SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

Tempat/Tgl. Lahir :

Nomor Registrasi :

menyatakan :

1. Akan melakukan daftar ulang apabila dinyatakan lolos verifikasi dokumen dan tes
kesehatan.
2. Bahwa seluruh dokumen yang telah diunggah ke portal resmi PMB PEM
Akamigas dan dikirim melalui email selama proses pendaftaran PMB PEM
Akamigas TA 2022/2023 sesuai dengan dokumen aslinya.
3. Pada semester gasal 2022/2023 saya akan mengikuti perkuliahan sesuai jadwal
dan ketentuan yang berlaku.

Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dokumen, maka status kelolosan saya
dapat digugurkan dan saya tidak akan mengajukan tuntutan kepada PEM Akamigas.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

[KOTA], [TANGGAL]

Materai
10000

[NAMA LENGKAP]