d. Standar : 100%
V.1.f Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Instalasi Gawat Darurat
Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di pelayanan instalasi gawat
darurat dan pemecahan masalah yang ditempuh untuk menyelesaikan
permasalahan tersebut.
V.1.B Kegiatan Rujukan IGD
1. Jumlah pasien dibedakan masing-masing kasus dan asal pasien (rujukan dan non
rujukan).
2. Pasien yang berkunjung ke Instalasi Gawat Darurat (setelah mendapat
pertolongan dokter), tindak lanjut pelayanan sesuai dengan kondisi pasien,
kemungkinan perlu untuk rawat inap, pulang dan dirujuk ke Rumah Sakit lain,
atau kemungkinan mati di IRD (mati sebelum dirawat).
3. Rujukan adalah jumlah banyaknya penderita yang datang ke IRD yang berasal
dari rujukan instasi kesehatan, petugas kesehatan, polisi, dan hukum.
4. Non Rujukan adalah orang yang datang ke Rumah Sakit atas dasar kemauan
sendiri (keluarga).
5. Dirawat adalah jumlah banyaknya penderita yang setelah diperiksa memerlukan
perawatan lebih lanjut.
6. Dirujuk adalah jumlah penderita yang setelah diperiksa perlu dirujuk ke rumah
sakit yang lebih mampu.
7. Pulang adalah jumlah banyaknya penderita yang boleh pulang setelah
diperiksa/diobati.
8. Kematian di IGD sebelum ditangani/datang sudah meninggal adalah jumlah
penderita yang meninggal sebelum mendapat penanganan di Instalasi Gawat
Darurat.
9. Kematian di IGD setelah ditangani adalah adalah jumlah penderita yang meninggal
setelah penderita mendapat penanganan Instalasi Gawat Darurat.
Bab V.1.C. KEGIATAN RUJUKAN
1. Sistem Rujukan merupakan penyelenggaraan kesehatan yang mengatur

pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal, maupun struktural dan fungsional terhadap kasus penyakit atau
masalah penyakit atau permasalahan kesehatan.

2. Pengiriman Dokter Ahli Ke Sarana Kesehatan Lain
a. Diisi sesuai dengan jumlah kunjungan yang dilakukan oleh Dokter Ahli ke
sarana kesehatan lain baik rumah sakit dan puskesmas, serta jumlah rumah
sakit dan puskesmas yang pernah dikirimi Dokter Ahli yang dirinci menurut
bidang keahliannya.
b. Untuk Rumah Sakit yang mengirimkan Dokter Ahli, lampirkan semua Rumah
Sakit/Puskesmas yang dikunjungi.
3. Kunjungan Dokter Ahli Yang Diterima
Diisi sesuai dengan jumlah kali Dokter Ahli yang diterima menurut keahliannya
dan jumlah pasien yang dilayani oleh Dokter Ahli yang berkunjung tersebut.
4. Pasien Rujukan dari Bawah
a. Pasien Rujukan dari Bawah adalah pasien yang diterima dari unit-unit yang
kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik pada unit tersebut
dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali ke unit-unit yang mengirim.
b. Diisi sesuai dengan jumlah pasien yang diterima dari puskesmas, RS lain,
fasilitas kesehatan lain dan jumlah pasien yang merujuk kembali ke sarana
kesehatan yang mengirim untuk mendapatkan pengawasan pengobatan dan
perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya.
5. Pasien Dirujuk Ke Atas adalah pasien yang dikirim dari suatu unit kepada unit
yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan yang sempurnadan setelah
selesai pengobatan dikirim kembali kepada unit yang mengirim.
a. Pasien Rujukan
Diisi sesuai dengan jumlah pasien yang dirujuk ke atas yang sebelumnya
berasal dari fasilitas kesehatan lain.
b. Pasien Datang Sendiri
Diisi sesuai dengan jumlah pasien yang dirujuk ke atas (fasilitas kesehatan
lain) dan pasien tersebut sebelumnya datang sendiri atau tidak berasal dari
rujukan fasilitas kesehatan lainnya.
c. Diterima Kembali
Diisi sesuai dengan jumlah pasien yang diterima kembali oleh karena pasien
tersebut dirujuk ke atas.
V.1.D Rekapitulasi Sepuluh Besar Kasus Rujukan
Data rekapitulasi sepuluh besar kasus rujukan diisi berdasarkan sepuluh besar kasus
rujukan di rumah sakit.

Bab V.2. PELAYANAN RAWAT JALAN
V.2.a Jumlah Kunjungan Rawat Jalan
1. Kunjungan Baru
Adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis pelayanan rawat
jalan, pada tahun tersebut berdasarkan jenis kelamin
2. Kunjungan Lama
Adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru, pada tahun tahun
tersebut berdasarkan jenis kelamin.
V.2.b. Jumlah Kunjungan Pasien Berdasarkan Cara Pembayaran

Diisi sesuai dengan jumlah kunjungan pasien di Rawat Inap berdasarkan cara
pembayaran pasien sesuai dengan masing-masing pelayanan Rawat Jalan.
V.2.c. Sepuluh Besar Penyakit Rawat Jalan

Data 10 besar penyakit rawat jalan merupakan rekapitulasi dari jumlah
banyaknya kasus baru pada unit rawat jalan untuk satu tahun.Kode ICD 10 diisi
sesuai dengan kode ICD 10 penyakit tersebut.
V.2.d. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Rawat jalan

Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Rawat Jalan yang telah dilaksanakan.
Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rawat Jalan antara lain:
1. Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis
Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang
dilayani oleh dokter spesialis . (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani
oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan).
b. Numerator
Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam
waktu satu bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan
d. Standar : 100%

2. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang
dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk
rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari rumah sakit.
b. Numerator
Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
c. Denominator
Tidak ada
d. Standar
Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah.
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit Jiwa
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang
dilaksanakan rumah sakit.
b. Numerator
Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
c. Denominator
Tidak Ada
d. Standar
Minimal NAPZA, Gangguan Psikotik, Gangguan Neurotik, Mental Organik
4. Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan
Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh
tenaga spesialis. Jam buka 08.00 s.d 13.00 setiap hari kerja kecuali Jumat
b. Numerator
Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan
dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan.
d. Standar : 100%

5. Waktu Tunggu di Rawat Jalan
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
sampai dilayani oleh dokter spesialis
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
d. Standar : 60 menit
6. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan.
b. Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang
disurvey.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n=50)
d. Standar : 90%
7. a. Penegakan diagnosis TB melalui periksaan mikroskopis TB
Penegakan diagnosis TB melalui periksaan mikroskopis pada pasien rawat
jalan
b. Numerator
Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di
RS dalam 3 bulan
c. Denominator
Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan
d. Standar : 60%
b. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis (TB) di Rumah Sakit
Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke
rumah sakit
b. Numerator

Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan
c. Denominator
Seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit
d. Standar :60%
V.2.e. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Rawat Jalan
Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di pelayanan rawat jalan dan
pemecahan masalah yang ditempuh untuk menyelesaikan permasalahan
tersebut.
V. 3 PELAYANAN RAWAT INAP
V.3.a Kegiatan Rawat Inap
1. Pasien Keluar Hidup
Diisi sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup selama satu tahun bersangkutan
yang dibedakan jenis kelamin.
2. Pasien Keluar Mati
Diisi sesuai dengan jumlah pasien keluar mati selama satu tahun yang
bersangkutan. Pasien keluar mati sama dengan penjumlahan pasien mati < 48
jam dan pasien mati 48 jam yang dibedakan jenis kelamin.
3. Pasien Keluar Mati < 48 jam
Diisi sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48 jam selama satu tahun
yang bersangkutan yang dibedakan jenis kelamin.
4. Pasien Keluar Mati 48 jam
Diisi sesuai dengan jumlah pasien mati dalam 48 jam dan lebih selama satu tahun
yang bersangkutan yang dibedakan jenis kelamin.
5. Jumlah Lama Dirawat
Diisi sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang sudah keluar rumah sakit
(hidup maupun mati), selama satu tahun bersangkutan.
6. Jumlah Hari Perawatan
Diisi sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien yang dirawat selama satu
tahun yang bersangkutan.
7. Jumlah Hari Perawatan VVIP
Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VVIP selama satu tahun yang
bersangkutan.

8. Jumlah Hari Perawatan VIP
Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VIP selama satu tahun yang
bersangkutan.
9. Jumlah Hari Perawatan Kelas I
Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas I selama satu tahun yang
bersangkutan.
10. Jumlah Hari Perawatan Kelas II
Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas II selama satu tahun yang
bersangkutan.
11. Jumlah Hari Perawatan Kelas III
Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas III selama satu tahun yang
bersangkutan.
V.3.b Jumlah Pasien Rawat Inap Berdasarkan Cara Pembayaran Pasien
Diisi sesuai dengan jumlah pasien di Rawat Inap berdasarkan cara
pembayaran pasien sesuai dengan masing-masing jenis pelayanan Rawat Inap.
V.3.c Indikator Klinik Kegiatan Rawat Inap
1. a. Angka Dekubitus diisi berdasarkan perhitungan angka pasien dengan Dekubitus
(APD) dalam 1 bulan dibagi total pasien tirah baring total dalam bulan itu dikali
100%.
b. Angka pasien dengan Dekubitus adalah banyaknya penderita yang menderita
Dekubitus dan bukan banyaknya kejadian Dekubitus.
c. Luka Dekubitus adalah luka pada kulit/jaringan di bawahnya yang terjadi di
rumah sakit karena tekanan ang terus menerus akibat tirah baring. Luka
dekubitus akan terjadi bila penderita seperti di atas tidak dibolak balik atau
dimiringkan dalam 2 x 24 jam. Biasanya terjadi pada daerah sekitar bokong,
punggung, siku atau kadang terdapat pada mata kaki/tumit.
d. Tirah baring adalah penderita yang berbaring total (tidak dapat bergerak) dan
bukan karena instruksi pengobatan.
2. Angka Infeksi Saluran Kencing diisi berdasarkan perhitungan banyaknya pasien
yang mengalami infeksi saluran kencing yang terpasang kateter urin dibagi jumlah
pasien yang terpasang kateter dikali 100%.
3.a. Angka Infeksi Luka Operasi diisi berdasarkan perhitungan banyaknya infeksi
luka operasi bersih per bulan dibagi total operasi bersih bulan tersebut dikali 100%.

