Spo Inst. R Jalan-Dikonversi

POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

R.S. BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TINDAKAN MEDIK
RAWAT JALAN
R. S. BHAYANGKARA H. S. SAMSOERI MERTOJOSO

TAHUN 2021
1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...................................................................................................................1
SOP POLI GIGI DAN MULUT.......................................................................................3
SOP POLI JANTUNG.................................................................................................36
SOP POLI JIWA..........................................................................................................46
SOP POLI KANDUNGAN...........................................................................................60
SOP POLI KULIT DAN KELAMIN..............................................................................62
SOP POLI MATA........................................................................................................85
SOP POLI BEDAH ORTHOPEDI.............................................................................111
SOP POLI PARU......................................................................................................121
SOP POLI ANAK......................................................................................................132
SOP POLI BEDAH UMUM.......................................................................................154
SOP POLI PENYAKIT DALAM................................................................................171
SOP POLI SYARAF..................................................................................................180
SOP POLI REHAB MEDIK.......................................................................................191
SOP POLI THT..........................................................................................................210
SOP POLI UROLOGY..............................................................................................231
SOP POLI ANDROLOGI..........................................................................................238
SOP POLI BEDAH SYARAF....................................................................................242
SOP POLI BEDAH PLASTIK...................................................................................248
SOP POLI ESTETIK.................................................................................................253
SOP POLI BTKV.......................................................................................................266
2

TINDAKAN MEDIK
POLI GIGI DAN MULUT
R. S. BHAYANGKARA H. S. SAMSOERI
MERTOJOSO TAHUN 2021
3
STANDAR
PELAYANAN OPERASIONAL
PENGISIAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN POLI GIGI
RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO
Jl. A. Yani No.116 Surabaya
No. Dokumen No. Revisi Halaman
2057/I/2021 02 1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
KARUMKIT BHAY.H.S.SAMSOERI MERTJOSO
SPO
dr.KOMANG NURADA MAHARDANA,Sp.THT-KL

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70090403
Asesmen pasien adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas

Rumah Sakit mendapatakan data atau informasi dari pasien umum,
pasien khusus, maupun emergency atau gawat darurat yang selanjutnya
PENGERTIAN dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menetapkan diagnose medis dan
pemberian terapi kepada semua pasien yang datang berobat ke Rumah
Sakit serta penentuan apakah pasien bisa pulang, lanjut rawat inap di
Rumah Sakit atau perlu rujuk ke Rumah Sakit lain.
Memastikan terlaksananya perawatan pasien yang berkualitas, aman,

TUJUAN
dan efisien sejak pasien masuk sampai pulang.
1. Asesmen pasien meliputi asesmen awal dan asesmen ulang

yang sesuai dengan Peraturan Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Nomor : 04/X/2016 tentang Peraturan Kebijakan
Asesmen Pasien Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri
KEBIJAKAN Mertojoso.
2. Surat Edaran Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso
Nomor : SE/03/XI/2016 tanggal 25-11-2016 tentang Revisi
Standar Prosedur Operasional RS Bhayangkara H.S.
Samsoeri
Mertojoso tahun 2016.
- Pengisian menggunakan tanda (√) apabila tanda □ didepan
pilihan dan di lingkari pada pilihan jika tidak ada tanda □.
PROSEDUR A. Asesmen Awal Keperawatan
1. Isi identitas pasien terdiri dari : No. RM, Nama, Alamat,
Tanggal Lahir, No. Telp, Pekerjaan, Status
4
Pembayaran,
5
STANDAR
PENGISIAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN POLI GIGI
RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO
2057/I/2021 02 1/2
Agama.
2. Tanggal dan Jam
3. Isi Pengkajian awal meliputi : TD, N, Rr, TB, BB, Riwayat
Psikologi (status emosional dan Hub dengan anggota
keluarga), Skrining nyeri (penyebab nyeri, kualitas nyeri,
lokasi nyeri, skala nyeri, durasi nyeri, frekuensi nyeri),
Skrining resiko jatuh (apakah pasien mempunyai kelemahan
anggota gerak/penurunan kesadaran, apakah pasien
pernah jatuh sebelumnya), Skrining Gizi (penurunan BB
dalam tiga bulan terakhir, asupan makan berkurang,
beresiko malnutrisi, tidak beresiko malnutrisi), Status
Fungsional (mandiri, perlu bantuan, ketergantungan total),
masalah keperawatan, tujuan/target terukur.
4. Implementasi
5. Edukasi
B. Asesmen Awal Medis
1. Isi identitas pasien terdiri dari : No. RM, Nama, Alamat,
Tanggal Lahir, No. Telp, Pekerjaan, Status Pembayaran,
Agama.
2. Tanggal dan Jam
3. Asesmen protocol covid19 : Pengukuran Suhu Badan (tidak
boleh lebih dari 37,5◦C), Ada Riwayat batuk/sesak nafas/ sakit
tenggorokan.
4. Keluhan utama, anamnesa khusus (riwayat penyakit sekarang),
riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi, riwayat pengobatan,
riwayat operasi.
5. Pemeriksaan fisik meliputi : kepala/leher, thorak abdomen,
ekstremitas, hasil pemeriksaan penunjang < 30 hari (EKG, Lab,
Radiologi).
6. Status Lokalis
7. Diagnose dan pengobatan/tindakan/rencana pemeriksaan
8. Tindak Lanjut (MRS, control, rujuk ke)
Instalasi Rawat Jalan Klinik Gigi / Bedah Mulut.,
UNIT TERKAIT
6
STANDAR
RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG BEDAH MULUT

PERSIAPAN PENCABUTAN GIGI PERMANEN
2063/I/2021 02 1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
SPO

