TINJAUAN TEORI ASUHAN KEBIDANAN

Prinsip pendokumentasian manajemen kebidanan ada dua, yaitu :

A. Konsep Manajemen Kebidanan

Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan
dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai
dari pengkajian, analisis data, diagnosis kebidanan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi (Muslihatun, dkk, 2010: 112).
Manajemen kebidanan adalah metode dan pendekatan pemecahan
masalah kesehatan ibu dan anak yang khusus dilakukan oleh bidan dan
memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga dan masyarakat
menurut Depkes 2005 dalam Widia (2015 : 58).
Jika seorang ibu akan bersalin datang bersama keluarga, maka seorang
bidan layaknya dapat menerima ibu dan keluarga.
Menurut Varney dalam Muslihatun, dkk (2010: 114), proses manajemen
kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan setiap langkah
disempurnakna secara periodik. Langkah-langkah tersebut adalah sebagai
berikut :
1. Langkah I : Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan
mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi
keadaan klien secara lengkap, yaitu riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik sesuai dengan kebutuhannya, meninjau catatan terbaru atau
catatan sebelumnya, dan meninjau data laboratorium dan
membandingkannya dengan hasil studi.
Dalam melakukan pengkajian data dasar pasien kita sebagai
bidan harus tahu alasan tau rasionalisasi pengkajian data tersebut.
Berikut ini rasionalisasi/alasan pengkajian pada asuhan kebidanan :
1) Identitas ibu, terdiri dari
a) Nama
Mengkaji nama untuk mengenal ibu dan membantu
menjalin keakraban dengan ibu serta melengkapi identitas
ibu.
b) Umur
Untuk deteksi dini komplikasi pada usia ibu. Apakah
termasuk rentang usia reproduksi sehat atau tidak, yaitu
pada usia terlalu tua atau terlalu muda.
c) Pendidikan
Data ini digunakan agar bidan dapat mengetahui tingkat
intelektual ibu karena tingkat pendidikan mempengaruhi
perilaku kesehatan seseorang dan menyesuaikan pemberian
konseling pada ibu dengan menggunakan bahasa yang
sesuai dengan tingkat pengetahuan ibu.
d) Pekerjaan
Untuk mengetahui beban aktivitas ibu sehari-hari (apakah
ibu beraktivitas diluar rumah, berapa banyak ia berjalan,
membawa beban berat atau tidak, aktivitas tersebut akan
mempengaruhi kehamilannya atau tidak) serta untuk
menentukan apakah ada keseimbangan antara beban fisik
dari pekerjaan ibu dengan istirahat yang ibu lakukan dengan
asupan makanan ibu.
e) Agama
Untuk menentukan dukungan spiritual yang akan diberikan
bidan, mengetahui perintah atau larangan dalam agama
yang berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan ibu. Data
ini juga dapat digunakan untuk melakukan pendekatan
dalam asuhan kebidanan yang diberikan.
 f) Suku bangsa
Untuk mengetahui adat istiadat/kebiasaan yang
dilaksanakan oleh ibu, apakah kebiasaan itu membahayakan
untuk ibu dan janin.
g) Identitas suami
Digunakan untuk mengenal suami dan memudahkan dalam
melibatkan suami dalam pemberian asuhan kebidanan.
h) Alamat
Data ini dapat digunakan untuk mengukur jarak dari tempat
tinggal ibu ke pelayanan kesehatan dan untuk mengetahui
lingkungan tempat tinggal ibu.
2) Keluhan utama
Data ini digunakan untuk mengetahui keluhan yang
dirasakan ibu secara fisik maupun psikologis sehingga klien
datang ke tenaga kesehatan, mengidentifikasi keluhan tersebut
fisiologis/patologis, dan mendeteksi adanya tanda bahaya atau
komplikasi yang mungkin muncul.
3) Riwayat kesehatan
Data ini dapat digunakan untuk mengetahui status
kesehatan ibu. Apakah ibu sedang menderita penyakit tertentu
yang dapat berpengaruh terhadap kondisi ibu.
4) Riwayat kehamilan sekarang
a) HPHT
Untuk mengetahui umur kehamilan dan kapan tanggak
perkiraan lahir.
b) Tanda bahaya
Untuk membantu menentukan diagnosa/masalah potensial
yang kemungkinan terjadi pada ibu.
c) Imunisasi TT
Untuk mengetahui apakah ibu sudah mendapatkan proteksi
dari penyakit tetanus.
 d) Kekhawatiran khusus
Digunakan untuk mellihat apakah klien mengalami
kekhawatiran tertentu yang berakibat pada diri dan
janinnya, serta membantu bidan dalam memberikan
konseling yang tepat sesuai dengan kebutuhan ibu.
5) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
a) Jumlah kehamilan
Untuk mengetahui apakah kehamilan ibu termasuk
kehamilan beresiko atau tidak.
b) Jenis persalinan
Untuk menentukan apakah ibu termasuk golongan resiko
tinggi atau tidak. Dan menentukan asuhan yang akan
diberikan.
c) Berat bayi
Untuk membantu menentukan riwayat kesehatan ibu dalam
kehamilan yang lalu misalnya apakah ibu menderita DM atau
tidak.
6) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pengkajian pada pola nutrisi sangat penting untuk mengetahui
gambaran bagaimana ibu mencukupi asupan gizinya selama
hamil dan nifas serta untuk mengetahui apakah ibu berpantang
makan tau tidak. Sehingga membantu bidan dalam menentukan
asuhan yang diberikan.
7) Riwayat psikososial
Untuk membantu bidan mendapatkan gambaran psikologis ibu
dan membantu dalam memberikan asuhan serta untuk
mempersiapkan persalinan yang aman untuk ibu.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda
vital, meliputi : pemeriksaan khusus ( terdiri dari inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi) dan pemeriksaan penunjang yaitu laboratorium
dan catatan terbaru serta catatan sebelumnya (Suryani, 2008).

Pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien sebagai berikut:

a. Keadaan Umum
Untuk mengetahui data ini kita cukup dengan mengamati keadaan
pasien secara keseluruhan. Hasil pengamatan kita laporkan
dengan criteria sebagai berikut :
1) Baik
Jika pasien memperlihatkan respon yang baik terhadp
lingkungan dan orang lain, serta secara fisik pasien tidak
mengalami ketergantungan berjalan.( Sulistyawati,2009)
2) Lemah
Pasien dimasukkan dalam criteria ini jika ia kurang atau tidak
memberikan respon yang baik terhadap lingkungan dan orang
lain dn pasien sudah tidak mampu lagi berjalan sendiri (Ari
Sulistyawati,2009)
b. Kesadaran
Untuk mendapatkan gambaran tentang kesadaran pasien, kita
dapat mengakaji tingkat kesadaran mulai dari compos mentis
sampai koma (Sulistyawati,2009)
c. Tinggi Badan
Tinggi badan merupakan salah satu ukuran pertumbuhan
seseorang. Tinggi badan dapat diukur dengan stasiometer atau
tongkat pengukur ( Tambunan,dkk.2011).
d. Berat Badan
Berat badan atau massa tubuh diukur dengan pengukur
massa atau timbangan. Indeks massa tubuh digunakan untuk
menghitung hubungan antara tinggi dan berat badan, serta menilai
tingkat kegemukan. Penimbangan pada pemeriksaan kehamilan
sangat penting, karena kenaikan berat badan yang terlalu banyak
 menndakan retensi air yang berlebihan atau keadaan itu disebut
juga pra-oedema dan merupan gejala dini dari pre-eklamsi dan
kurang naiknya berat badan dapat menandakan gangguan
pertumbuhan janin (Tambunan,dkk. 2011).
Perkiraan kenaikan berat badan yang dianjurkan adalah : 4
kg pada kehamilan di TM I 0,5 kg/minggu pada kehamilan TM II
sampai TM III jadi keseluruhan total kenaikan berat badannya
yaitu 15-16 kg selama kehamilan. ( Sulistyawati,2010).
Penambahan berat badan 6,5 kg sampai 15 kg (Manuaba, 2010).
e. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah
Tekanan darah arteri mengganbarkan dua hal, yaitu besar
tekanan yang dihasilkan vertikel kiri sewaktu berkontraksi
(angka sistolik). Nilai normal rata-rata tekanan sistol pada
orang dewasa adalah 100 sampai 140 mmHg, sedangkan rata-
rata diastol adalah 60 sampai 90 mmHg. (Priharjo, 2006).
2) Nadi
Nadi adalah gelombang yang diakibatkan oleh adanya
perubahan pelebaran (vasodilatasi) dan penyempitan
(Vasokontriksi) dari pembuluh darah arteri akibat kontraksi
vebtrikel melawan dinding aorta. Tekanan nadi adalah tekanan
yang ditimbulkan oleh perbedaan sistolik dan diastolic.
Normalnya 60-80 kali per menit. (Tambunan,dkk.2011).
3) Pernafasan
Pernafasan merupakan salah satu indikator untuk mengetahui
fungsi sistem pernafasan yang terdiri dari mempertahankan
pertukaran oksigen dan karbon dioksida dalam paru dan
penganturan asam basal. Adapun pernapasan pada orang
dewasa yaitu 16-24x/menit(Priharjo, 2006).
 4) Suhu
Suhu adalah derajat panas yang dipertahankan oleh tubuh dan
diatur oleh hipotalamus (dipertahankan dalam batas normal
yaitu ±36 C dari 37 ̊ C) dengan menyeimbangkan anatara
panas yang dihasilkan dan panas yang dilepaskan. Suhu
normal pemeriksaan Axila yaitu 36,6º
C.  (Tambunan,dkk.2011).
f. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Inspeksi dengan memperhatiakan bentuk kepala terdapat
benjolan atau tidak, nyeri tekan dan dan kebersihan kepala
(Priharjo,2006).
2) Muka
Pada daerah wajah/muka dilihat simetris atau tidak, apakah
kulitnya normal atau tidak, pucat/tidak, atau ikhterus dan lihat
apakah terjadi hiperpigmentasi. Pada kulit terdapat deposit
pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu, pigmentasi ini
disebabkan pengaruh Melanophore stimulating Hormone
(MSH) yang meningkat. (Wiknjosastro, 2005).
Sehubungan dengan tinngginya kadar hormonal, terjadi
peningkatan pigmentasi selama kehamilan. (Vivian Dewi
dan Sunarsih,2011)
Topeng kehamilan (cloasma gravidarum) adalah bintik-bintik
pigmentasi kecoklatan yang tampak di kulit kening dan pipi.
Peningkatan pigmentsi juga terjadi di sekeliling putting susu,
sedangkan di perut bawah dan perut bagian tengah biasanya
tampak garis gelap yaitu spider angioma (pembuluh darah
kecil yang memberi gambaran seperti laba-laba) bisa muncul
di kulit, dan biasanya di atas pinggang ( Sulistyawati,2009).
3) Mata 
Pemeriksaan mata dilakukan untuk menilai adanya visus atau
ketajaman pengelihatan. Pemeriksaan skelera bertujuan untuk
menilai warna, apakah dalam keadaan normal yaitu putih.
Apabila ditemukan warna lain. Pemeriksaan pupil, secara
normal berbentuk bulat dan simetris. Apabila diberikan sinar,
akan mengecil.
Midriasis aatu dilatasi pupil menunjukkan adanya rangsangan
simpatis. Sedangkan miosis menunjukkan kadaan pupil yang
mengecil. Pupil yang berwarna putih menunjukkan
kemungkinan adanya pnyakit katarak. Kondisi bola mata yang
menonjol dinamakan eksoftalmos dan bola mata mengecil
dinamakan enoftalmos. Strabismus atau juling merupakan
sumbu visual yang tidak sejajar pada lapang gerakan bola
mata, selain itu terdapat nistagmus yang merupakan gerakan
bola mata ritmik yang cepat dan horizontal
(Mufdilah,dkk.2008).
4) Telinga          
Pada pemeriksaan telinga bagian luar dapat dimulai dengan
pemeriksaan daun telinga dan liang telinga engan menentukan
bentuk, besar dan posisinya. Pemeriksaan pendengaran
dilaksanakaan dengan bantuan grfutala untuk mengetahui ada
gangguan pendengaran atau tidak.  (Mufdillah,dkk.2008).
5) Hidung
Hidung dikaji dengan tujuan untuk mengetahui keadaan atau
bentuk dan fungsi hidung. Pengkajian hidung mulai dari
bagian luar, bagian dalam kemudian sinus-sinus. Pada
pemeriksaan hidung juga dilihat apakah ada polip dan
kebersihannya. (Priharjo,2006)
6) Mulut
Pemeriksaan mulut bertujuan untuk menilai ada tidaknya
trismus, halitosis dan labioskisis. Trismus yaitu kesukaran
membuka mulut. Halitosis yaitu bau mulut tidak sedap karena
personal hygine yang kurang. Labioskisis yaitu keadaan bibir
tidak simetris. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan pada gusi
untuk menilai edema atau tanda-tanda radang
(Mufdilah,dkk.2008).
7) Leher
Tujuan pengkjian leher secara umum adalah mengetahui
bentuk leher serta organ-organ penting yang berkaitan. Palpasi
pada leher dilakukan untuk mengetahui keadaan dan lokasi
kelenjar limfe, kelenjar tyroid dan trakea.
Pembesaran kelanjar limfe dapat disebabkan oleh berbagai
penyakit, misalnya peradangan akut/ kronis.pembesaran limfe
juga terjadi dibeberapa kasus seperti tuberculosis atau sifilis.
Palpasi kelenjar tyroid dilakukan untuk mengetahui adanya
pembesaran kelenjar tyroid yang biasanya disebabkan oleh
kekurangan garaam yodium (Priharjo, 2006).
8) Dada
Suara paru-paru dan jantung, puttin, benjolan, nyeri tekan, dan
hyperpigmentasi. Mengkaji kesehatan pernafasan
9) Payudara
Pada awal kehamilan permpuan akan merasakan payudaranya
menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan
bertambah ukurannya dan vena-vena dibawah kulit akan lebih
terlihat. Setelah bulan pertama suatu cairan yang berwarna
kekuningan yang disebut colostrums dapat keluar
(Prawirroharjo,2011)
Karena ada peningkata suplay darah dibawah pengaruh
aktifitas hormone,jaringan glandula dari payudara membesar
 dan putting menjadi lebih efektif walaupun perubahan
payudara dalam bentuk yang membesar pada waktu
menjelang persalinan (Salmah,dkk.2006).
10) Perut 
Bentuk abdomen yang normal adalah simetris, baik pada
orang gemuk maupun pada orang kurus. Pada bagian
abdomen juga kita mendengarkan bissing usus yang
disebabkan oleh perpindahan gas atau makanan sepanjang
intestinum dan suara pembuluh darah serta suara Denyut
jantung Janin. Di daerah abdomen kita meraba bagian-bagian
janin, menentukan TFU (Priharjo, 2006).
Pemeriksaan leopold dengan cara palpasi abdominal dimulai
dari leopold I untuk mengtahui TFU dan bagian teratas janin,
leopold II untuk mengetahui bagian di sebelah kanan dan kiri
perut ibu, leopold III untuk mengetahui bagian janin dibagian
bawah uterus ibu, leopold IV untuk mengetahui apakah kepala
sudah masuk PAP atau belum (Sulistyawati, 2010).
Kepala masuk PAP pada primigravida yaitu pada usia
kehamilan 36 minggu. (Manuaba, 2010)
11) Ekstermitas
Inspeksi : ada edema (tekan daerah tibia / dorsalis pedis bila
ada cekungan di bekas tekanan : edema + ), varises,
kesimetrisan, kelainan). Lakukan pengetukan dengan reflex
hammer di daerah tendon muskulus kuadriser femoris di
bawah patella
12) Genetalia
Genetalia berkaitan dengan system reproduksi wanita. Sietem
reproduksi wanita terdiri atas dua bagian utama yaitu genitalia
dalam dan genitalia luar yang berkembang dan berfungsi
sesuai dengan pengaruh hormone-hormon yang juga
 mempengaruhi fertilitas, kehamilan dan seksual
(Tambunan,dkk.2011).
Tanyakan pada ibu
a. Ada keputihan atau tidak. Jika ada tanyakan pada ibu
Banyak atau tidak
b. Gatal atau tidak
c. Lakukan pemeriksaan secret
d. Ada atau tidak bengkak didaerah genetalia
e. Ada atau tidak perdarahan