b. Infeksi Luka Operasi yaitu adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka
sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus)
dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam.
c. Operasi bersih yaitu semua jenis operasi yang tidak mengenai daerah yang
dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya daerah pencernaan makanan,
daerah ginjal dan saluran kencing, daerah mulut dan tenggorok serta daerah
saluran kelamin perempuan.
4. Angka Infeksi Karena Jarum Infus
a. Infeksi Karena Jarum Infus merupakan keadaan yang terjadi di sekitar
tusukan atau bekas tusukan jarum infus di Rumah Sakit, dan timbul setelah 3 x
24 jam dirawat di Rumah Sakit. Infeksi ini ditandai dengan rasa panas,
pengerasan dan kemerahan (kalor, tumor, dan rubor) dengan atau tanpa nanah
(pus) pada daerah bekas tusukan jarum infuse dalam waktu 3x24 jam atau
kurang dari waktu tersebut bila infus masih terpasang. Perkecualian :infeksi
kulit karena sebab-sebab lain yang tidak didahului oleh pemberian infuse atau
suntikan lain.
b. Angka Infeksi Karena Jarum Infus diisi berdasarkan hasil perhitungan
banyaknya kejadian infeksi kulit karena jarum infus per bulan dibagi total
kejadian pemasangan infus pada bulan tersebut dikali 100%
V.3.d. Sepuluh Besar Penyakit Rawat Inap
Data 10 besar penyakit rawat inap merupakan rekapitulasi nama penyakit
terbanyak dari penyakit pasien rawat inap dalam satu tahun. Kode ICD 10 diisi
sesuai dengan kode penyakit tersebut.
V.3.e. Diagnosis Kematian Rawat Inap
Diisi sesuai dengan 10 besar jenis penyakit penyebab kematian itu di Instalasii
Rawat Inap.
V.3.f. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kegiatan Rawat Inap
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM kegiatan rawat inap yang telah
dilaksanakan Pelayanan Rawat Inap
1. Pemberi pelayanan di rawat inap
a. Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang
kompeten (minimal D3).
b. Numerator

Jumlah tenaga dokter dan perawat yang member pelayanan di ruang rawat
inap yang sesuai dengan ketentuan.
c. Denominator
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap.
d. Standar :100%
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan
kegiatan pelayanan rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien.
b. Numerator
Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan.
d. Standar : 100%
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap
a. Definisi operasional
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada
pasien tirah baring di rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan
dengan spesifikasi rumah sakit tersebut.
b. Numerator
Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif).
c. Denominator
Tidak ada
d. Standar : minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah
(kecuali rumah sakit khusus sesuai dengan spesifikasi rumah sakit tersebut).
4. Jam visite dokter spesialis
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja
sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00.
b. Numerator
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang
disurvei.

c. Denominator
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
d. Standar : 100%
5. Kejadian infeksi pasca operasi
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori
luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai
oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya
nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x24 jam.
b. Numerator
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan.
d. Standar : 1,5%
6. Angka kejadian infeksi nosokomial
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh
selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan
infeksi luka operasi.
b. Numerator
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
e. Standar : 1,5%
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat
jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau
kematian.
b. Numerator
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang
jatuh.
c. Denominator
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut.

d. Standar : 100%
8. Kematian pasien >48 jam
Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48
jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit.
b. Numerator
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan.
d. Standar : 0,24% 2,4/1000 (international) (NDR 25/1000, Indonesia)
9. Kejadian pulang paksa
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter.
b. Numerator
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan.
d. Standar : 5%
10. Kepuasan pelanggan rawat inap
Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
b. Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (Dalam
prosen)
c. Denominator
Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)
d. Standar : 90%
11. a. Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis (SPS) pada
suspek TB.
b. Numerator

Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
(SPS) di RS dalam 3 bulan.
c. Denominator
Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan
d. Standar :60%
b. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Tuberkulosis (TB)
Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat di rumah sakit.
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien TB di RS yang dicatat (TB01) dan dilaporkan.
c. Denominator
Seluruh kasus TB yang diobati di rumah sakit.
d. Standar : 60%
12. Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan
pelayanan jiwa
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan Rumah Sakit Jiwa yang diberikan
kepada pasien tidak gaduh gelisah tetapi memerlukan penyembuhan
aspek psiko patologis.
b. Numerator
Jenis-jenis pelayanan rawat inap Rumah Sakit Jiwa
c. Denominator
Tidak ada
d. Standar : Minimal NAPZA,gangguan psikotik,gangguan neurotic,mental
organik.
13. Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri
Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian yang terjadi pada
pasien gangguan jiwa karena perawatan rawat inap yang tidak baik
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan dikurangi jumlah
kejadian kematian pasien gangguan jiwa bunuh diri dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

d. Standar :100%
14. Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam
perawatan dalam waktu 1 bulan
Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah dipulangkan tidak
kembali ke perawatan di rumah sakit jiwa
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1 bulan
dikurangi jumlah kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali dirawat
dalam waktu 1 bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1 bulan
d. Standar :100%
15. Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa
Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di rumah sakit yang
efektif
b. Numerator
Jumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa 6 minggu
c. Denominator
Tidak ada
d. Standar : 6 minggu
V.3.g. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Rawat Inap

Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di pelayanan rawat inap dan
tersebut.
V.4. PELAYANAN BEDAH

V.4.a. Jumlah Operasi
1. Diisi sesuai dengan kegiatan operasi yang dilakukan menurut golongan operasi
dan spesialisasi.
2. Untuk golongan operasi dibedakan menjadi 4 kategori yaitu operasi khusus,
operasi besar, operasi sedang, dan operasi kecil.

V.4.b. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kegiatan Pelayanan Bedah
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM yang dilakukan oleh rumah sakit. Adapun
uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kegiatan Pelayanan Bedah antara lain:
1. Waktu tunggu operasi elektif
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien
yang dioperasi dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan tersebut
d. Standar : 2 hari
2. Kejadian kematian di meja operasi
Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja
operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan
anestesi maupun tindakan pembedahan
b. Numerator
Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu tahun
c. Denominator
Jumlah pasien yang dilakuakan tindakan pembedahan dalam satu bulan
d. Standar : 1 %
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada
sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan,
ternyata yang dilakukan operasi asalah sisi kiri atau sebaliknya.
b. Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
c. Denominator
d. Standar : 100%

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi
pada orang yang salah
b. Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah
operasi salah orang dalam waktu satu bulan
c. Denominator
d. Standar : 100%
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami
tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
b. Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien
yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
d. Standar : 100%
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing
seperti kapas, gunting, peralatan dalam tubuh pasien akibat suaitu
tindakan pembedahan.
b. Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien
yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi
dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
d. Standar : 100%

7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksianestesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat
komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah
penempatan endotracheal tube.
b. Numerator
Jumlah pasien yang ,mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan
c. Denominator
d. Standar : 6 %
V.4.c Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Bedah

Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di pelayanan bedah dan
tersebut.
V.5. PELAYANAN PERSALINAN, PERINATOLOGI, DAN NEONATOLOGI
V.5.a. Hasil Pelayanan Persalinan
1. Hasil pelayanan persalinan diisi berdasarkan jumlah kasus penderita dan jumlah
pasien meninggal sesuai dengan jenis pelayanan dan asal pasien.
2. Penderita rujukan adalah penderita yang diterima dari unit-unit yang kurang
mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik pada unit tersebut.
3. Penderita datang sendiri adalah penderita yang datang sendiri ke unit pelayanan
kesehatan untuk mendapatkan pelayanan dan bukan kiriman dari unit lain.
4. Penderita dirujuk adalah penderita yang dikirim dari suatu unit kepada unit yang
lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan yang lebih sempurna.
5. Apabila diketahui tidak terdapat kasus kematian ibu, harap tabel tidak dibiarkan
kosong, namun diisi dengan angka 0.
V.5.b. Hasil Pelayanan Perinatologi dan Neonatologi
1. Hasil pelayanan perinatologi dan neonatologi diisi berdasarkan jumlah kasus
penderita dan jumlah pasien meninggal sesuai dengan jenis pelayanan dan asal
pasien
2. Penderita rujukan adalah penderita yang diterima dari unit-unit yang kurang
mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik pada unit tersebut

3. Penderita datang sendiri adalah penderita yang datang sendiri ke unit pelayanan
kesehatan untuk mendapatkan pelayanan dan bukan kiriman dari unit lain.
4. Penderita dirujuk adalah penderita yang dikirim dari suatu unit kepada unit yang
lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan yang lebih sempurna.
5. Apabila terdapat penyebab kasus kematian terbanyak, namun tidak tertulis pada
format harap juga ditambahkan.
6. Apabila diketahui tidak terdapat kasus kematian neonatal/perinatal, harap tabel
tidak dibiarkan kosong, namun diisi dengan angka 0.
V.5.c Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Persalinan,
Perinatologi dan Neonatologi
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM yang dilakukan oleh rumah sakit. Adapun
uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kegiatan Pelayanan Persalinan,
Perinatologi, dan Neonatologi antara lain:
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, preeklamsia,
dan sepsis.
- Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua
skala persalinan dan nifas.
- Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trisemester
kedua, pre eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda, yaitu:
1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic >110 mmHg.
2. Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
3.Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan
atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsi yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong.
b. Numerator
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
preeclampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
c. Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre
eklampsia/eklampsia dan sepsis
d. Standar : pendarahan 1%, pre eklampsia 30%, dan sepsis 0,2%
2. Pemberi pelayanan persalinan normal
Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter umum
terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan.
b. Numerator
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan
normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal
c. Denominator
Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pertolongan persalinan normal
d. Standar : 100%
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah TIM PONEK yang
terdiri dari dokter Sp,OG, dengan dokter umum dan bidan (perawat yang
terlatih)
b. Numerator
Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih.
c. Denominator :tidak ada
d. Standar : tersedia
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.
OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi.
b. Numerator
Jumlah tenaga dokter Sp.OG,dokter spesialis anak,dokter spesialis anestesi
yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi
c. Denominator
Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan operasi.
d. Standar : 100%
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500gr
b. Numerator
Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani.
c. Denominator
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
d. Standar : 100%
6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal
baik elektif maupun emergensia
b. Numerator
Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
d. Standar: 20%
7. Keluarga Berencana
1.Keluarga Berencana Mantap
Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi pada alat
reproduksi.
b. Numerator
Jenis pelayanan KB mantap
c. Denominator
Jumlah peserta KB
d. Standar :100%
2.Konseling KB Mantap
Proses konsultasi antara pasien dengan bidan untuk mendapatkan pilihan
pelayanan KB mantap yang sesuai dengan status kesehatan pasien
b. Numerator
Jumlah konseling layanan KB mantap
c. Denominator
Jumlah peserta konseling KB mantap
d. Standar : 100%