Persiapan tindakan pencabutan gigi permanen adalah prosedur

PENGERTIAN
menyiapan peralatan tindakan pencabutan gigi permanen pada pasien
1. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan pencabutan

TUJUAN gigi permanen
2. Menjamin mutu tenaga keperawatan
1. SKEP Karumkit Bhayangkara H.S Samsori Mertojoso Nomor:

Kep/34/VI/2011 tanggal 07-06-2014 tentang Penetapan Standar
Prosedur Operasional Tindakan Asuhan Keperawatan
KEBIJAKAN 2. Surat Edaran Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso
Samsoeri
Mertojoso tahun 2016
Persiapan Bahan :
1. Scandonest 2%
2. Pehacain
3. Tampon
PROSEDUR
4. Betadine
5. Kapas
6. Air Kumur Pasien (Sudah diberi Betadine Obat Kumur)
7
8
STANDAR

2063/I/2021 02 1/2
Persiapan :
1. Menyalakan kompresor
2. Membuka Jendela
3. Menyalakan hepafilter
Persiapan alat :
1. Dental Unit (Sudah disemprot dan di lap pakai Molizeptol),

2. SPKEF
3. Tang gigi permanen
4. Bein / Cryer
Persiapan Pasien :
1. Ukur Tekanan Darah Pasien

2. Cek GDA bila ada indikasi
3. Pengisian Persetujuan Tindakan (Informed Content) oleh
pasien/wali :
Pelaksanaan :
1. Perawat cuci tangan, memakai APD level 3 (Hazmat, masker

Respirator, Kacamata Google, Face Shield, Double Handscoon,
Apron, Shoe Cover)
2. Lakukan Anamnesa
3. Siapkan alat dan bahan
4. Mempersilahkan pasien kumur selama 30detik
5. Dampingi dokter saat pemeriksaan dan tindakan
6. Tindakan selesai
7. Bereskan Alat dan dental unit (disemprot dan dilap pakai
Molizeptol), serta membersikan Spitoon dengan cairan
Clorin.
8. Perawat memberikan Intruksi kepada pasien :
a. Gigit tampon selama 1 jam
9
b. Tidak boleh kumur sehari semalam
1
STANDAR

2063/I/2021 02 1/2
c. Makan dan minum yang dingin, tidak boleh panas

d. Tidak boleh merokok
e. Makan sisi sebelahnya yang tidak dicabut
Selesai Bekerja :
1. Ruangan disemprot/difogging dengan larutan desinfektan

2. Ruangan di Sinar dengan UV kurang lebih 1 jam kurang lebih
1 jam
1. Poli Gigi dan Mulut
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Farmasi
3. Laboratorium
4. Radiologi
STANDAR

PERSIAPAN TINDAKAN ODONTECTOMY
2064/I/2021 02 1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
SPO

1
STANDAR

2064/I/2021 02 1/2
Persiapan tindakan odontectomy adalah prosedur menyiapan peralatan

PENGERTIAN
tindakan operasi gigi molar 3 pada pasien
1. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan odontectomy

TUJUAN

Samsoeri
Persiapan Bahan :
1. Alcohol 70%
2. Steril Water
3. Surgical Bur
4. Surgical Blade
5. Surgical Needle
1. Suture
2. Pehacain
3. Tampon
PROSEDUR
4. Betadine
5. Spuit 3cc
6. Spuit 10cc
Persiapan :
2. Membuka Jendela
1
1
STANDAR

2064/I/2021 02 1/2
Persiapan alat :
1. Dental Unit (Sudah disemprot dan dilap pakai Molizeptol),

2. SPKEF
3. Tang gigi permanen
4. Bein
5. Handle Scalpel
6. Pinset Cirugis
7. Rasparatorium
8. Curratage
9. Suction Stainles
10. Gunting
11. Needle Holder
12. Crom Clamp
13. Tray
14. Straight Handpiece
15. Duk Steril
Persiapan Pasien :
1. Ukur Tekanan Darah Pasien

2. Cek GDA bila ada indikasi
3. Pengisian Persetujuan Tindakan oleh pasien/wali
Pelaksanaan :

Apron, Shoe Cover)
2. Lakukan Anamnesa
1
1
STANDAR

2064/I/2021 02 1/2

6. Tindakan selesai
Molizeptol), serta membersikan Spitoon dengan Clorin.
d. Tidak boleh merokok
e. Makan sisi sebelahnya yang tidak dicabut
f. Pipi kompres air dingin, besoknya dikompres air hangat
g. Minggu depan control angkat jahitan
Selesai Bekerja :

2. Ruangan di Sinar dengan UV kurang lebih 1 jam selama 1 jam
UNIT TERKAIT 1. Poli Gigi dan Mulut
2. Instalasi Farmasi
1
STANDAR
RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG ORTHODONTIC

TINDAKAN PEMASANGAN BRACKET GIGI
2065/I/2021 02 1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
SPO

Persiapan tindakan pemasangan bracket gigi adalah prosedur

PENGERTIAN
menyiapan peralatan tindakan pemasangan bracket gigi.
1. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan pemasangan

TUJUAN bracket gigi.