3. Langkah II : Interpretasi Data Dasar

Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap
diagnosis atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang
benar atas dasar data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang telah
dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosis
yang spesifik. Standar nomenklatur diagnosis kebidanan tersebut adalah
diakui dan telah disyahkan oleh profesi, berhubungan langsung dengan
praktis kebidanan, memiliki ciri khas kebidanan, didukung oleh clinical
judgement dalam praktek kebidanan, dan dapat diselesaikan dengan
pendekatan manajemen kebidanan.

4. Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial

Pada langkah ini dilakukan identifikasi masalah atau diagnosis
potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang telah
diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan
dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien bidan diharapkan dapat
bersiap-siap bila diagnosis/ masalah potensial ini benar-benar terjadi.
5. Langkah IV : Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan Yang
Memerlukan Penanganan Segera
Dalam langkah ini diperlukan tindakan segera oleh bidan atau dokter
dan/ atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota
tim kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan klien. Data baru
mungkin saja dikumpulkan dan dievaluasi. Beberapa data mungkin
mengindikasikan situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera
untuk kepentingan keselamatan ibu dan anak.

6. Langkah V : Merencanakan Asuhan Yang Menyeluruh

Pada langkah ini dilakukan perencanaan yang menyeluruh,
ditentukan langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan
kelanjutan manajemen terhadap diagnosis atau masalah yang telah
diidentifikasi atau diantisipasi, pada langkah ini informasi/data dasar yang
tidak lengkap dapat dilengkapi. Semua keputusan yang dikembangkan
dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid
berdasarkan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa
yang akan atau tidak akan dilakukan klien.

7. Langkah VI : Melaksanakan Perencanaan

Pada langkah ini, rencana asuhan yang menyeluruh di langkah ke
lima harus dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa
dilakukan seluruhnya oleh bidan atau anggota tim kesehatan lain.
Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya serta
meningkatkan mutu dari asuhan klien.

8. Langkah VII : Evaluasi

Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefktifan dari asuhan yang
sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah
benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah
 diidentifikasi didalam masalah dan diagnosis. Rencana tersebut dapat
dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Ada
kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut lebih efektif sedang
sebagian belum efektif.

B. Pendokumentasian SOAP
Menurut Mushlihatun (2010: 122-125), dokumentasi SOAP adalah catatan
tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan tim
kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada
pasien, pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah
diberikan.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan
yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, di dalamnya tersirat proses
berfikir bidan yang simetris dalam menghadapi seseorang pasien sesuai
langkah-langkah manajemen kebidanan. Prinsip dari metode SOAP merupakan
proses pemikiran penatalaksanaan manajemen yaitu:
1. Data Subjektif (S)
Data subjektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan
menurut Helen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang
diperoleh melalui annamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah
dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan
keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan
berhubungan langsung dengan diagnosis. Data subjektif ini nantinya akan
menguatkan diagnosis yang akan di susun.
2. Data Objektif (O)
Data objektif merupakan pendokumentasian manajemen
kebidanan menurut Helen Varney pertama (pengkajian data), terutama data
yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik
pasien, pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan diagnostik lainnya. Catatan
medik di informasi dari keluarga atau orang lain dapat di masukkan dalam
data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien data
fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

3. .Analisa (A)
Analisa merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan
menurut Helen Varney langkah kedua, ketiga, dan keempat sehingga mencakup
hal-hal sebagai berikut: diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis/ masalah
potensial serta perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk
antisipasi diagnosis/ masalah potensial.
4. Penatalaksanaan (P)
Pendokumentasian menurut Helen Varney langkah kelima, keenam,
dan ketujuh. Pendokumetasian P dalam SOAP ini adalah pelaksanaan asuhan
sesuai rencana yang telah di susun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka
mengatasi masalah pasien.
Tujuh Langkah dari Lima SOAP/Note/Progress Note
Helen Varney Langkah
Kompetensi
Inti Bidan
Indonesia
1. Pengumpulan Data 1. 1. Subyektif
Pengumpulan 2. Obyektif
data
2.Identifikasi 2.Identifikasi 3. Assesmant/Diagosa
Diagnosa/Masalah Diagnosa/
aktual Masalah
3.Antisipasi
diagnosa/Masalah
Potensial
4.Menilai perlunya
tindakansegera/konsult
asi/rujukan
5. Pengembangan rencana 3.Membuat 4. Planning/Rencana Tindakan :
asuhan rencana a. Konsultasi/Rujuk
tindakan b. Pemeriksaan Diagnosa
c. Pemberian Pengobatan
d. Pendidikan Kesehatan
dan konseling
e. Follow Up kesehatan
6. Implementasi Asuhan 4.Implementa
si
7.Evaluasi efektifitas 5. Evaluasi
asuhan
Tabel Pendokumentasian
Referensi:
- WHO, JHPIEGO, 2003. Konsep Dasar Kebidanan, Jakarta.
 DAFTAR PUSTAKA

Astutik, dkk. 2017. Posisi Setengah Duduk dan Cara Menunjang Kerampang
berhubungan dengan Kejadian Ruptur Perineum Derajat I dan II di BPS
Bidan Maria Kelurahan Madyopuro Kecamatan Kedung Kandang Malang.
Malang. Jurnal Care Vol. 5, No.1, Tahun 2017. Diakses tanggal 4 Desember
2017.

Bobak,dkk. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Cahyaning putri,fariza.2014.Kondisi Pembeda Volume Perdarahan Kala

IV.skripsi.departemen Biostatistika dan Kependudukan Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Airlangga

Depkes RI. 2008. Pelatihan Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: Departemen

Kesehatan

Lowdermilk et al. 2012.Maternity and Women’s Health care. USA : Mosby

Manuaba, IGB dkk. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga
Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC

Muslihatun,dkk.2010. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya

Saifuddin, Abdul Bari. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
2009.

----------------------------. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo

Suhartini. 2011. Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Bidan dalam

Penerapan Asuhan Persalinana Normal di Kabupaten Kebumen. Diakses
dari www.eprints.undip.ac.id tanggal 23 Juli 2017 jam 22.00 WIB

Suryanti, Uswatun Choeriyah, Ipang Suparti. 2013. “Teknik Adaptasi Pola Nafas
Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Dan Memperlancar Proses
 Persalinan”. Bidan Prada : Jurnal Ilmiah Kebidanan, Vol. 4 No. 1 Edisi.
Diakses tanggal 2 Januari 2015. Didapatkan dari
http://download.portalgaruda.org

Susanti, E. 2015. Pengaruh Mobilisasi Dini terhadap Penurunan Fundus Uteri

pada Ibu Nifas di BPM Erlina Darwis di Kota Bukittinggi Tahun 2015.
Bukittinggi. Dosen STIKes Prima Nusantara Bukittinggi. Diakses tanggal
4 Desember 2017

Soeri Utama ,Dyah Fajarsari 2009. EFEKTIFITAS POSISI PERSALINAN

Mc.ROBERT DAN POSISI LITHOTOMI PADA PROSES PERSALINAN
KALA II PADA PRIMIPARA DI RSU BANYUMAS TAHUN
2009.Banyumas.

