SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Afrizal Julistian

Tempat / Tanggal Lahir : Kota Tasikmalaya, 12 Juli 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor Formulir : 120342030051
Diterima pada Fakultas : Keguruan & Ilmu Pendidikan
Program Studi : Pendidikan Jasmani S-1
Nomor Pokok Mahasiswa : 202191096

Alamat tetap selama menjadi mahasiswa (Domisili)

Alamat Lengkap : Perumahan Villa Bukit Sakura Blok C51 Kelurahan Gunung
Gede Kecamatan Kawalu, RT 001 RW 009 Kota Tasikmalaya
Jawa Barat Kode Pos 46182
No Telepon / HP : 089512282008
Email : Julistianafrizal12@gmail.com
Nama Orang Tua/Wali *) : ____________________________________________
Alamat Orang Tua/Wali *) : ____________________________________________
____________________________________________

Setelah menjadi mahasiswa Universitas Siliwangi, menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati semua peraturan baik akademik, administrasi maupun keuangan yang
ditetapkan oleh Universitas, Fakultas dan Program studi di lingkungan Universitas Siliwangi
tanpa kecuali;
2. Bersedia menerima sanksi akademik, baik berupa skorsing maupun berupa pemutusan
Hubungan Studi (PHS), bila melanggar peraturan Universitas maupun peraturan Fakultas dan
peraturan Program studi di lingkungan Universitas Siliwangi;
3. Apabila tidak melaksanakan her-registrasi 2 (dua) semester secara berturut-turut maupun
tidak berturut-turut, maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas
Siliwangi;
4. Tidak akan terlibat dalam penggunaan maupun pengedaran obat-obat terlarang (Narkoba);
5. Pernyataan ini ditandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa
adanya paksaan maupun ancaman dari siapapun juga;

Mengetahui, ................................
Orang Tua/Wali Pembuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

................................ Afrizal Julistian

Printed at : 2020-09-02 12:17:54