Prosedur Operasional Tindakan Asuhan Keperawatan.
Samsoeri
Persiapan Bahan :
1. Etching
2. Bonding Adhesif Bracket
3. Micro Brush
PROSEDUR 4. Lightcure Adhesif Bracket
5. Bracket Set
6. Wire
7. Power O
8. Power Chain
9. Cotton Roll
1
STANDAR

2065/I/2021 02 1/2
Persiapan :
2. Membuka Jendela
Persiapan alat :

2. SPKEF
3. Contra angel low speed
4. Brush
5. Bracket Gauge
6. Klem
7. Pinset Bracket
8. Distal end Cutter
9. Tang Potong Wire
10. Light Curing
Pelaksanaan :

Apron, Shoe Cover)
2. Lakukan Anamnesa
6. Perawat melakukan Suction
7. Tindakan selesai
1
1
STANDAR

2065/I/2021 02 1/2
a. Tidak boleh makan keras keras

b. Makanan dipotong kecil kecil
Selesai Bekerja :

2. Ruangan di Sinar dengan UV kurang lebih 1 jam
2. Radiologi
2
STANDAR
RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG PROSTHODONTI

TINDAKAN PEMBUATAN GIGI PALSU
2066/I/2021 02 1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
SPO

Persiapan tindakan Pembuatan gigi palsu adalah prosedur menyiapan

PENGERTIAN
peralatan tindakan Pembuatan gigi palsu.
1. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan Pembuatan gigi

TUJUAN palsu.

Samsoeri
2
Persiapan Bahan :
1. Alginat
2. Gypsum
3. Bahan Cetak Elastomer
4. Tempron
PROSEDUR
5. Akrilik Selfcuring
6. Malam Merah
7. Staples
Persiapan :
2
STANDAR

2066/I/2021 02 1/2
2. Membuka Jendela
Persiapan alat :

2. SPKEF
3. Crown Retractor
4. Bite Plate
5. Sendok Cetak
6. High Speed
7. Low Speed
8. Bur poles
1. Bowl dan Spatel
2. Spirtus Brander
Pelaksanaan :

Apron, Shoe Cover)
2. Lakukan Anamnesa
7. Tindakan selesai
2
STANDAR

2066/I/2021 02 1/2
Selesai Bekerja :

2
STANDAR
RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG KONSERVASI GIGI ANAK

PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN CHLORETYL SPRAY
2067/I/2021 02 1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
SPO

Persiapan tindakan pencabutan gigi sulung adalah prosedur menyiapan

PENGERTIAN
peralatan tindakan chloretyl spray.

TUJUAN gigi sulung dengan chloretyl spray.

Samsoeri
2
Persiapan Bahan :
8. chloretyl spray
9. Tampon
10. Betadine
11. Kassa
PROSEDUR
Persiapan :
2. Membuka Jendela
2
STANDAR

PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN CHLORETYL SPRAY
2067/I/2021 02 1/2
Persiapan alat :
1. Dental Unit (Sudah disemprot dan dilap pakai Melizeptol),

2. SPKEF
3. Tang gigi sulung
4. Bein / Cryer
Pelaksanaan :

Apron, Shoe Cover)
2. Lakukan Anamnesa
6. Tindakan selesai
Selesai Bekerja :

2. Ruangan di Sinar dengan UV kurang lebih 1 jam selama
kurang lebih 1 jam
2
STANDAR

PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN LOKAL ANASTESI
2068/I/2021 02 1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
SPO


PENGERTIAN
peralatan tindakan pencabutan gigi sulung pada pasien

TUJUAN gigi sulung

Samsoeri
Persiapan Bahan :
1. Scandonest 2%
2. Pehacain
3. Tampon
PROSEDUR
4. Betadine
5. Kapas
6. Air Kumur Pasien (Sudah diberi Bethadine Obat Kumur)
2
STANDAR

2068/I/2021 02 1/2
Persiapan :
2. Membuka Jendela
Persiapan alat :

2. SPKEF
3. Tang gigi sulung
4. Bein / Cryer
Pelaksanaan :

Apron, Shoe Cover)
2. Lakukan Anamnesa
6. Tindakan selesai
Selesai Bekerja :
2
STANDAR

2068/I/2021 02 1/2
2. Ruangan di Sinar dengan UV kurang lebih 1 jam selama kurang

lebih 1 jam

STANDAR

PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN TOPICAL ANASTESI
2069/I/2021 02 1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
SPO

3
3
STANDAR

2069/I/2021 02 1/2

PENGERTIAN
peralatan tindakan pencabutan gigi sulung pada pasien

TUJUAN gigi sulung

Samsoeri
Persiapan Bahan :
1. Gel anastesi
2. Tampon
3. Betadine
4. Kapas
Persiapan :
PROSEDUR
2. Membuka Jendela
Persiapan alat :

2. SPKEF
3. Tang gigi sulung
4. Bein / Cryer
3
3
STANDAR

2069/I/2021 02 1/2
Pelaksanaan :

Apron, Shoe Cover)
2. Lakukan Anamnesa
6. Tindakan selesai
Melizeptol), serta membersikan Spitoon dengan Clorin.
Selesai Bekerja :

2. Ruangan di Sinar dengan UV kurang lebih 1 jamselama
kurang lebih 1 jam
3
STANDAR
RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG KONSERVASI GIGI

PERAWATAN SALURAN AKAR
2070/I/2021 02 1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
SPO

Persiapan tindakan perawatan saluran akar adalah prosedur menyiapan

PENGERTIAN
peralatan tindakan perawatan saluran akar.
1. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan perawatan

TUJUAN saluran akar.