Valiani et al. 2010. Reviewing the effect of reflexology on the pain and certain
features and outcomes of the labour on the primiparous Women.
USA :NCBI

Varney H, Jan M. K & Carolyn L. G. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Ed. 4
Volume 1. Jakarta: EGC.

------------------------------------------------. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Ed.

4 Volume 2. Jakarta: EGC.

Wagiyo&Putrono.2016.AsuhanKeperawatanAntenatal,Intranal&BayiBaruLahir,
FisiologisDanPatologis.AndiOffset

Walyani. 2015. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Yogyakarta :
Pustaka Baru

Westhoff .G, 2013. Prophylactic Oxytocinc For The Third Stage of Labour to
Prevent Postpartum Haemorrhage. Diakses www.ncbi.nlm.nih.gov pada
tanggal 23 Juli 2017 jam 22.30 WIB
 ASUHAN KEBIDANAN
PADA PASIEN NY. N DENGAN G3P2A0AH2 UK 40/41 MGGUJ/T/H
LETKEP DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF
DI RUANG BERSALIN PONEK RSUD PROF.DR .W.Z JOHANNES
KUPANG

Tanggal masuk            : 19 April 2022                        Jam masuk     : 07.30 Wita

Ruang/kelas                 : VK Ponek RSUD Prof.DR.W.Z Joh Kupang            
Pengkajian tanggal      : 19 April 2022      Jam              : 08.15
Wita
MR. : 554576

A.    IDENTITAS
Nama pasien          : Ny. N                                    Nama Suami    : Tn. M.N
Umur                     : 36 thn                                    Umur               : 38 thn
Suku / Bangsa       : Sabu /Indonesia                    Suku / Bangsa : Sabu/Indonesia
Agama                   : Kristen Protestan                  Agama             : Kristen
Protestan
Pendidikan             : SMA                      Pendidikan      : SLTA
Pekerjaan               : IRT                                        Pekerjaan         : Swasta
Alamat                  : Oesapa                             Alamat             : Oesapa
Status Perkawinan  : Kawin

B.     RIWAYAT KEBIDANAN
1. KELUHAN UTAMA :
Sakit hilang timbul pada pingggang menjalar ke perut bagian bawah, keluar
lendir dan darah dari jalan lahir.
2. RIWAYAT KELUHAN UTAMA :
Sakit pinggang menjalar keperut bagian bawah sejak tanggal 18-04-2022
jam 21.00 keluar lender dan darah dari jalan lahir tanggal 19-04-2022 jam
06.0
3. RIWAYAT OBSTERTRI
A.    Riwayat Menstruasi
         Menarche          : umur 13 thn             Siklus        : teratur ( 28 hari )
         Banyaknya        : 3-4 kali ganti pembalut                    Lamanya   :6- 7
hari
         HPHT    : 09-07-2021 
TP : 16-04-2022
 Keluhan           : Nyeri haid ( belum menikah ), Tidak ada nyeri  ( setelah
menikah )

B.     Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

 Anak pertama lahir dirumah ditolong bidan ,lahir aterm, jenis
kelamin perempuan,berat lahir 3200 gram saat ini sehat.(2012)
  Anak kedua lahir dirumah ditolong bidan,lahir aterm,jenis kelamin
laki-laki,berat lahir 3300 gram (2014)
C.     Kehamilan Sekarang :
 Diagnosa   : G3 P2 A0 AH2 40-41 Minggu (Aterm)
 Imunisasi   : TT1 dan TT2
 ANC         : Puskesmas oesapa 5 kali
 Keluhan selama hamil : Mual, muntah, kadang pusing pada awal
kehamilan sampai kehamilan sampai 3bulan
 Pengobatan selama hamil : Ya (Rob dan kalk)
 Pergerakan janin : Ya, sejak usia kehamilan 20 minggu, saat ini
gerak janin aktif
 Rencana Menyusui        : Ya
4. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Pernah mengikuti KB susuk 2 tahun dr 2014 sampai 2018.
5. RIWAYAT KESEHATAN
 Tidak pernah dan tidak sedang menderita sakit jantung,DM,
hipertensi,asma dan PMS
 Tidak pernah diopname dan dioperasi sebelumnya
 Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
 Tidak pernah merokok dan minum-minuman beralkohol
6. DATA PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
 Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang
 Ibu dan keluarga cemas menantikan kelahiran bayinya
 Penanggungjawab seluruh biaya persalinan adalah suami
 Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
 Ibu dan keluarga selalu berdoa agar ibu dan bayinya selamat dalam
persalinan.
7. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
a. Pola Nutrisi
 Selama di rumah sakit jam 07.30-08 15 pasien belum makan, minum
teh hangat 2 gelas
 Makan terakhir jam 06.00 di rumah porsi sedikit tidak dihabiskan
karena sakit perut dan pinggang
 Tidak ada alergi makanan
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi         : 3 kali selama di RS
 Warna              : Kuning jernih
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK tidak ada
 BAB
 Selama di rumah sakit belum BAB, BAB terakhir jam 05.30 di rumah

c. Pola personal hygiene

 Mandi terakhir kemarin sore jam 17.00
 Oral hygiene: menyikat gigi terakhir kemarin malam
d. Pola istirahat dan tidur
Tidur terakhir + 4-5 jam, Keluhan saat tidur sakit perut dan pinggang
hilang timbul
e. Pola aktifitas dan latihan ( selama di rumah )
f.  Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
Tidak merokok, minuman keras ataupun ketergantungan obat

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : baik                      Kesadaran       : Composmentis
Pasien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 7
b. Tekanan darah       : 110/80 mmHg           Nadi                : 78 X/mnt
Respirasi                : 20 X/mnt                   Suhu                : 36,7 ⁰C
Berat badan           : 65 kg                         Tinggi badan   : 155 cm
c. Sistem pernafasan
Jalan nafas       : bersih, tidak sesak, tidak ada gangguan napas
d. Sirkulasi jantung
Irama jantung normal teratur, bunyi jantung regular,/ tidak ada keluhan
nyeri dada
e. Sistem Uro Genital
BAK : lanncar menggunakan pispot
f. Sistem integument / musculoskeletal
Warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis, tidak ada gangguan saat
pergerakan
g. Dada dan axilla
Dada simetris, payudara membesar simetris, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada bunyi ronchi dan wheezing
h. Extemitas
Tangan kanan terpasang infus RL kosong, tangan kiri dan kaki bergerak
tidak ada hambatan, tidak ada keluhan saat pergerakan

9. PEMERIKSAAN OBSTETRI
a. Inspeksi
 Mamae membesar simetris, putting susu menonjol, colostrum sudah
keluar
  Abdomen membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada distensi abdomen,
terdapat striae albicans dan linea nigra, tidak ada bekas luka operasi.
b. Palpasi
 Leopold I :TFU : 3 jari di bawah PX teraba besar, bulat dan tidak
melenting di fundus
 Leopold II : Teraba bagian keras datar dan memanjang pada perut ibu
bagian kiri, teraba bagian kecil janin pada perut bagian kanan.
 Leopold III : bagaian bawah uterus teraba bulat melenting, tidak dapat
digoyangkan
 Leopold IV : tangan divergen 3/5 tidak bergerak masuk ke panggul
 MC Donald :35 cm
 TBJ : 3565 gr
 Kontraksi 2x/10 menit durasi 25 detik
c. Auskultasi
DJJ : 146 x/menit
d. Periksa Dalam :
Jam 07.50 Wita
Oleh Bidan (Triage)
Hasil : V/V tidak ada kelainan portio tipis, Effecement 90%, pembukaan 9
cm,   Ketuban utuh menonjol teraba kepala UUK kiri depan,
Turun Hodge: II

10. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : Hb : 12,3 gr %, HCT 35,6% (19-04-2022 jam : 09.00)
Leukosit : 11,12
Trombosit : 218.40
GDS: 76
Triple eliminasi negative
PT : 9, 40 detik
APTT : 25,10 detik
INR :0,89
 Tanggal SOAP
/Jam
19/04/202 S:
2 o Ibu mengatakan hamil anak ke-3, tidak pernah keguguran, Sakit hilang
Jam 08.15 timbul pada pinggang menjalar ke perut bagian bawah sejak jam 21.00
(18/4/2022), keluar lendir campur darah tanggal 19/4/2022
o Gerak janin saat ini aktif
o HPHT : 9/7/2021
O:
o TP : 16/04/2022
o TBJ : 3565 gram
o Ku baik, Kesadaran CM, Ekspresi wajah tampak meringis, skala nyeri 7
o Tangan kanan terpasang infus RL kosong 20 TPM
o VS: S/N 36,5°c/87 x/mnt, T 110/70 mmHg RR 20 x/mnt, SPO2 97%
o Palpasi : TFU 3 jari bwh px (35cm), memanjang, pu-ki, letak kepala θ
o VT jam 07.40
V/V ta'a, portio tipis, pembukaan 9cm, kk utuh menojol, kepala TH II
o His 2x10' lama 10-15''
o DJJ 148x/menit
o Skala nyeri 7
o Laboratorium 19/04/2022:
Hb : 12,3 gr/dl, WBC : 11.120/ Ul, GDS 76, Leucodit 11,12, trombosit
128,80
A:
G3P2A0AH2 40-41 minggu J/T/H, inpartu Kala I fase aktif dengan nyeri
persalinan + TBJ 3565 gram
P:
o Informasikan hasil pemeriksaan dan rencana tindakan
o Observasi KU dan vital sign
o Observasi CHPB (His, Cortonen, Penurunan, Bandle)
o Observasi kemajuan persalinan dan dokumentasikan dalam partograph
o Beri dukungan emosional dan libatkan keluarga dalam asuhan
o Lakukan manajemen nyeri
o Atur posisi yang nyaman
o Beri terapi relaksasi
o Mengelola Partograf
o Kolaborasi Therapi
19/04/202 S:
2 o Ibu mengatakan sakit sudah lebih sering , belum ada rasa mau mengedan
09.00 O:
o V/V ta'a, portio tipis, pembukaan 9 cm, kk utuh menojol, kepala TH II
o His 2x10' lama 35-40''
o DJJ 148x/menit
o Partograf melewati garis waspada
A:
o G3P2A0AH2 40-41 minggu J/T/H, inpartu perpanjangan fase aktif dengan
nyeri persalinan + TBJ 3565 gram
P:
o Informasikan hasil pemeriksaan dan rencana tindakan
o Observasi KU dan vital sign
o Observasi CHPB (His, Cortonen, Penurunan, Bandle)
o Observasi kemajuan persalinan dan dokumentasikan dalam partograph
o Beri dukungan emosional dan libatkan keluarga dalam asuhan
o Lakukan manajemen nyeri
o Atur posisi yang nyaman/ miring kiri
o Motivasi untuk mobilisasi terbatas disekitar ruangan
o Fasilitasi kebutuhan pasien akan makan/minum
o Fasilitasi pasien untuk eliminasi
o Beri terapi relaksasi
o Mengelola Partograf
o Kolaborasi Therapi

19/04/202 S
2 o Ibu mengatakan perut dan pinggang sangat sakit
10.10 o Merasa ingin mengedan/BAB
O:
o Mengobservasi DJJ 146x/menit, His 4 kali kali dalam 10 menit durasi 40-45
detik
o Tampak Dorongan meneran dan ada tekanan pada anus, vulva dan anus
membuka, perineum menonjol
VT (10.05) V/V ta'a, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, kk negatif sisa
jernih, teraba UUK di depan kepala TH IV
A: Inpartu Kala II
P: GOLD
 I: INTRUKSIPimpin persalinan dan tolong kelahiran bayi

10.15 S:
o Ibu mengatakan perut terasa mules
O:
o Ku baik, TFU setinggi pusat, uterus lembek, keluar darah banyak dari jalan
lahir
o TD.
A: kala III
P:
o Lakukan Manajemen Aktif Kala III
o Monitor tanda dan gejala perdarahan
o Monitor tanda-tanda vital
o Batasi tindakan invasif jika perlu
o Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

19/4/2022 S:
10.25 o Ibu mengatakan perut bagian bawah terasa mules, rasa keluar darah
banyak
O:
o Ku sedang, kesadaran compos mentis
o Tampak keluar darah banyak dari jalan lahir
o Saat dilakukan PTT Tali pusat tidak bertambah panjang
o Kontraksi uterus lembek, TFU setinggi pusat
o TD. 80/60, S/N. 360C/110x/menit, RR.21 x/menit, SP02 99%
o Plasenta belum lahir
A:
Kala III dengan syok Hipovolemik
P:
o Observasitanda dan gejalahipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun,
hamtokrit meningkat)
o Monitor intake dan output cairan
o Hitung kebutuhan cairan
o Berikan posisi modified trendelenburg
o Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
o Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl 0,9%, RL)
o Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (Glukosa 2,5%, NaCl 0,4 %)
o Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate)
 o Kolaborasi pemberian produk darah
o Monitor frekuensi dan kekuatannadi
o Monitor frekuensinapas
o Monitor tekanandarah
o Monitor waktupengisiankapiler (CRT)
o Monitor elastisitasatau turgor kulit
o Aturwaktupemantauansesuaikondisipasien
o Jelaskantujuan dan prosedurpemantauan
o Dokumentasikanhasilpemantauan

19/4/2022 S:
10.40 o Ibu mengatakan perut bagian bawah terasa mules
o Mengeluh pusing dan mengantuk
O:
o Ku pasien lemah, kesadaran compos mentis, konjungtiva anemis
o Tampak keluar darah banyak dari jalan lahir + 1.000 cc berwarna merah
segar
o undepdad diganti 4 kali berisi darah penuh
o Saat dilakukan PTT Tali pusat tidak bertambah panjang
o Kontraksi uterus lemah, TFU setinggi pusat
o plasenta belum lahir
o TD. 80/60, S/N. 360C/110x/menit, RR.21 x/menit, SP02 99%
o Terpasang 02 masker 10 liter / menit
A:
Retensio Plasenta + syok Hipovolemik
P:
o Monitor tanda-tanda vital
o Pertahankan bedrest selama perdarahan
o Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
o Kolaborasi pemberian terapi
o Kolaborasi obat pengontrol perdarahan jika perlu
o Kolaborasi pemberian produk darah jika perlu
o Kolaborasi penanganan Retensio plasenta dengan Manual plasenta
19/4/2022 S:
11.30 o Ibu mengatakan perut terasa mules
o Merasa ada keluar darah sedikit dari jalan lahir
o Nyeri pada luka jalan lahir
O:
o Ku baik, kesadaran compos mentis, terpasang infus RL Kosong flas V di
 tangan kanan, terpasang infus RL drip oxytocin flas I di tangan kiri tangan
kiri
o TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik
o Tampak rupture perineum grade II
o TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi urerus baik
o Pardarahan pervagina sedikit + 100cc
o Plasenta lahir manual tidak lengkap
A:
o Kala IV + Rest plasenta
P:
o Observasi vital sign, TFU, kontraksi
o Observasi perdarahan pervaginam
o Cek kembali kelengkapan plasenta
o Lakukan eksplorasi sisa plassenta
o Masase uterus
o Lakukan Hacting perineum
o Kolaborasi DPJP untuk USG dan evakuasi sisa plasenta
o Dokumentasikan dalam partograf
19/04/202 S:
2 o Ibu mengatakan pusing
11.45 o Nyeri pada perut bagian bawah dan jalan lahir
O:
o Ku tampak pucat, kesadaran compos mentis, lemah dan anemis, konjungtiva
anemis
o TD. 100/60 S/N. 360C/88 kali/menit. RR 22 x/menit SPO2 99%, tepasang
O2 masker 10 liter/mt
o Tangan kanan terpasang widahes, tangan kiri terpasang infus RL kosong
guyur FLS V
o USG : sisa placenta
A:
Risiko infeksi
P.
o Observasi ku dan vital sign
o PAntau TFU, Kontraksi uterus
o Pantau perdarahan pervaginam
o Monitor tanda-tanda infeksi
o Kolaborasi DPJP pro pemberian antibiotik
19/4/2022 S:
13.00 o Ibu mengeluh pusing dan mengantuk
O:
o Ku lemah, kesadaran compos mentis, tampak pucat
o VS. TD. 70/50 mmhg S/N. 36,60C/118x/mt RR. 24 x/mt SPO2 86%
o TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, PPV banyak
o Laboratorium: Hb 5,7 gr%, HCT 16,2%, WBC 20210/UL

