BERITA ACARA PEMUSNAHAN

NOMOR :

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh bulan April tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rima Melati

NIP : 198001152009022002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Basung
Unit Kerja : UPT Puskesmas Muara Basung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Muara Basung, telah
melaksanakan pemusnahan Vaksin COVID-19 rusak dan/atau kedaluwarsa (opened vial)
sebagaimana Laporan Hasil Penelitian (terlampir) dengan cara dibakar dan ditimbun pada:

Waktu : Selasa, 20 April 2021

Oleh : Apt. Qaffah Silma Azas, S. Far

Demikian Berita Acara Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
Kepala UPT Puskesmas Muara Basung

dr. RIMA MELATI

198001152009022002

Saksi-saksi:
1. …….. (diisi dengan Nama, NIP, Jabatan, Unit Kerja, paraf)
2. …….. (diisi dengan Nama, NIP, Jabatan, Unit Kerja, paraf)
3. dst
 Laporan Hasil Penelitian Vaksin COVID-19 yang Sudah Dimusnahkan di UPT Puskesmas
Muara Basung

Waktu
Kode Nama Jumlah Jumlah Alasan
NO No Batch Pemusnahan
Vaksin Vaksin Vial Dosis Pembuangan
1. 004 Coronavac 202009009 1 1 Kedaluwarsa 20 April 2021
( 1 Dosis) dan rusak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Upt Puskesmas Muara Basung Ka Sub Koordinator Kefarmasian

dr. RIMA MELATI MIRNA JUNITA, S.Farm. Apt

198001152009022002 198906212015032005