Samsoeri
Persiapan Bahan :
1. Alkohol 70%
2. Larutan NaOCl 2,5%
3. Larutan Steril Water dan betadine
4. Kapas
PROSEDUR
5. Cotton Roll
6. Paper Point
7. Gutta Percha
8. Obat Sterilisasi Saluran Akar
3
STANDAR

2070/I/2021 02 1/2
Persiapan :
2. Membuka Jendela
Persiapan alat :

2. SPKEF
3. Endo Access Bur
4. Protapper Set
5. K-file set
6. Spuit 3cc
7. Exterpasi
8. Endo Block
Pelaksanaan :

Apron, Shoe Cover)
2. Lakukan Anamnesa
7. Tindakan selesai
a. Tidak boleh makan selama 1jam
3
STANDAR

2070/I/2021 02 1/2
Selesai Bekerja :
1. Ruangan disemprot/difo dengan larutan desinfektan

kurang lebih 1 jam
3
STANDAR

TINDAKAN TUMPATAN IONOMER
2071/I/2021 02 1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
SPO

Persiapan tindakan tumpatan ionomer adalah prosedur menyiapan

PENGERTIAN
peralatan tindakan tumpatan ionomer.
1. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan tumpatan

TUJUAN ionomer.

Samsoeri
3
Persiapan Bahan :
1. Liquid Fuji IX
2. Powder Fuji IX
3. Kapas
4. Cotton Roll
PROSEDUR
5. Articulating paper
Persiapan :
2. Membuka Jendela
3
STANDAR

TINDAKAN TUMPATAN IONOMER
2071/I/2021 02 1/2
Persiapan alat :

4. SPKEF
5. Round Bur
6. Bur poles
7. Agate Spatel
8. Burnisher
Pelaksanaan :

Apron, Shoe Cover)
2. Lakukan Anamnesa
7. Tindakan selesai
a. Tidak boleh makan selama 1 jam
Selesai Bekerja :

4
STANDAR

TINDAKAN TUMPATAN KOMPOSIT
2072/I/2021 02 1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
SPO

Persiapan tindakan tumpatan komposit adalah prosedur menyiapan

PENGERTIAN
peralatan tindakan tumpatan komposit.
1. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan tumpatan

TUJUAN komposit.

Nomor : SE/03/XI/2016 tanggal 25-11-2016 tentang Revisi Standar
Prosedur Operasional RS Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso
tahun 2016
Persiapan Bahan :
1. Komposit
2. Etcha
3. Bonding
4. Micro brush
PROSEDUR
5. Kapas
6. Cotton Roll
7. Articulating paper
Persiapan :
4
STANDAR

2072/I/2021 02 1/2
2. Membuka Jendela
Persiapan alat :

2. SPKEF
3. Round Bur
4. Bur poles
Pelaksanaan :

Apron, Shoe Cover)
2. Lakukan Anamnesa
7. Tindakan selesai
a. Tidak boleh makan keras keras
Selesai Bekerja :

1. Poli Gigi dan Mulut
UNIT TERKAIT
4
STANDAR

2072/I/2021 02 1/2
STANDAR

02 1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
SPO

Persiapan tindakan perawatan saluran akar adalah prosedur menyiapan

PENGERTIAN
peralatan tindakan perawatan saluran akar.
4
STANDAR

2072/I/2021 02 1/2
3. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan perawatan saluran

TUJUAN akar.

tahun 2016
Persiapan Bahan :
9. Alkohol 70%
10. Larutan NaOCl 2,5%
11. Larutan Steril Water dan betadine
12. Kapas
13. Cotton Roll
14. Paper Point
15. Gutta Percha
16. Obat Sterilisasi Saluran Akar
PROSEDUR
Persiapan :
5. Membuka Jendela
Persiapan alat :

10. SPKEF
11. Endo Access Bur
12. Protapper Set
4
4
STANDAR

2072/I/2021 02 1/2
13. K-file set

14. Spuit 3cc
15. Exterpasi
16. Endo Block
Pelaksanaan :

Apron, Shoe Cover)
11. Lakukan Anamnesa
16. Tindakan selesai
b. Tidak boleh makan selama 1jam
Selesai Bekerja
3. Ruangan disemprot/difo dengan larutan desinfektan

kurang lebih 1 jam
4

TINDAKAN MEDIK
POLI JANTUNG

TAHUN 2021
4
PENGKAJIAN PASIEN POLIKLINIK
No No. Revisi : Halaman :

Dokumen
02 1/ 1
2057/I/2021
RS. BHAYANGKARA TK. II
H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021 KARUMKIT BHAY.H.S.SAMSOERI MERTJOSO

SPO

PENGERTIAN Pengkajian pasien poliklinik adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan untuk mengetahui data pasien dan keluhannya
TUJUAN - Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan medis.

- Menjamin mutu tenaga keperawatan
1. SKEP Karumkit Bhayangkara H.S Samsori Mertojoso

Nomor: Kep/34/VI/2011 tanggal 07-06-2014 tentang
Penetapan Standar Prosedur Operasional Tindakan
KEBIJAKAN Asuhan Keperawatan
2. Surat Edaran Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri
Mertojoso Nomor : SE/03/XI/2016 tanggal 25-11-2016
tentang Revisi Standar Prosedur Operasional RS
Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso tahun 2016
a. Menyusun antrian pasien berdasarkan nomer urut
pendaftaran dari loket.
b. Jika sudah menerima status rekam medis, perawat cek
no RM pasien. Jika sudah cocok, pasien dipanggil
untuk didata :
1) Untuk pasien baru
a. Identitas pasien : meliputi nama lengkap, umur,
tanggal lahir, status pasien, jenis kelamin, alamat
PROSEDUR tempat tinggal dan nomer telp.
b. Keluhan pasien.
c. Riwayat penyakit terdahulu.
d. Alergi obat.
2) Untuk pasien lama
1. Nama pasien
2. Keluhan pasien.
c. Mengukur TTV dan timbang badan.
d. Melakukan ECG
e. Jika sudah selesai, pasien diminta menunggu di ruang
tunggu.
UNIT TERKAIT 1. Loket
4
2. Rekam Medik
DOKUMEN TERKAIT 1. Rekam Medik pasien
4
PROSEDUR CUCI TANGAN HIGIENIS / RUTIN