8. Kepuasan Pelanggan
Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan
b. Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey (dalam
prosen)
c. Denominator
Jumlah total pasien yang disurvey (minimal 50)
d. Standar : 80%
V.5.d. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Persalinan,
Perinatologi, dan Neonatologi
Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di pelayanan persalinan,
perinatologi, dan neonatologi serta pemecahan masalah yang ditempuh untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut.
V.6. KEGIATAN KB
V.6.a Hasil Pelayanan Kegiatan KB
1. Jumlah Peserta KB diisi sesuai dengan jumlah peserta KB berdasarkan metode
kontrasepsi yang dipakai.
2. Peserta KB baru diisi sesuai dengan jumlah peserta KB baru yang masuk melalui
rujukan rawat inap dan rujukan rawat jalan berdasarkan metode kontrasepsi yang
dipakai.
3. Kunjungan ulang diisi sesuai dengan jumlah kunjungan ulang berdasarkan
metode kontrasepsi yang dipakai.
4. Keluhan Efek Samping diisi jumlah keluhan efek samping berdasarkan metode
kontrasepsi yang dipakai.
5. Dirujuk ke atas diisi sesuai dengan peserta KB yang dirujuk ke tempat lain.
V.7 PELAYANAN INTENSIF

V.7.a. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Intensif
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM kegiatan rawat inap yang telah dilaksanakan
Pelayanan Rawat Intensif. Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Kegiatan Pelayanan Rawat Insentif antara lain:
1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam

Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus
yang sama dalam waktu <72 jam
b. Numerator
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
<72 jam dalam 1 bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
d. Standar : 3%
2. Pemberi pelayanan unit intensif
Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp. An dan dokter spesialis sesuai
dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/setara
b. Numerator
Jumlah tenaga dokter Sp. An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang
ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang
melayani pelayanan perawatan intensif.
c. Denominator
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif
d. Standar: 100%
V.7.b Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Radiologi
Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di Pelayanan Radiologi dan
tersebut.
V.8 PELAYANAN RADIOLOGI

V.8.a. Jumlah Kunjungan Pelayanan Radiologi
Jumlah kunjungan pelayanan radiologi diisi sesuai dengan kunjungan
berdasarkan jenis kegiatan radiologi di Rumah Sakit. Jika terdapat kegiatan
radioterapi dan kedokteran nuklir harap ditambahkan.

V.8.b. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Radiologi
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Radiologi yang telah
dilaksanakan Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan
Radiologi antara lain:
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang
sudah diekspertisi.
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
d. Standar : 3 jam
2. Pelaksanan ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
Pelaksanaan ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto
rontgen/pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
b. Numerator
Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis
radiologi dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam satu bulan
d. Standar : 100%
3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat
dibaca
b. Numerator
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

d. Standar : 2 %
4. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan radiologi.
b. Numerator
Jumlah pasien yang disurvey yang menyatakan puas
c. Denominator
d. Standar : 80%
V.8.c. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Radiologi
Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di Pelayanan Radiologi dan
pemecahan masalah yang ditempuh untuk menyelesaikan permasalahan tersebut
V.9 PELAYANAN LABORATORIUM

V.9.a. Jumlah Pemeriksaan Pelayanan Laboratorium
1. a. Diisi sesuai dengan jumlah pemeriksaan yang dilakukan berdasarkan jenis
pemeriksaan dan kategori pemeriksaan (sederhana,sedang, canggih).
b. Kategori pemeriksaan dibagi menjadi 3 yaitu kategori sederhana, sedang dan
canggih.
1. Kategori sederhana adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan metode
Sederhana.
2. Kategori Sedang adalah Pemeriksaan yang dilakukan dengan Prosedur dan
peralatan yang masih tergolong sedang
3. Kategori canggih adalah Pemeriksaan yang dilakukan dengan tingkat
kerumitan dan kecanggihan peralatan yang lebih tinggi dan kualifikasi tenaga
yang dibutuhkan untuk melaksanakan pemeriksaan harus sesuai dengan tingkat
kecanggihan.
2. Diisi sesuai dengan jumlah pemeriksaan berdasarkan teknik pemeriksaan.
a. Pemeriksaan skrining adalah pemeriksaan penampisan terhadap golongan
dan atau psikotropika.
b. Pemeriksaan konfirmasi adalah suatu pemeriksaan lanjutan sebagai upaya
penegasan hasil positif dari pemeriksaan skrining (untuk menetapkan jenis
senyawa target (misal: jenis narkotika dan atau psikotropika).

3. Diisi sesuai jumlah pemeriksaan laboratorium berdasarkan jenis pemeriksaan
dalam kurun waktu 3 tahun berturut untuk mengetahui trend yang terjadi.
V.9.b. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Laboratorium

Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Laboratorium yang telah
Laboratorium antara lain:
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan menerima
hasil yang sudah diekspertisi
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut
d. Standar : 140 menit (manual)
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik
yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil
pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tanda
tangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang
meminta.
b. Numerator
Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi
klinik dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
d. Standar :100%
3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium pada salah orang
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan
dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu
bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut.
d. Standar : 100%
Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.
b. Numerator
prosen)
c. Denominator
Jumlah total pasien yang disurvei (minimal 50)
d. Standar : 80%
V.9.c. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Laboratorium

Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di Pelayanan Laboratorium dan
tersebut.
V.10. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

V.10.a. Kegiatan Rehabilitasi Medik
1. Tindakan medis terdiri dari Gait Analyzer, EMG, Uro Dinamic, Side Back, E N
Tree, Spyrometer, Static Bicycle, Tread Mill, Body Platysmograf, dll.
2. Tindakan Fisioterapi terdiri dari latihan fisik, aktinoterapi, elektroterapi,
hidroterapi, traksi lumbal dan Cervical, dll.
3. Tindakan Okupasiterapi terdiri dari snoosien Room, sensori integrasi, latihan
aktivasi kehidupan sehari-hari, Proper Body Mekanik, Pembuatan Alat Lontar
dan Adaptasi Alat, Analisa Persiapan Kerja, Latihan Relaksasi, Analisa dan
intervensi, persepsi, kognitif, psikomotor, dll.

4. Terapi Wicara terdiri dari fungsi bicara, fungsi bahasa/laku, fungsi menelan,dll
5. Psikologi terdiri dari psikologi anak, psikologi dewasa, dll.
6. Sosial Medis terdiri dari evaluasi lingkungan rumah, evaluasi ekonomi, dan
evaluasi pekerjaan, dll
7. Ortotik Prostetik terdiri dari pembuatan alat batu, pembuatan alat anggota
tiruan, dll
8. Kunjungan rumah diisi sesuai dengan jumlah kegiatan yang selesai pada tahun
tersebut.
V.10.b Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Rehabilitasi Medik
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Rehabilitasi Medik yang telah
Rehabilitasi Medik antara lain:
1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan
Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah
pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan.
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan
d. Standar : 50%
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Kesalahan tindakan rehabilitasi medic adalah memberikan atau tidak
memberikan tindakan rehabilitasi medic yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan atau tidak sesuai dengan pedoman/standar
pelayanan rehabilitasi medic.
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medic dalam 1 bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi
medic dalam 1 bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medic dalam 1 bulan

d. Standar : 100%
3. Kepuasan Pelanggan
Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
b. Numerator
prosen)
c. Denominator
d. Standar : 80%
V.10.c. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Rehabilitasi Medik
Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di Pelayanan Rehabilitasi Medik
dan pemecahan masalah yang ditempuh untuk menyelesaikan permasalahan
tersebut.
V.11. PELAYANAN FARMASI
V.11.a. Pelayanan Obat
1. Golongan obat dibagi menjadi 4 golongan yaitu obat generic berlogo, obat generic
tidak berlogo, obat sesuai formularium, dan obat paten.
2. Jumlah Item Persediaan diisi sesuai dengan jumlah item obat yang tersedia pada
tahun tersebut.
3. Jumlah Resep Yang ditulis diisi sesuai dengan jumlah resep yang ditulis
berdasarkan asal resep yang dirinci menjadi resep dari IGD, resep dari Pasien
rawat jalan, resep dari pasien rawat inap.
4. Jumlah resep yang dilayani diisi sesuai dengan jumlah resep yang dilayani
masing-masing golongan obat.
V.11.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Farmasi
Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di Pelayanan Farmasi dan
tersebut.
V.11.c. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Farmasi
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Farmasi yang telah
Farmasi antara lain:
1. a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi.
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu tungu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey
dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai menerima obat
racikan
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang
disurvey dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Kesalahan pemberian obat meliputi: salah dalam memberikan jenis obat,
salah dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah.
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien
yang mengalami kesalahan pemberian obat.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey.
d. Standar :100%
Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi
b. Numerator

prosen)
c. Denominator
d. Standar : 80%
4. Penulisan resep sesuai formularium
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
b. Numerator
Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium dalam
satu bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium
dalam satu bulan.
d. Standar :100%
V.12. PELAYANAN GIZI
V.12.a Jumlah Pelayanan Diit
Diisi sesuai dengan jumlah pasien yang telah mendapat pelayanan diit Rumah
Sakit berdasarkan ruang kelas dan jenis diit.
V.12.b Konsultasi/Penyuluhan Gizi
Diisi sesuai dengan jumlah pasien yang mendapat konsultasi/penyuluhan gizi
berdasarkan instalasi rawat inap dan rawta jalan. Kolom keterangan diisi sesuai
dengan materi konsultasi gizi yang paling banyak diberikan kepada pasien.
V.12.c Evaluasi Mutu Asuhan Gizi

