PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA

MANUSIA DAERAH
Jalan Pemuda Nomor 59 Telpon (0370) 632172 Fax. (0370) 633583 Mataram
email : bidangpkmf@mail.com

BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XXIV
LINGKUP KABUPATEN LOMBOK BARAT POLA KERJASAMA
DENGAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DARI TANGGAL, 07 Juli S.D. 22 Oktober 2022

1. NAMA LENGKAP & GELAR : Lalu Akhmad Munawar Ibrahim, A.Md.Rad

2. NIP : 19920611 202203 1009

: Lombok Tengah, 11 Juni 1992

3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR

4. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pengatur/IIc

: Terampil - Radiografer Pelaksana

5. JABATAN

6. DINAS / INSTANSI : Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda Narmada

7. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR : Diploma III – Teknik radiodiagnostik dan Radioterapi

8. JENIS KELAMIN : Laki-laki

9. AGAMA : Islam

Jl. Ahmad Yani No.69, Kecamatan Narmada, Kabupaten

10. ALAMAT KANTOR :
Lombok Barat, NTB

11. STATUS : Menikah

BTN Royal Zam-zam 2, Terong Tawah, Kecamatan Labuapi,

11. ALAMAT RUMAH :
Lombok Barat

12. EMAIL : gdeewawan@gmail.com

13. NOMOR. HP. : 082339046623

Lombok Barat, 24 Agustus 2022

(Lalu Akhmad Munawar Ibrahim, A.Md.Rad)

NIP.
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)

PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN .......... TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (dengan titel keserjanaan) :

NIP. :

Pangkat :

Golongan/Ruang :

Jabatan :

Instansi :

Alamat :

Nomor Telepon/HP. :

Alamat e-mail :

Menerangkan bahwa sebagai atasan langsung peserta Pelatihan Dasar CPNS

Angkatan ......Tahun 2022, bersedia menjadi Mentor atas nama peserta :

Nama Lengkap (dengan title kesarjanaan) : Lalu Akhmad Munawar Ibrahim,

A.Md.Rad

NIP : 19920611 202203 1009

Pangkat : Pengatur

Golongan/Ruang : II-c

Jabatan : Terampil - Radiografer Pelaksana

Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda

Narmada

Alamat : BTN Royal Zam-zam 2, Terong Tawah,

Kecamatan Labuapi, Lombok Barat

Nomor Telepon/HP. : 082339046623

Alamat e-mail : gdeewawan@gmail.com

Lombok Barat ,24 Agustus 2022

Yang menyatakan,

(Lalu Akhmad Munawar Ibrahim)

NIP. 19920611 202203 1009