Dokumen
02 1/ 2
2058/I/2021
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021 KARUMKIT BHAY.H.S.SAMSOERI MERTJOSO

SPO

Suatu proses membuang kotoran atau debu secara mekanis

PENGERTIAN dari kulit tangan dengan memakai air mengalir dan sabun biasa /
cair.
- Untuk membuang kotoran atau debu secara mekanis

TUJUAN dari kulit tangan.
- Memberikan rasa aman dan kepercayaan diri pada
petugas dalam menjalankan pekerjaannya.
a. Semua petugas kesehatan di rumah sakit ( dokter,
perawat, mahasiswa kedokteran, dan siswa praktik).
b. Petugas lain yang berkaitan.
PENANGGUNG JAWAB c. Petugas VCT.
d. Petugs Laboratorium.
e. Petugas Gizi.
f. Petugas Kebersihan.
g. Pengujung dan Keluarga Penderita.
1. Sebelum dan sesudah menggunakan sarung tangan
untuk melakukan tindakan.

WAKTU PELAKSANAAN
2. Sebelum dan sesudah menangani pasien / menolong
pasien
1. Sarana cuci tangan.
2. Air bersih yang mengalir (dari kran, sumber lain).

BAHAN / PERLENGKAPAN
3. Sabun biasa atau sebaiknya sabun dalam bentuk cair.
4. Tissue atau kain yang kering / handuk kecil
1. Cincin dan gelang / jam tangan / perhiasan harus

PROSEDUR
dilepas.
5
2. Kuku dijaga selalu pendek.
3. Basahi tangan setinggi pergelangan tangan bawah
dengan air yang mengalir
4. Taruh sabun pada telapak tangan yang telah basah.
5. Buat busa secukupnya tanpa percikan.
6. Gerakan cuci tangan terdiri dari gosokan kedua telapak
tangan, gosokan tangan kanan diatas punggung tangan
kiri dan sebaliknya, gosok kedua telapak tangan dengan
jari saling mengait, jabatkan kedua tangan dengan
menekan – nekan, gosok ibu jari dengan cara
menggenggam dan memutar, gerakan memutar kedua
ujung
jari ke telapak tangan.
7. Proses berlangsung 10 – 15 detik.
8. Bilas kembali dengan air sampai bersih.
9. Keringkan tangan dengan handuk atau kertas tissue
yang bersih / kain katun sekali pakai.
5

Dokumen
02 2/ 2
10. Matikan kran dengan tissue.
UNIT TERKAIT Semua ruang perawatan dan ruang tindakan.
5
MELAKUKAN PEMERIKSAAN EKG 12 LOAD
No No. Revisi Halaman

Dokumen
02 1/2
2133/I/202
1
RS. BHAYANGKARA TK II
Tanggal
Terbit Ditetapkan,

Januari 2021
SPO

Untuk melihat perubahan potensial atau perubahan voltase yang

PENGERTIAN
terdapat dalam jantung
1. Untuk mengetahui adanya kelainan-kelainan dari irama

jantung
2. Untuk mengetahui adanya kelainan miocardium seperti
TUJUAN infark, hypertropi alreal atau partikel
3. Untuk mengetahui pengaruh/efek obat-obatan jantung
terutama digitalis/quidin
4. Untuk Mengetahui yang ukholit
5. Untuk mengetahui adanya pericarditis
o Pada penderita dengaan gangguan irama jantung/nyeri
dada
KEBIJAKAN o Pada penderita sesak napas
o Pada penderita dengan gangguan elektrolit
o Pada penderita dengan pengaruh obat digitalis/grantis
a. Kreteria persiapan alat
 Alat EKG lengkap dan siap pakai
 Kapas alkohol dalam tempatnya
 Kapas/kasa lembab
a. Persiapan pasien
1) Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tindakan
yang akan dilakukan
2) Posisi pasien diatur terlentang datar.
b. Kreteria pelaksanaan
PROSEDUR Membuka dan melonggarkan pakaian pasien bagian atas.
Bila pasien memakai jam tangan, gelang dan logam lain

dilepas
Membersihkan kotoran dan lemak menggunakan kapas

pada daerah dada, kedua pergelangan tangan dan kedua
tungkai dilokasi pemasangan manset elektroda
Mengoleskan jelly EKG pada permukaan elektroda. Bila

tidak ada jelly gunakan kapas basah
5
Memasang manset elektroda pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungk
Memasang arde Menghidupkan monitor EKG
MELAKUKAN PEMERIKSAAN EKG 12 LOAD
No Dokumen No. Revisi Halaman

RS. BHAYANGKARA TK II 04/5.1/090A 02 2/2
1. Menyambungkan kabel EKG pada kedua pergelangan

tangan dan kedua tungkai pasien, untuk rekanan
ektremitas lead (lead I, II, III, AVR, AVL, AVF) dengan cara
sebagai berikut :
 Warna merah pada tangan kanan
 Warna hijau pada kaki kiri
 Warna hitam pada kaki kanan
 Warna kuning pada tangan kiri
2. Memasang elektroda dada untuk rekam precardial lead.
Vi : Pada interkosta keempat pada garis sternum sebelah
kanan
V2 : Pada interkosta keempat pada garis sternum kiri
V3 : Pertengahan antara V2 dan V4
V4 : Pada interkosta kelima pada axilla bagian belakang
kiri
V5 : Pada axilla sebelah depan kiri
V6 : Pada Interkosta kelima pada midaxilla
V7 : Pada interkosta kelima pada axilla bagian belakang
kiri
V8 : Satu bidang (sejajar dengan V7) pada garis skapula
V9 : Sejajar dengan V8 pada batas kiri dari collumna
vertebralis.
3. Melakukan kalibrasi 10 mm dengan kecepatan 25 mili
volt/detik
4. Membuat rekaman secara berurutan sesuai dengan
pemilihan lead yang terdapat pada mesin EKG
5. Melakukan kalibrasi kembali setelah perekaman selesai.
6. Memberi identitas pasien pada hasil rekaman : nama,
umur, tanggal dan jam rekaman serta nomor lead dan
nomor rekam medik.
5
PROSEDUR MRS PASIEN