A: anemia
P
o Berikan posisi modified trendelenburg
o Monitor frekuensi dan kekuatannadi
o Monitor frekuensinapas
o Monitor tekanandarah
o Monitor waktupengisiankapiler (CRT)
o Monitor elastisitasatau turgor kulit
o Monitor hasilpemeriksaan serum (osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
o Jelaskantujuan dan prosedurpemantauan
o Kolaborasi DPJP pro Transfusi darah
o Kolaborasi evakuasi sisa placenta
o Dokumentasikanhasilpemantauan
 PENDOKUMENTASIA ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal/ IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Jam
08.15  Mengobservasi DJJ 150 kali/menit
 Mengobservasi His 2x/10 menit durasi 25 detik
 Mengajarkan teknik relaksasi
08.40  VT Evaluasi
V/V takada kelainan portio tipis pembukaan 9 cm, kk + menonjol kepala TH II
 Mengobservasi His 3x/10 menit durasi 35-40 detik

09.00  Melakukan edukasi pada pasien dan keluarga Pro Oxytocin drip ACC, TTD oleh
ibu dan suami
09.15  Mengobservasi DJJ 152 kali/menit HIS
 Mengaff RL kosong sambung RLdrip oxytocin 5 IU flas I 20 TPM
09.40 Mengobservasi DJJ 141 kali/menit, HIS 3 kali/10 menit durasi 40 detik menaikan
tetasan infus 24 tetes / menit
Melakukan VT ok/ ketuban pecah spontan
V/V takada kelainan portio tipis pembukaan 9 cm, kk negative sisa jernih kepala TH III
09.45 Mengobservasi DJJ 141 kali/menit, HIS 3 kali/10 menit durasi 35-40 detik menaikan
tetasan infus 28 tetes / menit pertahankan
09.50 Melapor DPJP/tlp Advis: Evaluasi jam 10.45
10.05 Melakukan VT evaluasi ok/ pasien ingin mengedan dan tampak Doran Teknus, Perol,
Vulka VT: V/V ta'a, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, kk pecah spontan
jernih, kepala TH IV
 Memimpin persalinan
10.10 Partus bantuan induksi Oxytocin a/I Perpanjangan Fase Aktif, Lahir bayi
Perempuan langsung menangis, tonus otot baik, warna kulit merah ektremitas biru.
A/S. 9/10
 Melayani injeksi Oxitocin 1 ampul/IM
 Melakukan PTT
  Mengganti underpad
10.25  Mengevaluasi plasenta belum lahir
 Melayani injeksi oxytocin ke 2 10 IU/IM
 Mengobservasi perdarahan banyak, mengganti underpad ok/ penuh
 Mengobservasi TD. 80/60 mmhg S/N. 36,20C/110 kali/menit
10.30 Melakukan kateterisasi keluar urine 200cc
10.35  Melakukan PTT plasenta keras, tidak berhasil
 Memasang O2 masker 10 liter / menit
 Memonitor perdarahan pervagina banyak, underpad penuh
 Mengganti underpad kedua

10.40 Melapor DPJP/tlp  advis :

 Layani Drip Oxytocin 20 IU dalam RL 500cc 20 TPM, Pasang infus 2 line
 Mengaff infus RL drip Oxytocin 5 IU, sambung infus RL drip Oxytocin 20 IU flas I
10.45 Melakukan PTT  plasenta belum lahir
Melapor DPJP/tlp. Advis:
 Manual plasenta pelan-pelan, Infus 2 line, Gastrul 4 tablet/rectal
Melakukan KIE Pro Manual Plasenta ACC, TTD oleh suami
Memasang infus 2 line di tangan kiri  belum berhasil
10.45  Melakukan manual plasenta belum berhasil, plasenta belum lahir
 Mengobservasi VS. TD. 80/60 mmhg, S/N. 36OC/110x/menit, RR 20 kali/menit
 Memasang ulang infus di tangan kiri berhasil, guuyur infus RL kosong
10.55 Mengobservasi perdarahan banyak, underpad penuh, mengganti underpad
Melapor dokter Sp.OG/tlp. Advis:
 Guyur infus RL kosong 3000cc dalam 30 menit
 Drip oxytocin 20 IU 28 TPM
Memasang ulang infus di tangan kiri ok/ hematom, guyur RL kosong
Melayani Gastrul 4 tablet/rectal
Mengobservasi TD. 60/40mmhg, N. 120 kali/menit, SpO2 99%
11.00 Mengaaf RL kosong flas I ok/habis sambung RL flas II guyur tangan kanan
11.05 Melapor dokter Sp..OG Advis: Pasang kateter menetap
11.10  Memasang kateter menetap
Produksu urine + 100 cc tertampung
 Menyambung RL kosong flas III guyur di tangan kanan OK/ Flas II habis
11.15  Melakukan perawatan BBL
 Melakukan pengukuran antropometri: BB. 3700 gram, PB. 51 cm, LK/LD/LP:
37/36/32 cm
 Melakukan pemeriksaan Fisik
11.15 Melakukan Manual Plasenta
11.25 Infus RL Flas III habis sambung RL kosong flas IV guyur
11.30  Plasenta lahir manual tidak lengkap, terdapat sisa plasenta
 Mengobservasi kontraksi uterus sudah membaik, TFU 2 jari bawah pusat
 Melakukan Hacting perineum, HD/HL jelujur chromic
 Mengaff RL flas III ok/ habis sambung RL las IV guyur
11.35 Mengobservasi TD. 100/60mmhg, S/N. 360C/88 kali/menit, RR 20 kali/menit, SPO2
99%
11.40 Melapor dokter Elisabeth, SpOG, advis:
 Tidak usah transfuse
 Siapkan darah 4 bag
 Pro curetage
 KIE
11.45  Mengkonfirmasi DTD untuk ketersediaan darah tersedia darah hanya 1 kantong
 Memotivasi keluarga untuk donor darah ke PMI
 Mengambil darah pro pemeriksaan DL ulang
11.50  Mengobservasi VS. TD. 100/60 mmhg, S/N. 36,50C, RR 20 kali/menit, SPO2 99%
 Melakukan KIE pasien dan keluarga pro curetgge acc, tanda tangan oleh pasien
dan suami.
12.00 Melakukan consul dokter anastesi
12.10 Advis Tunda dulu karena belum cukup puasa, jam 14 baru consul lagi
12.10 Mengaff infus RL drip oxy 20 IU flas I sambung Widahes 20 tpm jalan lancar
12.16 Mendampingi dokter melakukan USG tampak sisa plasenta dalam cavum uteri
13.00  Mengobservasi pasien, pasien mnegeluh pusing dan mengantuk
 Mengobservasi VS. TD. 70/50 mmhg S/N. 36,60C/118x/mt RR. 24 x/mt SPO2
86%
 TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, PPV sedikit
 Melapor DPJP, advis :
Transfuse PRC 2 bag
Pro curet cito jam 14.00
Drip oxytocin 20 IU
KIE
13.05  Melakukan edukasi pemberian transfusi darahpasien dan keluarga mengerti dan
menyetujui
13.15 Mengaff Nacl sambung darah bag pertama mulai 8 TPM
13.25 Reaksi darah negatif naikan tetesan darah 28 TPM
13.30  Mengobservasi TD. 90/50 S/N. 36,60C/98x/mt RR 22x/mt SPO2 98%
 Mengobservasi kontraksi uteru baik, PPV sedikit
14.00  Melakukan konsul dokter anastesi  ACC
 Melapor OK, Flamboyan
 Melakukan transfer pasien ke OK
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
 BAB 4
PEMBAHASAN

