FORMULIR PENGENDALIAN AKTUALISASI OLEH COACH DAN MENTOR

PELATIHAN DASAR CPNS AGENDA 4 - HABITUASI

Nama : Mifta Transitarini Angkatan / Regional :XVI / Trenggalek

NIP : 199606112020122007 Kelompok / NDH :4 / 33
Unit Kerja : DINKESDALDUK KB Kab. Trenggalek - UPT Puskesmas Pandean
Jabatan : Perawat Terampil
Isu yang di angkat : Belum Optimalnya Puskesmas dan jejaringnya/Faskes di Wilayahnya Melayani Upaya Berhenti
Merokok
Judul Aktualisasi : Upaya Berhenti Merokok Melalui Pembentukan Pojok UBM dan Pembuatan “Kaya Hero” di UPT
Puskesmas Pandean Kabupaten Trenggalek
Kegiatan Minggu :I
ke
Tanggal : 18 Juni 2021

Penyelesaian Kegiatan
No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output/Hasil
Keterkaitan Sub. Mata Kontribusi terhadap Penguatan Nilai Organisasi
Pelatihan Visi-Misi
Melakukan konsultasi 1. Menghubungi 1. Dokumentasi Akuntabilitas Memelihara dan Komitmen
1. dan diskusi dengan mentor kegiatan (Integritas, tanggung meningkatkan Terwujudnya ide gagasan baru untuk
mentor terkait isu 2. Memaparkan konsultasi jawab, transparansi, kesehatan individu, meningkatkan derajat kesehatan
rancangan aktualisasi permasalahan dengan kepercayaan, kejelasan, kelompok, masyarakat masyarakat
yang dibuat. dan gagasan mentor dan konsistensi) beserta lingkungannya. Tanggung jawab Karyawan dalam
pemecahan isu 2. Lembar Nasionalisme melakukan tugasnya penuh dengan
3. Meminta saran persetujuan (Saling menghormati, tanggung jawab terhadap kedisiplinan
dan persetujuan mentor tenggang rasa, dan kinerja
dari mentor 3. Bukti screen musyawarah mufakat,
mengenai shoot konsul kekeluargaan dan
gagasan yang via menghormati
diajukan WhatsApp keputusan)
 Etika Publik
(menghubungi dan
konsultasi secara sopan
santun, komunikatif,
Kerjasama)
Komitmen Mutu
(Menyampaikan inovasi
dan gagasan untuk
menyelesaikan
masalah)
Whole of Goverment
(Koordinasi dan
kolaborasi)

2. Melakukan koordinasi 1. Menghubungi PJ 1. Dokumentasi Akuntabilitas Memelihara dan Komitmen

dengan PJ UKM UKM Esensial kegiatan (Integritas, tanggung meningkatkan Terwujudnya ide gagasan baru untuk
Esensial. 2. Memaparkan koordinasi jawab, transparansi, kesehatan individu, meningkatkan derajat kesehatan
rencana dengan PJ kepercayaan, kejelasan, kelompok, masyarakat masyarakat
aktualisasi yang UKM dan konsistensi) beserta lingkungannya. Tanggung jawab Karyawan dalam
sudah dibuat Essensial Nasionalisme melakukan tugasnya penuh dengan
beserta saran (Saling menghormati, tanggung jawab terhadap kedisiplinan
dan masukan tenggang rasa, dan kinerja
dari mentor musyawarah mufakat,
3. Meminta saran, kekeluargaan dan
masukan, dan menghormati
bantuan dalam keputusan)
pelaksanaan Etika Publik
rencana (Menghubungi dan
aktualisasi konsultasi secara sopan
santun, komunikatif,
kerjasama)
Komitmen Mutu
(Menyampaikan inovasi
 dan gagasan untuk
menyelesaikan
masalah)
Whole of Goverment
(Koordinasi dan
kolaborasi)
3. Melakukan konsultasi 1. Memaparkan 1. Bukti screen Akuntabilitas Memelihara dan Tanggung jawab
dengan coach terkait judul dan shoot konsul (Integritas, tanggung meningkatkan (Karyawan dalam melakukan tugasnya
rancangan aktualisasi. rancangan via Zoom jawab, transparansi, kesehatan individu, penuh dengan tanggung jawab terhadap
aktualisasi yang Meeting kepercayaan, kejelasan, kelompok, masyarakat kedisiplinan dan kinerja)
sudah 2. Bukti screen dan konsistensi) beserta lingkungannya.
direncanakan shoot konsul Nasionalisme
2. Meminta saran via WhatsApp (Saling menghormati,
mengenai solusi tenggang rasa,
gagasan yang musyawarah mufakat,
akan digunakan kekeluargaan dan
untuk mengatasi menghormati
permasalahan keputusan)
Etika Publik
(Menghubungi dan
konsultasi secara sopan
santun, komunikatif,
Kerjasama)
Komitmen Mutu
(Menyampaikan inovasi
dan gagasan untuk
menyelesaikan
masalah)
Whole of Goverment
(Koordinasi dan
kolaborasi)
 Monitoring Catatan Waktu Bukti Kegiatan

Mentor

Kegiatan dapat dilanjutkan 12 Juni 2021

drg. Poppy Hidayat
NIP. 19751124 200903 2 003

PJ UKM Essensial

Kegiatan dapat dilanjutkan 14 Juni 2021

Suparli, S. Kep. Ns.
NIP. 19700417 199203 1 003
 Coach

Kegiatan dapat dilanjutkan 18 Juni 2021

Galih Mahardika, S.E.,MM
NIP. 19861217 201903 1 003