SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : ………………………………………………………………………………...
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Selanjutnya disebut Pihak I

Nama : ………………………………………………………………………………...
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Selanjutnya disebut Pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, …………………..………..
Yang Membuat Pernyataan Cerai
Pihak I Pihak II

(……………………………) ( ……………………… )

Saksi – saksi :

1. …………………………………………… ( ………………………………..)

2. …………………………………………… ( ………………………………..)