Dari data subjektif didapatkan bahwa Ny. “N” datang ke IGD RSUD Prof.
Dr. W. Z. Johannes Kupang tanggal 9 April 2022 pukul 07.30 WIB dan mengeluh
keluar lendir darah sejak 19-04-2922 pukul 06.00 WIB, kenceng-kenceng sejak
18-04-2021 jam 21.00 WIB. Adanya kenceng-kenceng dan keluarnya lendir
darah, merupakan tanda-tanda persalinan, Sebagaimana diungkapkan oleh
Sulystiwati, dkk (2010) bahwa tanda masuk dalam persalinan meliputi
pengeluaran lendir dan darah, pengeluaran cairan ketuban, dan adanya his
persalinan dengan ciri-ciri pinggang terasa sakit menjalar kedepan yang sifatnya
teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar.
Ny. “N” memiliki pendidikan SMA, Koentjaraningrat (2009)
mengungkapkan bahwa bahwa semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang
semakin mudah menerima informasi dan mempunyai banyak pengetahuan yang
dimilikinya sehingga semakin mudah dalam menentukan tindakan dan perilaku
yang baik bagi kesehatannya. Begitupula Widayati, dkk (2017) mengungkapkan
bahwadengan pendidikan seseorang dapatmeningkatkan kematangan
intelektualsehingga dapat memberikan keputusanyang tepat dalam bertindak dan
memilihmengenai kondisi kesehatannya. Sebaliknya pendidikan yang kurang akan
menghambat perkembangan perilaku seseorang terhadap nilai-nilai baru.
Sehingga seseorang yang berpendidikan rendah cenderung sulit untuk menyerap
informasi dan pengambilan keputusan yang tepat dan cepat daripada orang yang
berpendidikan tinggi.
Berdasarkan data objektif diketahui bahwa taksiran persalinan ibu pada
tanggal 16 April 2022, Ibu datang pada tanggal 19 April 2022, yang artinya usia
kehamilan ibu sudah lebih dari 40 minggu. Persalinan adalah proses pengeluaran
janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37- 42 minggu)lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Sofian, 2011). Ny. N adalah
termasuk kehamilan cukup bulan karena usia kehamilannya 40-41 minggu.
Hasil pemeriksaan dalam diketahui bahwa pembukaan 9 cm dengan
ketuban utuh, dan penurunan kepala masih pada hodge II. Hasil pemeriksaan
dalam menunjukkan Ny. N memasuki fase aktif, fase ini berlangsung dari
pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi
dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih
dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan
meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat atau memadai jika terjadi
tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau
lebih).
Dengan demikian, berdasarkan hasil pengkajian data subjektif dan objektif
maka analisis kasus Ny. “N” ini adalah G3P2A0AH2 40-41 minggu J/T/H,
inpartu Kala I fase aktif dengan nyeri persalinan + TBJ 3565 gram.
Penatalaksanaan yang diberikan kepada ibu adalah menganjurkan untuk
miring ke kiri dan menghadirkan pendamping persalinan. Sesuai dnegan JNPK-
KR (2008) menyatakan bahwa pada kala I frekuensi his menjadi lebih sering dan
amplitudonya menjadi lebih tinggi, maka agar peredaran darah ke uterus menjadi
lebih baik, ibu di anjurkan miring ke satu sisi sehingga uterus dan seluruh isinya
tidak serta merta menekan pembuluh darah di panggul. Kontraksi uterus juga
menjadi lebih efisien dan putar paksi dalam berlangsung lebih lancar bila ibu
miring ke sisi dimana ubun-ubun kecil berada. Selain itu peran pendamping dapat
membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman selama kala II. Hal
ini dapat membantu kemajuan persalinan, mencari posisi yang penting efektif dan
menjaga sirkulasi utero plasenter tetap baik.
Penatalaksanaan pada Ny. N dilakukan observasi sesuai dengan partograf
karena sudah memasuki fase aktif. Jam 09.00 WIB dilakukan pemeriksaan dalam
kembali dengan pembukaan 9 cm dan observasi his 2x10' lama 35-40''. Hasil
analisis ini menyatakan bahwa ibu tetap berada pada fase aktif dengan
perpanjangan. Hal ini disebabkan his yg tidak adekuat.
Ketika melihat partograf maka akan ditemukan his tidak adekuat. Ny.N
adalah hamil dengan multipara, dan pada multipara lebih banyak ditemukan
kelainan yang bersifat inersia uteri (Neilson, 2003). Hal inimenunjukkan bahwa
ibu yang melahirkan lebih dari satu kali dapat menyebabkan keadaan ototrahim
menjadi lebih lemah daripada ibu primigravida, sehingga menimbulkan persalinan
lama. Hal ini sejalandengan penelitian yang dilakukan oleh Ardhiyanti dan
Susanti dalam jurnalnya yangberjudul “faktor ibu yang berhubungan dengan
kejadian persalinan lama di RSUDArifin Achmad Pekanbaru” pada tahun 2016
jumlah paritas berisiko dapat menyebabkanterjadinya persalinan lama dikarenakan
otot-otot rahim pada ibu sering melahirkan sudah melemah sehingga bisa
mengakibatkan lamanya proses persalinan.
Jika masalah his timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang
lama, hal itu dinamakan inersia uteri sekunder. Hingga saat ini etiologi dari inersia
belum diketahui tetapi beberapa faktor dapat mempengaruhi: umum (primigravida
pada usia tua, anemia, perasaan tegang dan emosional, pengaruh hormonal:
oksitosin dan prostaglandin, dan penggunaan analgetik yang tidak tepat), dan
lokal (overdistensi, perkembangan anomali uterus misal hypoplasia, mioma,
malpresentasi, malposisi, dan disproporsi cephalopelvik, kandung kemih dan
rektum penuh).
Penurunan kepala pada multipara terjadi saat mulainyapersalinan.
Masuknya kepala janin melintasi PAP dapat dalam keadaan sinklitismusatau
asinklitismus, dapat juga dalam keadaan melintang atau serong, dengan
fleksiringan (dengan diameter kepala janin oksitofrontalis 11,75 cm) atau fleksi
sedang(dengan diameter kepala janin terjadi selama suboksipitofrontalis 11,25
cm).Penurunan kepala janin terjadi selama persalinan karena daya dorong dari
kontraksidan posisi serta peneranan (selama kala II) oleh ibu (Lailiyana dkk,
2012). Pada kasus ini dapat dilihat pada partograf dimana tidak terjadi penurunan
kepala janin dikarenakan ibu yang tidak benar dalam mendorong janin ke bawah
sehingga menyebabkan kala II lama meskipun his mulai adekuat dan mencoba
berbagai macam posisi meneran.
Faktor jalan lahir (Passage) yang dapat berpengaruh terhadapterjadinya
persalinan abnormal antara lain: panggul sempit, kelainan pada vulva,kelainan
pada vagina, kelainan uterus (Nurasiah, 2014:26).Dalam mendeteksi panggul
sempit dapat kita lihat dari tinggi badan, riwayat persalinan dengan berat badan
janin yang telah melalui jalan lahir ibu sebelumnya. Melihat data kajian tidak
ditemukan kelainan dikarenakan ibu telah melakukan persalinan sebelumnya