Diisi sesuai dengan hasil evaluasi mutu kegiatan dalam upaya pemenuhan
kebutuhan gizi pasien di rumah sakit.
V.12.d Pencapaian Standar Pelayanan (SPM) Pelayanan Gizi
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Gizi yang telah dilaksanakan
Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Gizi antara lain:
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual yang telah
ditentukan.

b. Numerator
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat waktu
dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
d. Standar : 90%
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh
pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
b. Numerator
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey dalam satu
bulan.
c. Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan.
d. Standar : 20%
3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis
diet.
b. Numerator
Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian
makanan yang salah diet.
c. Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
d. Standar : 100%
V.12.e. Permasalahan dan Pemecahan Masalah di Pelayanan Gizi

Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di Pelayanan Gizi dan pemecahan
masalah yang ditempuh untuk menyelesaikan permasalahan tersebut.
V.13. Pelayanan Transfusi

a. Kegiatan Transfusi Darah
Diisi dengan jumlah darah yang terkumpul dan yang terpakai.

b. Penggunaan Darah di Rumah Sakit
Diisi dengan jumlah kasus yang menggunakan darah sebagai transfusi.
c. Penerimaan Darah
Diisi sesuai dengan asal kantung darah yang yang diterima untuk pasien.
d. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Tranfusi Darah
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Tranfusi Darah yang telah
dilaksanakan Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Tranfusi
Darah antara lain:
1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
a. Diisi sesuai dengan pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
tranfusi.
b. Numerator: Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam
satu bulan.
c. Denominator: Jumlah seluruh permintaan darah dalam satu bulan
d. Standar : 100%
2. Kejadian Reaksi Tranfusi
Reaksi tansfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai
akibat pemberian tranfusi darah.
b. Numerator
Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam satu bulan
d. Standar : 0,01%
V.14. PELAYANAN KELUARGA MISKIN

V.14.a. Kegiatan Pelayanan Keluarga Miskin
Kegiatan pelayanan keluarga miskin diisi sesuai dengan jumlah pasien, jumlah
kunjungan dan jumlah keluhan dan jumlah keluhan yang telah ditangani di
masing-masing unit kerja dalam 3 tahun berturut-turut dan dibedakan
berdasarkan jenis kelamin.

V.14.b. Kelengkapan Survey Kepuasan dan Pengaduan/Keluhan Pelanggan
(Maskin)
Diisi sesuai dengan ketersediaan kelengkapan survey kepuasan dan
pengaduan/keluhan pelanggan yang ada di rumah sakit
V.14.c. Kelengkapan Pengelolaan Pengaduan/Keluhan Pelanggan (Maskin)
Diisi sesuai dengan ketersediaan kelengkapan pengelolaan pengaduan/keluhan
pelanggan yang ada di rumah sakit
V.14.d Keluhan Maskin Terhadap terhadap pelayanan petugasdi Rumah Sakit
Diisi sesuai dengan jumlah keluhan pasien maskin pada petugas pemberi
pelayanan yang ada dan dibedakan berdasarkan unit pelayanan di rumah sakit.
V.14.e Prosentase jenis keluhan masyarakat miskin yang terjadi di RS
Diisi sesuai dengan jumlah keluhan pasien maskin di rumah sakit dan jumlah
kasus yang telah ditangani.
V.14.f. Mekanisme Pengaduan Masalah Maskin di Rumah Sakit
Diisi sesuai dengan jumlah pengaduan maskin yang diperoleh berdasarkan
macam-macam media yang digunakan dalam mekanisme pengaduan masalah
maskin.
V.14.g. Hasil Survey Keluhan Pasien Maskin di RS
Diisi sesuai dengan hasil survey keluhan Pasien Maskin di RS. Survey keluhan
maskin dilakukan sesuai dengan kuesioner survey keluhan maskin di Provinsi
Jawa Timur dan sesuai dengan definisi operasional yang telah disepakati.
(Lembar Kuesioner ada pada halaman akhir).
V.14.h Upaya Perbaikan Pelayanan Maskin di Rumah Sakit
Diisi dengan berbagai upaya yang telah dilakukan dalam mengatasi masalah-
masalah yang timbul di dalam pelayanan maskin.
V.14.i. Rekapitulasi 10 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan Maskin di RS (3 tahun
terakhir)
Diisi sesuai dengan 10 besar jenis penyakit pasien maskin di instalasi rawat jalan
rumah sakit dalam kurun waktu tiga tahun terakhir.
V.14.j. Rekapitulasi 10 Penyakit Terbanyak Rawat Inap Maskin di RS (3 tahun
terakhir)
Diisi sesuai dengan 10 besar jenis penyakit pasien maskin di instalasi rawat inap
rumah sakit dalam kurun waktu tiga tahun terakhir.

V.14.k. Rekapitulasi 10 Tindakan Terbanyak Pelayanan Maskin di Rumah Sakit (3
Tahun Terakhir)
Diisi sesuai dengan sepuluh besar tindakan pelayanan /pengobatan yang
dilakukan pada pasien maskin di rumah sakit dalam waktu 3 tahun terakhir.
V.14.l Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Maskin
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Maskin yang telah dilaksanakan
Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Maskin antara lain:
Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit
pelayanan.
Judul Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS

pada setiap unit pelayanan.
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tergamnbarnya kepedulian rumah sakit terhadap
masyarakat miskin.
Definisi Operasional Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang
kartu askeskin
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam
satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit
dalam satu bulan
Sumber data Register pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur rumah sakit
V.14.m Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Maskin Di Rumah Sakit
Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di Pelayanan Maskin dan

tersebut.
V.15 REKAM MEDIK
V.15.a Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Rekam Medik

Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Rekam Medik yang telah
dilaksanakan Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Rekam
Medik antara lain:

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medic yang telah diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan
b. Numerator
Jumlah rekam medic yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap.
c. Denominator
Jumlah rekam medic yang disurvey dalam 1 bulan.
d. Standar : 100%
2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga
pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medic yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
b. Numerator
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medic yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan
medic dalam 1 bulan.
c. Denominator
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medic yang disurvey dalam 1
bulan.
d. Standar : 100%
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien
baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medis mulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang
diamati
c. Denominator

Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari
100)
d. Standar : rerata 10 menit
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan
dokumen rekam medic palayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medic rawat inap
tersedia di bangsal pasien.
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
c. Denominator
Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
d. Standar : rerata 15 menit
V.15.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Rekam Medik
Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di Pelayanan Rekam Medik dan
tersebut.
V.16. Pelayanan Limbah
V.16.a. Laporan Kegiatan Sanitasi
Poin ini diisi sesuai dengan kondisi kualitas limbah cair rumah sakit saat
pemeriksaan pada tribulan akhir.
V.16.b. Pencapaian Standart Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Limbah
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Limbah yang telah dilaksanakan
Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Limbah antara lain:
1. Baku mutu limbah cair
Judul Baku Mutu Limbah Cair

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit.

Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan
ambang batas yang ditolelir dan diukur dengan indikator:
BOD (Biological Oxygen Demand): 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand):: 80 mg/liter
TSS (Total Suspend Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS
2. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Judul Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan

aturan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat
infeksius di rumah sakit
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat
akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-
bahan tercemar jasad renik yang dapat menularkan
penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain:
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa Ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola
sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
standar prosedur operasional yang diamati.
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang
diamati
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS/ Kepala K3 RS

V.16.c. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Limbah
Diisi sesuai dengan permasalahan yang terjadi di Pelayanan Limbah dan pemecahan
masalah yang ditempuh untuk menyelesaikan permasalahan tersebut.
V.17. ADMINITRASI MANAJEMEN
V.17.a. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Adminitrasi

dan Manajemen
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Administrasi dan Manajemen

yang telah dilaksanakan Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Pelayanan Administrasi dan Manajemen antara lain:
1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi adalah pelaksanaan tindak
lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan
atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing
b. Numerator
Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan.
c. Denominator
Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan.
d. Standar :100%
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja.
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk
mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi
organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang
lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator
yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal), indikator-indikator kinerja
pada rencana strategik bisnis rumah sakit, dan indikator-indikator kinerja yang
lain yang dipesyaratkan oleh pemerintah daerah
b. Numerator

Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan
dalam satu tahun
c. Denominator
Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun.
d. Standar :100%
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun
yaitu bulan April dan Oktober.
b. Numerator
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
dalam satu tahun
c. Denominator
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam
satu tahun.
d. Standar : 100%
4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala.
Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan
kepegawaian yang berlaku (UU No 8/1974, UU No 43/1999)
b. Numerator
Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat waktu
dalam satu tahun.
c. Denominator
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji berkala
dalam satu tahun.
d. Standar : 100%
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang
dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun.
b. Numerator
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun.

c. Denominator
Jumlah seluruh karyawan rumah sakit.
d. Standar : 60%
6. Cost Recorvery
a. Definisi Operasi
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu
tertentu.
b. Numerator
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan.
c. Denominator
jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan.
d. Standar : 40%
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas. Laporan
keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya.
b. Numerator
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya dalam tiga bulan.
c. Denominator
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan.
d. Standar :100%
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap.
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang
telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai
dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang
diamati dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan.

d. Standar : 2 jam
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu.
Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan
kinerja yang dicapai dalam satu bulan.
b. Numerator
Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
c. Denominator: 6
d. Standar :100%
V.17.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Adminitrasi dan

Manajemen
Poin ini diisi dengan adanya masalah-masalah yang ada dalam pelaksanaan pelayanan
Adminitrasi dan Manajemen, serta penanganan yang dilakukan untuk menyelesaikan
masalah yang ada.
V.18 Ambulance/kereta Jenazah
V.18.a. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Ambulance/Kereta

Jenazah
1. Waktu Pelayanan ambulance/kereta jenazah
Judul Waktu Pelayanan Abulance/kereta jenazah

Dimensi mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhan pasien akan pemulasaran jenazah
Definisi Operasional Tersedianya pelayanan ambulance/kereta
jenazah yang dapat diakses setiap waktu oleh
pasien/keluarga pasien yang membutuhkan.
Frekuensi pengumpulan data setiap bulan
Periode analisis Tiga bulan sekali
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan
ambulance dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi Gawat Darurat
Standar 24 jam
Penanggung jawab Penanggung jawab ambulance
2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit.