Dokumen
02 1/ 1
2059/I/2021
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
Januari 2021
SPO

PENGERTIAN Prosedur MRS pasien adalah mengirim pasien untuk

mendapatkan perawatan dan pengobatan lebih lanjut.
TUJUAN - Memberikan perawatan dan pengobatan secara

maksimal.
- Mempercepat proses penyembuhan.
1. SKEP Karumkit Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri
Mertojoso Surabaya Nomor: Kep/34//VI/ 2013 tanggal
10-06-2013 tentang Penetapan Standar Prosedur
KEBIJAKAN Operasional Tindakan Asuhan Keperawatan
2. Surat Edaran Karumkit Bhayangkara Tk. II H.S.
Samsoeri Mertojoso Surabaya Nomor: SE/6/IX/2014
tanggal 23-09-2014 Tentang revisi standart operasional
prosedur RS Bhayangkara Tk. II HS Samsoeri
Mertojoso Tahun. 2014
a. Dokter mengisi form MRS, form penunjang dan menulis
resep.
b. Memberitahu pasien atau keluarga pasien untuk
mendaftar di loket dengan membawa form MRS untuk
PROSEDUR mendapatkan perlengkapan berkas MRS berupa status
rekam medik rawat inap dan gelang pasien.
c. Arahkan pasien atau keluarga untuk kembali ke
poliklinik asal jika sudah mendapat berkas MRS dari
loket.
d. Daftarkan secara online ke ruang rawat inap yang dituju.
e. Menghubungi petugas pengantar pasien.
1. Poliklinik rawat jalan
2. Instalasi rawat inap
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Radiologi
4. Instalasi Laboratorium
5. Instalsi farmasi
6. Rekam medik
7. Loket pendaftaran
5
1. Form MRS
DOKUMEN TERKAIT 2. Blangko resep
3. Status rekam medik
4. Form radiologi
5. Form laborat
5

TINDAKAN MEDIK
POLI JIWA

TAHUN 2021
5
PENGKAJIAN PASIEN POLIKLINIK PSIKIATRI
No Dokumen No. Revisi : Halaman :
2126/I/2021 01 1/ 1
R.S. BHAYANGKARA H.S.

SAMSOERI MERTOJOSO
Mengetahui,
KARUMKIT BHAY. H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
Tgl Terbit:
04-1-2021
SOP
dr. KOMANG NURADA MAHARDANA, Sp. THT-KL

PENGERTIAN Pengkajian pasien poliklinik adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan

untuk mengetahui data pasien dan keluhannya

3. SKEP Karumkit Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri Mertojoso

Surabaya Nomor: Kep/34//VI/ 2013 tanggal 10-06-2013 tentang
Penetapan Standar Prosedur Operasional Tindakan Asuhan
Keperawatan
KEBIJAKAN 4. Surat Edaran Karumkit Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri Mertojoso
Surabaya Nomor: SE/6/IX/2014 tanggal 23-09-2014 Tentang revisi
standart operasional prosedur RS Bhayangkara Tk. II HS Samsoeri
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
406/Menkes/SK/VI/2009. Tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan
Jiwa.
f. Menyusun antrian pasien berdasarkan nomer urut pendaftaran dari
loket.
g. Jika sudah menerima status rekam medis, perawat cek no RM pasien.
Jika sudah cocok, pasien dipanggil untuk didata :
e. Identitas pasien : meliputi nama lengkap, umur, tanggal lahir,
status pasien, jenis kelamin, alamat tempat tinggal dan nomer
PROSEDUR telp.
f. Keluhan pasien.
g. Riwayat penyakit terdahulu.
h. Alergi obat.
3. Nama pasien
4. Keluhan pasien.
h. Mengukur TTV dan timbang badan.
i. Jika sudah selesai, pasien diminta menunggu di ruang tunggu.
1. Loket
UNIT TERKAIT
2. Rekam Medik
5
5
PROSEDUR ALUR KONSULTASI PASIEN KE POLI LAIN
2127/I/2021 01 1/ 1

SAMSOERI MERTOJOSO
Mengetahui,
Tgl Terbit:
4-1-2021
SOP

PENGERTIAN Prosedur alur konsultasi pasien ke poli lain adalah mengirim pasien ke
poli lain untuk membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.
TUJUAN - Menegakkan diagnose medis

- Mempermudah dokter memberikan terapi
Keperawatan
KEBIJAKAN
7. Surat Edaran Karumkit Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri
Mertojoso Surabaya Nomor: SE/6/IX/2014 tanggal 23-09-2014
Tentang revisi standart operasional prosedur RS Bhayangkara Tk.
II HS Samsoeri Mertojoso Tahun. 2014
f. Dokter mengisi formulir konsultasi ke poli yang dituju

g. Siapkan kelengkapan berkas lain yang akan digunakan ke poli yang
PROSEDUR dituju (SEP dan Rujukan bagi pasien BPJS).
h. Masukkan data pasien secara online ke poli yang dituju.
i. Formulir konsultasi diberikan kepada pasien untuk dibawa ke poli
yang dituju
UNIT TERKAIT 8. Poliklinik rawat jalan
DOKUMEN TERKAIT
6. Form konsultasi
6
PROSEDUR ALUR KONSULTASI PASIEN POLI KE PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(LABORATORIUM-RADIOLOGI)
2132/ I /2021 01 1/ 1
SAMSOERI MERTOJOSO
Mengetahui,
Tgl Terbit:
4-1-2021
SOP

Prosedur alur konsultasi pasien poli ke pemeriksaan penunjang

PENGERTIAN (laboratorium-radiologi) adalah mengirim pasien dari poli yang
membutuhkan pemeriksaan penunjang lebih lanjut.

