Form 02 - Pakta Integritas Calon Asesor LARS DHP-dikonversi
Form 02 - Pakta Integritas Calon Asesor LARS DHP-dikonversi
2021
PERNYATAAN CALON ASESOR
PAKTA INTEGRITAS
Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki Wanita *)
Agama :
Status kepegawaian :
Alamat :
Dengan penuh kesadaran diri menyatakan bahwa selama proses penyaringan dan
pemilihan Asesor Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna (LARS DHP)
serta terpilih sebagai Asesor bidang Tata Kelola Rumah Sakit/ Tata Kelola Klinis*) LARS
DHP bersedia menjaga kehormatan dan kebaikan diri saya sendiri, keluarga, LARS DHP,
Bangsa dan Negara Indonesia dengan :
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Pimpinan Bangsa dan Negara serta taat
pada Pimpinan LARS DHP;
2. Bersedia mempromosikan sikap dan tindakan jujur, peduli, sederhana, santun dan
amanah sebagai teladan bagi seluruh insan LARS DHP dan para pemangku
kepentingan LARS DHP;
3. Bersedia bekerja secara disiplin, mandiri, bekerja keras, tanggung jawab, berani dan
adil, berdedikasi penuh dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan LARS
DHP;
4. Bersedia memegang teguh rahasia jabatan/ tugas termasuk rahasia Pelanggan LARS
DHP sesusai tugas yang diberikan, baik selama menjadi Asesor dan/atau pada saat
sudah berhenti menjadi Asesor;
5. Berkomitmen untuk berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan manipulasi, korupsi, kolusi, nepotisme dan berbagai tindakan
penyimpangan jabatan/ tugas serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
6. Bersedia tidak meminta atau menerima suatu pemberian baik secara langsung atau
tidak langsung dari pihak manapun berupa apapun yang tidak sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan berpotensi mendorong terjadinya tindakan penyimpangan jabatan/
tugas di kemudian hari;
7. Bersedia dikenakan sanksi jika melanggar komitmen dalam Pakta Integritas sesuai
dengan Peraturan dan Kode Etik di LARS DHP dan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Pembuat Pernyataan,
…………………………………**)