Judul Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit.
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulance/kereta jenazah.
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit adalah
waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance/kereta jenazah diajukan oleh
pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai
tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal
30 menit.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah
yang tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta
jenazah dalam satu bulan.
Sumber data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab ambulance
V.18.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Ambulance/Kereta

Jenazah
Diisi dengan adanya masalah-masalah yang ada dalam pelaksanaan pelayanan

Ambulance/Kereta Jenazah, serta penanganan yang dilakukan untuk menyelesaikan
masalah yang ada.
V. 19. Pemulasaran Jenazah
V.19.a. Kegiatan Pemulasaran Jenazah
Diisi sesuai dengan jumlah jenazah berdasarkan jenis tindakan yang dilakukan.
V.19.b. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Pemulasaran

Jenazah
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Pemulasaran Jenazah yang telah
dilaksanakan Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pemulasaran
Jenazah antara lain:
1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah

Dimensi mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan
pasien akan pemulasaran jenazah
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah
waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal
sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah
pasien yang diamati dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 2 jam
Penanggung jawab Kepala instansi pemulasaran jenazah
V.19.c. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Pemulasaran Jenazah
Poin ini diisi dengan adanya masalah-masalah yang ada dalam pelaksanaan
pelayanan Pemulasaran Jenazah, serta penanganan yang dilakukan untuk
menyelesaikan masalah yang ada.
V.20. Pelayanan Pemeliharaan Sarana

Sarana
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Pemeliharaan Sarana yang telah
dilaksanakan Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pemeliharaan
Sarana antara lain:
1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan
mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
b. Numerator
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan.

d. Standar : 80%
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
pemeliharaan untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Numerator
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan tepat waktu dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu
bulan.
d. Standar :100%
3. Peralatan laboratorium (dan alat ukiur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium
oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
b. Numerator
Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu
tahun.
c. Denominator
Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam satu tahun.
d. Standar : 100
V.20.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Pemeliharaan Sarana
pelayanan pemeliharaan sarana, serta penanganan yang dilakukan untuk
V.21. Pelayanan Pemeliharaan Laundry
V.21.a. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Laundry
Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Laundry yang telah dilaksanakan
Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Laundry antara lain:
1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
Definisi Operasional Tidak ada
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
dalam satu bulan.
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi laundry
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi laundry
V.21.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Laundry
pelayanan laundry, serta penanganan yang dilakukan untuk menyelesaikan
masalah yang ada.
V.22. Pelayanan Pemeliharaan Pengendalian Infeksi

Pengendalian Infeksi

Diisi sesuai dengan pencapaian SPM Pelayanan Pemeliharaan Pengendalian
Infeksi yang telah dilaksanakan Adapun uraian Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Pelayanan Pemeliharaan Pengendalian Infeksi antara lain:
1. Ada anggota tim PPI yang terlatih
Tim PPI yang terlatih adalah anggota tim PPI yang telah mengikuti pendidikan
dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
b. Numerator
Jumlah anggota Tim PPI yang sudahterlatih
c. Denominator
Jumlah anggota tim PPI
d. Standar :75%
2. Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD)
Alat pelindung diri adalah alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh,
tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah
sakit seperti: masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan
gaun.
b. Numerator: Jumlah instalasi yang menyediakan APD
c. Denominator: Jumlah instalasi di rumah sakit
d. Standar :60%
3. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek
list) pada instalasi yang tersedia di rumah sakit. Minimal satu parameter, antara
lain: ILO, ILI, VAP, ISK
b. Numerator: Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
c. Denominator: Jumlah instalasi yang tersedia.
d. Standar : 75%
Keterangan. ILO : Infeksi Luka Operasi; ILI : Infeksi Luka Infus;
VAP : Ventilator Assosiated Pneumonie; ISK : Infeksi Saluran Kemih

V.22.b. Permasalahan dan Pemecahan Masalah Pelayanan Pengendalian Infeksi
pelayanan pengendalian infeksi, serta penanganan yang dilakukan untuk
V.23. Pelayanan Kesehatan Gigi
V.23.a. Pelayanan Kesehatan Gigi
1. Tumpatan
Semua tumpatan yang bersifat permanen baik amalgam maupun sintetik.

Tumpatan gigi tetap, maksudnya tumpatan khusus pada gigi tetap. Tumpatan gigi
sulung, maksudnya tumpatan khusus pada gigi sulung.
2. Pengobatan Pulpa
Semua tindakan yang dimaksudkan untuk pengobatan pulpa secara langsung,
termasuk: pemberian eugenol, pulp capping, prosedur dalam mummifikasi,
exterpasi (semua tindakan dalam endodontic).
3. Pencabutan
Semua tindakan pencabutan gigi secara biasa, bukan tindakan yang digolongkan
tindakan operatif.
Pencabutan gigi tetap, maksudnya pencabutan khusus pada gigi tetap.
Pencabutan gigi sulung , maksudnya peencabutan khusus pada gigi sulung.
4. Pengobatan periodontal
Semua tindakan/usaha yang ditujukan pada pengobatan periodontal baik dengan
pengobatan secara topikal, suntikan, per oral, tanpa tindakan yang digolongkan
tindakan operatif.
5. Pengobatan abses
Semua tindakan/usaha yang ditujukan untuk mengobati abses baik dengan
antibiotika, baik secara topikal, suntikan, per oral, tanpa tindakan yang
digolongkan tindakan operatif.
V.24 Kegiatan Imunisasi
Kegiatan imunisasi diisi sesuai dengan jumlah kegiatan berdasarkan jenis
imunisasi di Rumah Sakit

V.25 Kegiatan Kesehatan Jiwa
V.25.a Jumlah Kegiatan Kesehatan Jiwa
Diisi sesuai dengan jumlah kunjungan berdasarkan jenis kegiatan kesehatan jiwa.
V.25.b Permasalahan dan Pemecahan Masalah Kegiatan Kesehatan Jiwa
Diisi sesuai dengan permasalahan dan pemecahan masalah kegiatan kesehatan
jiwa di rumah sakit.
BAB VI Pengembangan Program Pelayanan di RS dan Kegiatan Lain
VI.1. Analisa Evaluasi standar Pelayanan Minimal RS
a. Produk SPM
Poin ini diisi dengan jumlah jenis pelayanan rumah sakit yang tersedia dan
pencapaian SPM per pelayanannya.
Indikator yang memenuhi SPM
Poin ini diisi dengan jumlah indikator yang memenuhi SPM di setiap jenis
pelayanannya, sesuai dengan hasil pada pengisian SPM per pelayanan di Bab V.
%Pencapaian
Poin ini diisi dengan perhitungan jumlah indikator yang memenuhi SPM dibagi
jumlah indikator tiap pelayanan.
Indikator yang memenuhi SPM

% Pencapaian:
Indikator tiap pelayanan
b. Kendala Pencapaian SPM

Diisi dengan penjelasan kendala-kendala yang mempengaruhi rumah sakit dalam
pencapaian standar pelayanan minimal di tiap pelayanan.
VI.2. Analisa Survey Kepuasan Pelanggan

a. Laporan dan Analisa Hasil Survey Kepuasan Pelanggan
Diisi sesuai hasil penilaian survey kepuasan pelanggan di rumah sakit
bersangkutan.
VI.3. Analisa Program Penanggulangan Masalah Kesehatan Masyarakat di RS

dalam mendukung Percepatan MDGs
a. Tuberkulosis
1. Kasus TB Rawat Jalan berdasarkan golongan umur

Diisi dengan jumlah pasien TB berdasarkan tingkatan golongan umur yang
menjalani pengobatan rawat jalan.
2. Kasus TB Rawat Jalan berdasarkan Jenisnya
Diisi dengan jumlah pasien TB rawat jalan berdasarkan jenis TB berikut:
1. TB Paru BTA (+) dengan/tanpa biakan kuman TB
Definisi Operasional:
a. sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif
b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada
menunjukkan gambaran tuberkulosis.
c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB
positif
d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya BTA positif setelah 3 spesimen
dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan
tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
2. TB Paru Lainnya
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan
(parenkim) paru, tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada
hilus.
3. TB Ekstra Paru
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya
pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
3. Kasus TB Rawat Inap berdasarkan golongan umur
Diisi dengan jumlah pasien TB berdasarkan tingkatan golongan umur yang
menjalani pengobatan rawat inap.
4. Kasus TB Rawat Inap berdasarkan Jenisnya.
Diisi dengan jumlah pasien TB rawat inap berdasarkan jenis TB (sama dengan
jenis TB rawat jalan)
VI.3.a.. PENEMUAN PASIEN TB

1. Pasien baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah
pernah menelan OAT kursng dari satu bulan (4 minggu)
2. BTA positif
a. sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif

b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada
menunjukkan gambaran tuberkulosis.
c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif
d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya BTA positif setelah 3 spesimen
dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak
ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
3. BTA Negatif
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA pisitif. TB paru BTA
negatif harus meliputi:
a. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative
b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis
c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT
d. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan
4. Extra Paru: Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya
pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
5. Kambuh adalah pasien tuberkulosis yang sebelimnya pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,
didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
6. Defaulter adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih
dengan BTA positif.
7. Gagal (failure) adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau
kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
8. Kronik adalah pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah
selesai pengobatan ulang.
VI.3.b HIV
1. VCT merupakan Proses konseling pra testing, konseling post testing, dan testing
HIV secara sukarela yang bersifat confidential dan secara lebih dini membantu
65
orang mengetahui status HIV. Konseling pra testing memberikan pengetahuan
tentang HIV & manfaat testing, pengambilan keputusan untuk testing, dan
perencanaan atas issue HIV yang akan dihadapi. Konseling post testing membantu
seseorang untuk mengerti & menerima status (HIV+) dan merujuk pada layanan
dukungan.