Keperawatan
KEBIJAKAN
9. Surat Edaran Karumkit Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri
Tentang revisi standart operasional prosedur RS Bhayangkara Tk.
II HS Samsoeri Mertojoso Tahun. 2014
j. Dokter mengisi form pemeriksaan penunjang yang akan dituju

(laboratorium-radiologi) dan ditandatangai.
PROSEDUR k. Siapkan kelengkapan berkas lain yang akan digunakan di
penunjang yang dituju (SEP dan Rujukan bagi pasien BPJS).
l. Masukkan data pasien secara online ke penunjang yang dituju.
m. Beritahu pasien untuk menyerahkan hasil jika sudah selesai.
10. Instalasi Radiologi
DOKUMEN TERKAIT 7. Form radiologi
8. Form laborat
6
PROSEDUR MRS PASIEN JIWA
2128/I/2021 01 1/ 1
SAMSOERI MERTOJOSO
Ditetapkan Oleh :
Tgl Terbit: KARUMKIT BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
4-1-2021
SOP

PENGERTIAN Prosedur MRS pasien adalah mengirim pasien untuk mendapatkan

perawatan dan pengobatan lebih lanjut.
TUJUAN - Memberikan perawatan dan pengobatan secara maksimal.

10. SKEP Karumkit Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya
Nomor: Kep/34//VI/ 2013 tanggal 10-06-2013 tentang Penetapan Standar
KEBIJAKAN 11. Surat Edaran Karumkit Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri Mertojoso
Surabaya Nomor: SE/6/IX/2014 tanggal 23-09-2014 Tentang revisi
standart operasional prosedur RS Bhayangkara Tk. II HS Samsoeri
n. Dokter mengisi form MRS, form penunjang dan menulis resep.

o. Memberitahu pasien atau keluarga pasien untuk mendaftar di loket
dengan membawa form MRS untuk mendapatkan perlengkapan berkas
PROSEDUR MRS berupa status rekam medik rawat inap dan gelang pasien.
p. Arahkan pasien atau keluarga untuk kembali ke poliklinik asal jika sudah
mendapat berkas MRS dari loket.
q. Daftarkan secara online ke ruang rawat inap yang dituju.
r. Menghubungi petugas pengantar pasien.
14. Instalasi rawat tahanan
17. Instalsi farmasi
18. Rekam medik
9. Form MRS
DOKUMEN TERKAIT 10.Blangko resep (bila diperlukan)
11.Status rekam medik
12.Form radiologi (bila diperlukan)
6
Form laborat (bila diperlukan)
Form pemeriksaan MMPI (bila diperlukan) 15.Form pemeriksaan Psikologi (bila diperlu
6
PROSEDUR VISUM ET REPERTUM
01 1/ 1
2129/I/2021
SAMSOERI MERTOJOSO
Mengetahui,
Tgl Terbit:
4-1-2021
SOP

1. Umum : keterangan dokter ahli jiwa sering dibutuhkan
dalam rangka membantu proses peradilan. Keterangan

keahlian ini bisa diberikan kepada pihak ang dirugikan (korban)
atau yang merugikan (pelaku) sesuai dengan permintaan dari
pihak yang berwenang.
2. Khusus :
1. Khusus untuk kepentingan perkara – perkara
pengadilan dan pada umumnya untuk memberikan
kesaksian ahli, maka prinsipnya setiap dokter yang
terdaftar pada departemen kesehatan dan telah
PENGERTIAN mendapat ijin bekerja dari menteri kesehatan
berwenang untuk memberikan kesaksian ahli dan
kesaksian ahli jiwa.
2. Dokter ahli kedokteran jiwa atau Psikiater, ialah
seorang dokter yang memegang ijazah keahlian
kedokteran jiwa yang diakui sah di Indonesia.
3. Kesaksian ahli jiwa (keterangan ahli kedokteran jiwa),
dapat berupa Visum et Repertum Psikiatrik atau
suatu keterangan (Non Visum et Repertum
Psikiatrikum)baik tertulis maupun lisan.
6
4. Keterangan Ahli Kedokteran Jiwa, ialah keterangan
yang diberikan oleh seorang ahli kedokteran jiwa
tentang hal yang diperlukan untuk membuat terang
suatu perkara pidana atau perdata guna kepentingan
pemeriksaan.
5. Visum et Repertum Psikiatrikun, adalah suatu
persaksian tertulis sebagai lat bukti yang sah dalam
perkara pidana atau perkara perdata, yang dibuat
atas permintaan Hakim ketua pengadilan, dan
dengan mengingat sumpah dokter.
6. Yang berhak menjadi pemohon Visum et Repertum
Psikiatrikum adalah :
1. Penyidik
2. Penuntut Umum dalam hal tindak pidana khusus
3.Hakim pengadilan
4. Tersangka atau terdakwa melalui pejabat sesuai
dengan tingkatan proses pemeriksaan
5. Korban (atau tersangka) melalui pejabat sesuai
dengan tingkatan proses pemeriksaan
6. Penasihat Hukum / Pengacara melalui pejabat
sesuai dengan tingkatan proses pemeriksaan
6
6
01 2/2
2129/I/2021