secara spontan dengan berat badan bayi 3300 gram dan TFU sekarang yakni 35
cm dengan taksiran berat badan janin 3100 gram.
Pada faktor bayi (Passenger) yang memengaruhi adalah bentuk bayi, berat
badan, posisi, dan letak yang dipantau perkembangannya sampai pada akhir
kehamilan dan siap untuk dilahirkan. Bayimempunyai kekuatan mendorong
dirinya keluar sehingga persalinan dapatberjalan spontan (Nurasiah, 2014:32).
Distosia atau penyulit persalinan yang disebabkan oleh kelainan janin ataubayi
antara lain: kelainan pada letak kepala, letak sungsang, letak melintang. Kelainan
janin dapat di deteksi selama di kandungan pada pemeriksaan kehamilan. Menurut
data kajian, tidak ditemukan kelainan pada janin sehingga passenger bukan faktor
yang menyebabkan terjadinya kala II lama pada ibu.
Dalam persalinan faktor psichology sangat penting dikarenakan perasaan
cemas, takut, nyeri akan membuat ibu tidak tenang dalam menghadapi persalinan.
Kecemasan yang dirasakan saat menjelang persalinan dapat memengaruhi proses
persalinan. Dalam kasus ini sudah dilakukan asuhan sayang ibu, yaitu
menghadirkan pendamping persalinan dan bidan memberikan dukungan. Ibu
memilih suaminya untuk mendampinginya selama proses persalinan. Menurut
JNPK-KR (2008), peran pendamping dapat membantu ibu untuk membuat ibu
merasa nyaman, memperoleh posisi yang paling nyaman selama kala II dan dapat
membantu kemajuan persalinan
Faktor penolong bukan merupakan faktor yang menyebabkan terjadinya
kala II lama pada ibu, karena bidan yang bertugas memiliki kemampuan dan
ketrampilan yang mumpuni dan telah memiliki izin untuk melakukan pertolongan
persalinan yang aman.
Pada ibu dilakukan asuhan berupa pemberian makan minum dan
kolaborasi induksi persalinan. Setelah dilakukan induksi persalinan his menjadi
adekuat hingga pembukaan lengkap.
Jam 10.05 dilakukan pemeriksaan kembali dengan hasil pembukaan 10
cm, effacement 100%, denominator UUK, presentasi kepala, Hodge IV. Ny. N
sudah memasuki kala II.
Tindakan selanjutnya adalah melakukan pemasangan infus. Pemberian
cairan infus bertujuan untuk stabilisasi pasien karena pasien mengalami kelelahan.
Untuk penataksanaan persalinan pada Ny. N dilakukan induksi persalinan.
Suatu tindakan terhadap ibu secara operatif maupun medisinal, untuk merangsang
timbulnya kontraksi rahim sehingga persalinan (Saifuddin,2010). Syarat-syarat
induksi persalinan : Kehamilan aterm, Ukuran panggul normal, Tidak ada CPD,
Janin dalam presentasi kepala, Serviks telah matang (portio lunak, mulai
mendatar, dan sudah muali membuka). Bila skor bishop > 8, induksi persalinan
kemungkinan berhasil (Saifuddin,2005). Tujuan tindakan induksi persalinan ialah
mencapai his 3 kali dalam 10 menit lamanya 40 detik (Saifuddin, 2010).
Pemberian induksi persalinan dengan menperhitungkan pelvic score. Bila
perhitungan pelvic score< 5, maka terminasi dengan Induksi Misoprostol dan bila
perhitungan pelvic score> 5, maka terminasi dengan Oxytocin Drip, hal ini sesuai
pada penatalaksanaan induksi pada Ny. N dimana menggunakan Oxytocin Drip
hingga bayi lahir.
Menurut Saifuddin,2010; Nugroho, 2012; Cunningham, 2012, Pada saat
persalinan, segera setelah janin lahir, uterus masih berkontraksi
untukmengeluarkan plasenta secara spontan yang mengakibatkanpenciutan
permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta danukuran rongganya akan
mengecil. Apabila terdapat faktor predisposisi yaitu umur diatas 35 tahun,
paritastinggi, riwayat operasi SC, riwayat kuretase, obesitas dan kehamilan
ganda,maka dapat memicu terjadinya implantasi plasenta abnormal, kala uri tidak
lancar, maupun adanya lobus suksenturiatus. Etiologitersebut menyebabkan
tertinggalnya sebagian plasenta di dalamuterus (retensio sisa plasenta). Sisa
plasenta akan menghalangikontraksi dan retraksi sempurna otot uterus sehingga
terjadisubinvolusi uteri, menghambat penekanan pembuluh darah yangterbuka dan
mengganggu hemostasis (proses penghentian darah)pada tempat implantasi.
Tanpa disertai kontraksi uterus secaraefektif, perdarahan akan berlangsung dengan
cepat, hal ini sesuai pada Ny. N dimana setelah janin lahir dalam waktu30 menit
placenta belum lahir
Penemuan awal kasus retensio sisa plasenta hanya dimungkinkan dengan
melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pemeriksaan
lebih lanjut juga diperlukan pada kasus ini seperti pemeriksaan keadaan fisik,
keadaan umum, pemeriksaan laboratorium (Hb dan golongan darah) serta
pemeriksaan USG untuk melihat kemungkinan adanya retensi sisa plasenta,
gumpalan darah, atau selaput ketuban yang tertinggal menurut DeCherney, 2007;
Sofian, 2011; Nugroho, 2012, yang mana pada Ny. Nsetelah dilakukan
pemeriksaan placenta ditemukan placenta lahir tidak lengkap.
Penatalaksanaan untuk kasus retensio sisa plasenta Kemenkes RI, 2013;
Nugroho, 2012 ; WHO, 2015 dapat dilakukan dengan cara: Observasi keadaan
umum, tanda-tanda vital, perdarahan pervaginam, TFU, dan kontraksi uterus,
Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi dalam pemberian
terapi atau tindakan: Berikan input cairan infus berupa oksitosin 20 unit drip RL
atau NaCl 0,9% 1000 ml 60 tetes/menit agar kontraksi uterus efektif, berikan
antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika
ampisilin 2 gr IV setiap 6 jam dan metronidazole 500 mg oral setiap 8 jam,
lakukan eksplorasi digital apabila serviks terbuka dan keluarkan bekuan darah dan
jaringan. Apabila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi
sisa plasenta dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase. Hal ini
sesuai dengan penalaksanaan retensio sisa placenta pada Ny. N yaitu dengan
pasang double line, drips oxytosin 2 ampul dalam 500 cc RL, injeksi metergin 1
ampul, masukkan misoprostol 3 tab/rektal dan melakukan eksplorasi sisa placenta
sesuai hasil kolaborasi dengan dokter dilakukan kuretase sehingga tidak ada lagi
sisa placenta, kontaksi uterus menjadi keras dan perdarahan berhenti.
 Berbagai penatalaksanaan asuhan kebidanan yang komprehensif penting
diberikan agar Ny “N” dapat melewati masa nifas dengan baik dalam kondisi
sehat dan dapat menjalankan peran sebagai ibu dengan optimal. Asuhan dilakukan
secara menyeluruh sesuai dengan diagnosa dan masalah yang dialami ibu serta
memperhatikan kenyamanan ibu. Hampir semua tindakan yang dilakukan telah
sesuai dengan konsep managemen asuhan dan tidak ada kesenjangan antara teori
dengan kasus yang ditemukan dan ibu serta bayi dipulangkan dalam kondisi sehat
dan stabil.