2. CST merupakan perawatan dukungan dan pengobatan untuk ODHA. (orang
dengan HIV AIDS). Pelayanan CST disesuaikan dengan kebutuhan klien atau
ODHA yaitu kebutuhan biologis, psikologis, dan sosial.
VI.3.c Demam Berdarah Dengue
1. Jumlah Pasien DBD (lama dan baru) diisi sesuai dengan jumlah pasien DBD (lama
dan baru) yang dirawat berdasarkan umur dan jenis kelamin.
2. Suspek Demam Dengue memiliki tanda dan gejala awal berupa panas yang
berlangsung antara 4 7 hari setelah gigitan nyamuk pembawa virus tersebut
disertai dengan gejala-gejala berikutnya yang meliputi:
1. panas tinggi hingga >38C yang berlangsung hingga 5-7 hari
2. Nyeri kepala dan nyeri diretro-orbital (belakang mata)
3. Nyeri pada otot dan sendi
4. Rasa mual dan muntah, tidak nafsu makan
5. Adanya ganguan pencernaan (konstipasi atau diare)
6. Nyeri perut
7. Adanya rash (tanda kemerahan) pada kulit
3. DBD memiliki tanda dan gejala sebagai berikut:

1. Gejala di atas ditambah.
2. Adanya manifestasi perdarahan spontan, seperti bintik-bintik merah di kulit yang
tidak hilang jika ditekan (utamanya di daerah siku, pergelangan tangan dan kaki),
uji tourniquet positif, mimisan, perdarahan gusi, perdarahan yang sulit dihentikan
jika disuntik atau terluka.
3. Adanya pembesaran organ hepar (hati) dan limpa
4. Adanya trombositopenia, yaitu jumlah trombosit < 100.000/mm (normalnya 150-
450 ribu/mm)
5. Adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan nilai Hematokrit (Hct) yang
meningkat atau menurun 20% atau lebih dari nilai normalnya, adanya efusi pleura
(cairan dalam paru) dan ascites (penumpukan cairan dalam rongga perut).
4. DBD+Syok yaitu bentuk paling berat dari infeksi virus ini dimana gejalanya meliputi :
1. Gejala pada DBD ditambah,
2. Adanya penurunan kesadaran
3. Tekanan darah sangat rendah

4. Nadi cepat dan lemah
5. Tangan dan kaki pucat dan dingin
VI.3.d. Penurunan AKI dan AKB
VI.3.d.1 Kematian Maternal di Rumah Sakit

1. Kematian Maternal merupakan kematian wanita yang terjadi selama masa
kehamilan atau dalam 42 hari setelah berakhirnya kehamilan, tanpa melihat usia
dan lokasi kehamilan, oleh setiap penyebab yang berhubungan dengan atau
diperberat oleh kehamilan atau penanganannya tetapi bukan oleh kecelakaan
atau insidental (faktor kebetulan).
2. Jumlah Kematian Ibu diisi berdasarkan masa kematian ibu terjadi.
3. Jumlah kematian Ibu hamil dibedakan menjadi dua yaitu rujukan dan datang
sendiri. Rujukan berarti Ibu berasal dari dari unit-unit yang kurang mampu untuk
mendapat pelayanan yang lebih baik. Datang sendiri berarti Ibu datang ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan dan bukan kiriman dari unit lain.
4. Jumlah Kematian Ibu bersalin di Rumah Sakit dibedakan menjadi dua yaitu
rujukan dan datang sendiri. Rujukan berarti Ibu berasal dari dari unit-unit yang
kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik. Datang sendiri berarti
Ibu datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan dan bukan kiriman dari
unit lain.
5. Jumlah Kematian Ibu Nifas dibedakan menjadi dua persalinan di rumah sakit lain
dan persalinan di rumah sakit. Ibu Nifas adalah Ibu yang telah mengalami 6
jam setelah masa persalinan. Jumlah kematian Ibu persalinan di rumah sakit
lain berarti Jumlah kematian Ibu yang telah mengalami persalinan di rumahsakit
lain, namun dirujuk ke RS Saudara akibat kondisi yang kurang baik dan
meninggal. Sedangkan jumlah kematian Ibu persalinan di Rumah Sakit berarti
kematian yang terjadi pada ibu pasca persalinan dan bersalin di rumah sakit
Saudara.
6. Kematian ibu dapat terjadi di berbagai instalasi yang ada di rumah sakit seperti
UGD, rawat inap, kamar operasi,kamar bersalin,ICU dll sehingga diharapkan
dapat diperoleh data yang valid terkait kematian ibu.
VI.5.d.2 Sebab Kematian Ibu
1. Sebab kematian Ibu diisi sesuai dengan sebab ibu meninggal baik pada ibu
hamil,ibu bersalin, dan ibu nifas.

2. Kehamilan dapat disertai penyakit maternal yang dapat saling memberatkan
diantaranya jantung, paru, asma, dll yang dapat menyebabkan kematian ibu.
VI.3.d.3 Kematian Ibu Karena Persalinan
1. Kematian Ibu karena persalinan diisi sesuai dengan perhitungan jumlah kematian
pasien karena perdarahan, pre eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
dibagi dengan jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre
eklampsia, dan sepsis.
VI.4 KEGIATAN DALAM RANGKA MENDUKUNG MDGS 4, 5, dan 6
MDgs 4 : Menurunkan Angka Kematian Anak
1. Perinatologi set (Infant incubator, Baby puff, Bubble CPAP, transport incubator,
alat resusitasi, KMC set, Infant warmer, Ventilator Neonatus) yang siap pakai.
Target : minimal 1 set
2. Rumah Sakit melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP)
Definisi Operasional : Audit Maternal Perinatal (AMP), adalah suatu kegiatan
untuk menelusuri sebab kesakitan dan kematian ibu dan perinatal dengan
maksud mencegah ematian dan kesakitan di masa yang akan datang.
3. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS
Definisi Operasional : Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS adalah buku
pedoman bagi rumah sakit rujukan yang dibuat oleh WHO tahun 2009. Buku Saku
tersebut berisi pedoman pelayanan kesehatan anak di rumah sakit mengenai
pelayanan:
1. Triasi & Kondisi Gawat Darurat (Pediatri Gawat Darurat). saku pelayanan
kesehatan kepada pasien anak.
2. Pendekatan diagnosis pada anak sakit
3. Masalah-masalah bayi baru Lahir dan Bayi Muda
4. Batuk atau kesulitan bernapas.
5. Diare
6. Demam
7. Gizi Buruk
8. Anak dengan HIV/AIDS
9. Masalah bedah yang sering dijumpai

10. Perawatan penunjang
11. Memantau kemajuan anak
12. Konseling dan pemulangan dari rumah sakit.
4. Rumah Sakit memenuhi kecukupan obat dan alat.
Definisi Operasional: Rumah Sakit memenuhi kecukupan obat dan alat sesuai
pedoman pada Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS.
5. Rumah Sakit memiliki dokter spesialis anak minimal 1 orang.
Definisi Operasional: Rumah Sakit memiliki dokter spesialis anak minimal 1 orang
di satu wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu 1 tahun.
6. Rumah Sakit melaksanakan sistim rujukan (protap/pedoman/SOP dan instrumen)
sesuai dengan standar.
Definisi Operasional: Sistem Rujukan merupakan penyelenggaraan kesehatan
yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbal balik baik
vertikal maupun horizontal, maupun struktural dan fungsional terhadap kasus
penyakit atau masalah penyakit atau permasalahan kesehatan. Data mengenai
kasus rujukan dapat diliat pada data Bab V.
MDGS 5 : Meningkatkan Kesehatan Ibu

1. Pelaksanaan Pelayanan Obstetrik Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)
Rumah Sakit diisi sesuai dengan kondisi RS (sesuai standar/tidak sesuai
standar/tidak ada).
2. PONEK adalah upaya penyediaan pelayanan bagi ibu dan bayi baru lahir secara
terpadu dan komprehensif di Rumah Sakit. Rumah Sakit PONEK 24 jam adalah
Rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan kedaruratan maternal dan neonatal
secara komprehensif dan terintegrasi 24 jam.
3. Rumah Sakit yang melaksanakan PONEK sesuai standar adalah rumah sakit yang
melaksanakan PONEK sesuai Pedoman Penyelenggaraan PONEK 24 Jam di
Rumah Sakit.
4. Kriteria sebagai RS PONEK dengan pelayanan maternal dan neonatal selama 24
jam, sesuai dengan standar dari Departemen Kesehatan RI adalah sbb :
a. Ada dokter jaga yang terlatih di UGD untuk mengatasi kasus emergensi baik
secara umum maupun emergency obstetrik neonatal.
b. Dokter, bidan dan perawat telah mengikuti pelatihan tim PONEK di rumah sakit
meliputi resusitasi neonatus, kegawat-daruratan obstetrik dan neonatus.

c. Mempunyai Standar Operating Prosedur penerimaan dan penanganan pasien
kegawat-daruratan obstetrik dan neonatal.
d. Kebijakan tidak ada uang muka bagi pasien kegawat-daruratan obstetrik dan
neonatal.
e. Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang tertentu.
f. Mempunyai standar respon time di UGD selama 10 menit, dikamar bersalin
kurang dari 30 menit pelayanan darah kurang dari1 jam.
g. Tersedia kamar operasi yang siap (siaga 24 jam) untuk melakukan operasi, bila
ada kasus emergensi obstetrik atau umum.
h. Tersedia kamar bersalin yang mampu menyiapkan operasi dalam waktu kurang
dari 30 menit.
i. Memiliki kru/awak yang siap melakukan operasi atau melaksanakan tugas
sewaktu-waktu,meskipun on call.
j. Adanya dukungan semua pihak dalam tim pelayanan PONEK,antara lain dokter
kebidanan, dokter anak, dokter / petugas anestesi, dokter penyakit dalam, dokter
spesialis lain serta dokter umum, bidan dan perawat.
k. Tersedia pelayanan darah yang siap 24 jam.
l. Tersedia pelayanan penunjang lain yang berperan dalam PONEK, seperti
Laboratorium dan Radiologi selama 24 jam,recovery room 24 jam, obat dan alat
penunjang yang selalu siap tersedia.
m. Perlengkapan
1. Semua perlengkapan harus bersih (bebas, debu, kotoran, bercak,
cairan dll)
2. Permukaan metal harus bebas karat atau bercak
3. Semua perlengakapan harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar
atau tidak stabil)
4. Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar
5. Roda perlengkapan (jika ada) harus lengkap dan berfungsi baik
6. Instrumen yang siap digunakan harus disterilisasi
7. Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik (saklar, kabel dan
steker menempel kokoh)
n. Bahan
Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup untuk memenuhi
kebutuhan unit ini.

5. Jumlah Kunjungan Pembinaan TIM PONEK RS ke PKM PONED diisi sesuai dengan
jumlah kunjungan pembinaan dr. SPOG/SPA ke puskesmas dalam satu tahun
6. Jumlah Kunjungan Pembinaan TIM PONEK RS diisi sesuai dengan jumlah
kunjungan pembinaan dr. SPOG/SPA ke klinik/RS sekitarnya swasta dalam satu
tahun
7. Kondisi sarana dan peralatan rumah sakit PONEK diisi sesuai dengan kondisi RS
(sesuai standar/tidak sesuai standar) berdasarkan pedoman penyelenggaraan
PONEK 24 Jam Rumah Sakit. Jika kondisi tidak memenuhi standar sebutkan
sarana/peralatan yang tidak memenuhi standar
8. Rumah sakit yang memiliki SK tim RS PONEK yang ditandatangani Direktur RS.
9. Jumlah Audit Maternal Perinatal (AMP) dalam satu tahun termasuk surveilans
kematian ibu (serangkaian kegiatan penelusuran dan analisis secara sistematis
sebab kematian atau kesakitan ibu, perinatal, dan neonatal guna mencegah
kesakitan atau kematian ibu di masa yang akan datang.
MDGs 6 (Mengendalikan HIV/AIDS Malaria dan Penyakit Menular Lainnya (TB))
1. Pelatihan KT (Konseling dan Test)

Definisi Operasional: tim KT (Konseling dan Test) terdiri dari konselor, petugas
laboratorium. Tenaga konselor dapat berlatar belakang dokter, psikolog, profesional
kesehatan masyarakat, perawat, bidan atau pekerja sosial.
2. Jumlah tim yang dilatih dalam pelatihan KT
Definisi Operasional: Jumlah konselor dan petugas laboratorium yang mengikuti
pelatihan KT
3. Layanan KT memiliki sarana dan operasional
Definisi Operasional: Dukungan sarana dan operasional untuk layanan KT untuk
mendukung layanan konseling, dan test HIV
4. Pelatihan tim IMS
Definisi Operasional: Pelatihan IMS yaitu pelatihan untuk petugas kesehatan agar
dapat melakukan penanganan IMS berdasarkan standar pelayanan ditempatnya
berada, sehingga dapat membantu strategi kontrol terhadap infeksi menular seksual
(IMS) dan juga HIV/AIDS. Termasuk dalam tim IMS adalah dokter, perawat/bidan,
petugas laboratorium dan petugas pencatatan dan pelaporan.
5. Jumlah tim yang dilatih dalam pelatihan IMS

Definisi Operasional: Jumlah tim petugas kesehatan di rumah sakit yang mengikuti
pelatihan IMS.
6. Pelatihan layanan PTRM (Pelayanan Terapi Rumatan Metadon)
Definisi Operasional: Layanan PTRM adalah layanan yang mampu memberikan
metadon sebagai substitusi opioid dan melakukan pengawasan bagi pasien.
7. Jumlah petugas kesehatan yang dilatih PTRM
Definisi Operasional: Jumlah petugas kesehatan di rumah sakit yang mengikuti
pelatihan PTRM.
8. Pelatihan layanan PMTCT
Definisi Operasional: Prevention Mother To Child Transmition (PMTCT) adalah
upaya pencegahan penularan HIV/AIDS dari ibu ke anak.
9. Jumlah petugas kesehatan yang dilatih PMTCT
Definisi Operasional: Jumlah petugas kesehatan di rumah sakit yang mengikuti
pelatihan PMTCT yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan bayi dari infeksi
HIV.
10. Pelatihan tim CST
Definisi Operasional: Tim Petugas yang dilatih untuk melakukan pengobatan ARV
yang terdiri dari dokter spesialis penyakit dalam/dokter umum, perawat, Manajer
Kasus, petugas farmasi serta petugas pencatatan dan pelaporan. dilatih untuk
melakukan pengobatan ARV
11. Pemeriksaan CD 4
Definisi Operasional: Pemeriksaan laboratorium terkait HIV&AIDS dengan
melakukan pemeriksaan kelainan sistem imun.
12. Pemeriksaan Viral Load
Definisi Operasional: Pemeriksaan laboratorium terakit HIV&AIDS dengan
mendeteksi seberapa aktif virus HIV.
13. Pelayanan Rujukan ODHA
Definisi Operasional: Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan rujukan untuk
ODHA sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
14. Rumah Sakit melaksanakan pelayanan TB sesuai strategi DOTS
15. Rumah Sakit memiliki TIM DOTS terlatih, TIM DOTS terlatih yaitu tim yang terdiri
dari dokter, perawat dan petugas lab di Rumah Sakit yang telah dilatih untuk
melaksanakan Pengendalian TB dengan strategi DOTS

16. Rumah Sakit yang melaksanakan Pengendalian infeksi airborne dalam
implementasi DOTS adalah Rumah Sakit yang melaksanakan minimal salah satu
pilar dari 4 pilar pengendalian infeksi airborne dalam implementasi DOTS.
17. Rumah Sakit yang memiliki sarana yang dapat memberikan pelayanan TB dengan
strategi DOTS adalah rumah sakit yang dapat memberikan pelayanan TB (ruang
rawat inap TB, rawat jalan khusus TB, lab dengan sarana pemeriksaan BTA, dan
pelayanan OAT)
18. Rumah Sakit memiliki formularium obat TB sesuai panduan standar pengobatan TB
strategi DOTS
19. Pertemuan jejaring internal dan eksternal dalam implementasi strategi DOTS diisi
sesuai dengan jumlah pertemuan jejaring internal dan eksternal yang pernah
dilaksanakan.Pertemuan jejaring internal adalah pertemuan koordinasi antara
seluruh layanan yang terkait dengan TB di RS, sedangkan pertemuan jejaring
eksternal adalah pertemuan koordinasi antara RS dengan Dinas Kesehatan
setempat yang melibatkan seluruh fasyankes DOTS di suatu wilayah
20. Jumlah tenaga lab yang dilatih dan mengirimkan slide untuk dilakukan cross check
secara teratur setiap triwulan diisi sesuai dan mengirimkan slide untuk dilakukan
cross check secara teratur setiap triwulan dengan jumlah tenaga lab yang dilatih
Tenaga Laboratorium di Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah tenaga dilatih dan
melaksanakan Quality Assurance (QA) lab. Laboratorium TB yang dimaksud adalah
PPM dan PRM
21. Laboratorium RS memiliki mikroskop dan bahan laboratorium yang sesuai standar
(reagen, pot sputum, slide, box slide) untuk pemeriksaan sputum yang berfungsi
dengan baik.
22. Rumah Sakit memiliki bahan laboratorium (reagensia Zn) sesuai dengan fungsinya
dalam jumlah yang cukup untuk 3 bulan ke depan.
23. RS memiliki ruang isolasi untuk TB HIV yaitu RS yang memiliki Ruang isolasi yaitu
ruangan rawat inap khusus yang disediakan untuk pasien TB-HIV di Rumah Sakit
yang mempunyai kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi TB
24. RS memiliki ruang isolasi untuk MDR TB yaitu RS yang memiliki ruang isolasi untuk
MDR TB yaitu ruangan rawat inap khusus yang disediakan untuk pasien TB-MDR di
Rumah Sakit yang mempunyai kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi TB

25. Tersedianya Obat Anti Tuberkulosis (OAT) sesuai standar. OAT adalah paduan
obat yang disediakan dalam bentuk paket. Satu (1) paket untuk satu (1) orang
dalam 1 masa pengobatan (intensif = 2 bulan, lanjutan = 4 bulan)
26. Media KIE TB yaitu media seperti poster, leaflet, brosur dan lembar balik yang
dapat digunakan promosi kesehatan tentang TB untuk meningkatkan penemuan
kasus TB
BAB VII PENUTUP

Penutup berisikan kesimpulan atau konklusi, yang diuraikan secara singkat dan jelas
berdasarkan hal-hal yang telah ditulis dalam laporan.
Lampiran
A. Pelayanan Hemodialisis
1. Pelayanan Hemodialisi diisi bagi rumah sakit yang memiliki unit hemodialisis.
2. Hemodialisis (HD) merupakan salah satu terapi pengganti ginjal yang
menggunakan alat khusus dengan tujuan mengatasi gejala dan tanda akibat laju
filtrasi glomerulus yang rendah sehingga diharapkan dapat memperpanjang usia
dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
3. Jumlah Pasien Hemodialisa diisi sesuai dengan jumlah pasien hemodialisa
berdasarkan cara pembayaran pasien yang dibedakan antara rujukan dan non
rujukan.
4. Kunjungan Pasien Hemodialisis dibedakan kunjungan lama dan kunjungan baru.
Kunjungan Baru adalah pasien yang pertama kali datang untuk mendapatkan
pelayanan hemodialisis berdasarkan jenis kelamin pada periode 3 tahun.
Kunjungan Lama adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru, pada
tahun tersebut berdasarkan jenis kelamin.
5. Sarana dan prasarana unit hemodialisis diisi sesuai dengan kondisi sarana
prasarana di unit unit hemodialisis.
6. Peralatan unit Hemodialisis diisi sesuai dengan kondisi peralatan di unit
hemodialisis.
7. Tenaga medik Unit Hemodialisis diisi sesuai dengan jumlah SDM sesuai dengan
jenis ketenagaan.

B. DEFINISI OPERASIONAL KUESIONER SURVEY KELUHAN MASKIN
Nama RS diisi sesuai dengan nama RS yang melakukan survey
Tanggal survey diisi sesuai tanggal pelaksanaan survey
Survey dilaksanakan dua kali setahun, pelaporan hasil survey dilaksanakan sekali
dan dikumpulkan bersama laporan tahunan
Besar Sampel : - Rumah Sakit Umum : 150
- Rumah Sakit Khusus : 100

A. Rawat Jalan
Pelaksanaan survey di unit rawat jalan rumah sakit
1. Penjelasan/ : Diisi dengan hasil survey yang dirasakan

informasi/Komunikasi pasien maskin pada unit informasi/ front
office sampai pasien mendapat
pelayanan di ruangan
2. Pendaftaran : Diisi dengan hasil survey yang dirasakan
pasien maskin pada tempat pendaftaran
3. Alur pelayanan yang : Diisi dengan keluhan pasien maskin pada
didapat alur pelayanan di rawat jalan
4. Layanan keperawatan/ : Diisi dengan tingkat kepuasan yang

bidan diberikan oleh perawat/ bidan
5. Layanan Dokter : Diisi dengan tingkat kepuasan pasien
maskin yang diberikan oleh dokter
dengan menyebutkan jenis dokter yang
melayani
6. Layanan Radiologi : Diisi jika pasien mendapatkan pelayanan
radiologi
7. Layanan : Diisi dengan tingkat kepuasan yang
Farmasi/Apotik/Obat diterima pasien di farmasi/ apotik/ obat
8. Layanan Laboratorium : Diisi jika pasien mendapatkan layanan
laboratorium
9. Layanan Administrasi : Diisi dengan tingkat kepuasan yang
diterima pasien miskin pada pelayanan
administrasi
10. Sarana/ prasarana : Diisi dengan tingkat kepuasan pasien
pada sarana/ prasarana umum di rumah
sakit
11. Keramahan/ : Jelas
kesopanan/kerapian
petugas
12. Kebersihan : Jelas
13. Keamanan : Jelas
14. Kecepatan Layanan : Diisi dengan tingkat kemampuan untuk
pelayanan yang cepat (responsif ) dalam

usaha melayani kebutuhan pasien
Essay diisi bebas menurut keadaan yang diterima pasien miskin selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit
B. Rawat Inap
Pelaksanaan survey di unit rawat inap rumah sakit

didapat alur pelayanan di rawat inap

melayani
radiologi
laboratorium
administrasi
10. Sarana/prasarana : Diisi dengan tingkat kepuasan pasien
sakit
kesopanan/kerapian
petugas
14. Layanan makanan : Jelas
Essay diisi bebas menurut keadaan yang diterima pasien miskin selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit

C. INSTALASI GAWAT DARURAT
Pelaksanaan survey di unit rawat inap rumah sakit

didapat alur pelayanan di rawat inap

melayani
radiologi
laboratorium
administrasi
10. Sarana/ prasarana : Diisi dengan tingkat kepuasan pasien
sakit
kesopanan/kerapian
petugas
14. Kecepatan Layanan : Diisi dengan tingkat kemampuan untuk
pelayanan yang cepat (responsif ) dalam
usaha melayani kebutuhan pasien
Kriteria Pengelompokkan Tingkat Kepuasan :

- Sangat Puas :4
- Puas :3
- Kurang Puas :2
- Tidak Puas :1
Kriteria Pengelompokan Hasil Nilai (%):

- Sangat Puas : 81,26 100
- Puas : 62,51 81,25

- Kurang Puas : 43,76 62,50
- Tidak Puas : 25 43,75
Tabel Perhitungan Skor Kepuasan di masing-masing instalasi :

No Sangat Puas Puas (3) Kurang Puas Tidak Puas
Responden (4) (2) (1)
1.
2.
3.
.......
.......
50
a B c d
TOTAL (a x 4)+(b x 3)+(c x 2)+ (d x 1)
SKOR
RUMUS PENENTUAN KATEGORI:
Total Skor x 100 %
Total Skor Maksimum
Keterangan:
1. Total Skor = (a x 4) + (b x 3) + (c x 2) + (d x 1)
2. Total Skor Maksimum = 4 x Jumlah Variabel yang dinilai x Jumlah Responden
3. Jumlah Responden untuk : RSU sebanyak 150 orang tersebar di tiga

instalasi (IRJA, IRNA & IGD)
RSK sebanyak 100 orang orang tersebar di

tiga instalasi (IRJA, IRNA & IGD)
4. Jumlah Variabel yang dinilai: VARIABEL YANG DINILAI 14 variabel

KUESIONER SURVEY KELUHAN PASIEN MASYARAKAT MISKIN DI RUMAH SAKIT
PROVINSI JAWA TIMUR
NAMA RS : .........................................................................
TANGGAL SURVEY : .........................................................................
NAMA RESPONDEN : .........................................................................
UMUR : .........................................................................
PENDIDIKAN : .........................................................................
A. RAWAT JALAN
Tingkat Kepuasan
Sangat Puas Kurang Tidak
4 3 2 1
1. Penjelasan/Informasi dan komunikasi

2. Pendaftaran
3. Alur pelayanan yang didapat
4. Layanan Keperawatan/Kebidanan
5. Layanan Dokter
(Dokter Umum/PPDS/Spesialis/Dokter Gigi, sebutkan .........................................................)
6. Layanan Radiologi/Rongent
7. Layanan Farmasi/Apotik/Obat
8. Layanan Laboratorium
9. Layanan Administrasi
10. Sarana prasarana (AC, toilet dll)
11. Keramahan/Kesopanan/kerapian petugas
(Sebutkan...............................................................................................................................)
12. Kebersihan
13. Keamanan
14. Kecepatan Layanan
Penilaian pelayanan yang dirasakan sangat kurang memuaskan adalah :

................................................................................................................................................................
Masalah yang dihadapi selama pelayanan adalah :

................................................................................................................................................................
(masalah tersebut terjadi tanggal..................., jam..................., petugas yang melayani.......................)
Yang anda sukai dari pelayanan di rumah sakit ini :

.................................................................................................................................................................
Masukan dan saran, atau kritik untuk rumah sakit ini :

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Terima kasih telah mengisi angket ini, masukan dan kritik sangat membantu peningkatan pelayanan rumah
sakit.
B. RAWAT INAP
Tingkat Kepuasan
4 3 2 1

2. Pendaftaran
5. Layanan Dokter
(Sebutkan...............................................................................................................................)
12. Kebersihan
13. Keamanan
14. Layanan Makanan

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
sakit
C. Instalasi Gawat Darurat
Tingkat Kepuasan
4 3 2 1

2. Pendaftaran
5. Layanan Dokter
(Sebutkan...............................................................................................................................)
12. Kebersihan
13. Keamanan
14. Kecepatan Layanan (Respon time)

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
sakit

Petunjuk Pengisian Laptah RS 2012 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Pengisian Laptah RS 2012 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

DAFTAR TIM PENYUSUN FORMAT LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DAN

PENGISIAN BAB I PENDAHULUAN 1

V.4.a. Jumlah Operasi 30

V.14 .g Hasil Survey Keluhan Maskin di RS 49

PENGISIAN BAB I PENDAHULUAN

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 98 11

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 2

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 3

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 4

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 5

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 6

Nilai parameter BOR yang ideal antara 60-85 %

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 7

BTO : Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

ALOS : Jumlah Lama Dirawat

Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6-9 hari.

GDR : Jumlah pasien mati seluruhnya x 1000

GDR laki : Jumlah pasien laki mati x 1000

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 8

NDR : Jumlah pasien mati > 48 jam dirawat x 1000

PENGISIAN BAB III. GAMBARAN SARANA, PRASARANA DAN KETENAGAAN

III.1 Gambaran Kondisi Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 9

III.2 Gambaran Kondisi Peralatan Rumah Sakit

III.3 Analisa Sarana dan Peralatan Rumah Sakit

1. Kelayakan peralatan diisi berdasarkan perhitungan jumlah peralatan yang

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 10

III.4. Penjelasan Gambaran Ketenagaan Rumah Sakit

1. Permenkes No. 340/Menkes/PER/III/2010 sesuai dengan kelas rumah sakit.

III.5 Analisa Ketenagaan Rumah Sakit

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 11

PENGISIAN BAB IV KINERJA KEUANGAN RUMAH SAKIT

SGR : Pendapatan tahun ini pendapatan tahun sebelumnya x 100%

IV.2. Cost Recovery

CRR per unit = Total revenue unit yang bersangkutan X 100%

CRR perpasien = Tarif unit pelayanan tertentu X 100%

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 12

3. Cash Ratio adalah rasio yang digunakan untuk mengukur kemampuan

4. Return on Investment (ROI) merupakan salah satu jenis rasio profitabilitas

5. Debt to Total Asset Ratio merupakan perbandingan antara hutang lancar

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 13

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 14

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 15

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 16

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 17

Bab V.1.C. KEGIATAN RUJUKAN

1. Sistem Rujukan merupakan penyelenggaraan kesehatan yang mengatur

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 18

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 19

V.2.b. Jumlah Kunjungan Pasien Berdasarkan Cara Pembayaran

V.2.c. Sepuluh Besar Penyakit Rawat Jalan

V.2.d. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Rawat jalan

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 20

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 21

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 22

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 23

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 24

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 25

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 26

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 27

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 28

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN RUMAH SAKIT DI JAWA TIMUR 29