SAMSOERI MERTOJOSO
7. Yang dapat / boleh atau wajib menerbitkan surat
keterangan Ahli Kedokteran Jiwa (Visum et Repertum
Psikiatrikum) adalah dokter ahli kedokteran jiwa yang
bekerja pada suatu fasilitas perawatan pasien gangguan
jiwa yang memenuhi syarat – syaratmenurut peraturan –
peraturan perundang – undangan yang berlaku, atau
yang bekerj pada lembaga khusus untuk pemeriksaan
dan observasi tersangka atau terdakwa atau korban,
yang tidak berkepentingan dalam perkarayang
bersangkutan dan yang tidak mempunyai hubungan
keluarga dan / atau terikat hubungan kerja dengan
tersangka atau terdakwa atau korban atau hubungan
sengketa dalam perkara hukum.
8. Dalam masa pemeriksaan untuk penerbitan surat
keterangan ahli kedokteran jiwa tersangka atau
terdakwa atau korbandapat diberi pengobatan setelah
diagnosis dapat ditegakkan,
9. Dokter Ahli Kedokteran Jiwa yang melaksanakan
pemeriksaan dan observas psikiatriksudah
harusmenerbitkan surat keterangan ahli kedokteran jiwa
dalam waktu selambat – lambatnya 14 hari terhitung
mulai saat tersangka atau terdakwa berada ditempat
perawatan dengan catatan, bahwa bila tidakmungkin,
maka dokter tersebut wajib mmberikan keterangan
tertulis kepada hakim disertai alasan untuk mengadakan
pemeriksaan lebih lanjut.
10. Pepanjangan tidak boleh lebih dari 14 hari atau hakim
6
6
di dalam surat penetapannya dapat menetapkan batas
jangka waktu untuk pemeriksaan dan observasi
psikiatrik.
11. Apabila jangka waktu pemeriksaan dan observasi
psikiatrik sudah habis, akan tetapi dokter ahli kedokteran
jiwa penerbit surat keterangan ahli kedokteran jiwa
belum dapat memastikan apakah tersangka atau
terdakwa menderita gangguan jiwa atau tidak, maka:
1. Dokter ahli kedokteran jiwa menyatakan bahwa
berubung waktu pemeriksaan dan observasi telah
habis tetapi belum dapat sampai pada suatu
kesimpulan, disarankan untuk diadakan
pemeriksaan lebih lanjut pada pemeriksaan yang
lain.
2. Dokter ahli kedokteran jiwa menyatakan bahwa
selama pemeriksaan dua kali 14 hari tidak dapat
ditemukan adanya tanda – tanda / gejala – gejala
gangguan jiwa, namun demikian belum dapat
dipastikan bahwa tersangka atau terdakwa
terganggu jiwanya atau tidak.
6
01 3/3
2129/I/2021

SAMSOERI MERTOJOSO
1. Melakukan pemeriksaan psikiatrik pada terdakwa atau
tersangka, korban dalam suatu perkara pidana atau
perdata.
TUJUAN
2. Melakukan pengobatan apabila didapatkan adanya
gangguan jiwa (bila diperlukan) dan bila pemeriksaan
sudah final.
KEBIJAKAN 1. KUHP Pasal 29, KUHP Pasal 30, KUHP Pasal 44
1. Semua permintaan tentang pemeriksaan dan penerbitan
surat keterangan ahli kedokteran jiwa dianjurkan melalui
pejabat sesuai tingkat proses pemeriksaan.
2. Surat permintaan surat keterangan ahli kedokteran jiwa
dari pemohon ditujukan kepada Direktur / Kepala dari
fasilitas perawatan pasien gangguan jiwa.
3. Dalam surat permintaan surat keterangan ahli
kedokteran jiwa perlu disebutkansecara lengkap
identitas dari yang dimintakan visum disertai alasan
permintaan pemeriksaan dan dibubuhi tanda tangan,

PROSEDUR
nama, pangkat, jabatan serta cap instansi pemohon,
disertai salinan berita acara pemeriksaan.
4. Penetapan dokter ahli kedokteran jiwa yang berwenang
menerbitkan surat keterangan ahli kedokteran jiwa
dilakukan oleh kepala / direktur rumah sakit tersebut
secara periodik.
5. Apabila surat keterangan ahli kedokteran jiwa sudah
diterbitkan, maka tersangka atau terdakwa
wajibdiserahkan kembali dan diambil oleh instansi
pemohon pada kesempatan pertama.
7
6. Larinya tersangka atau terdakwa bukan menjadi
tanggung jawabfasilitas perawatan psien gangguan
jiwa yang bersangkutan melainkan menjadi tanggung
jawab instansi pemohon.
7. Untuk melengkapi heteroanamnesis dalam penerbitan
surat keterangan ahli kedokteran jiwa dokter yang
memeriksa berhak meminta bantuan petugas hukum
untuk memanggil anggota keluarga dan/atau orang lain
yang diperlukan
8. Seluruh pembiayaan pemeriksaan dan penampungan
penderita dan terdakwa / tersangka menjadi beban
instansi yang melakuan penampunangan (contoh rumah
sakit Kepolisian karena sudah ada dananya buat pasien
tahanan).
9. Untuk penulisan hasil ini pada kesimpulan ini terdapat
kelemahan – kelemahanterhadap keadaan tertentu,
misalnya pada keadaan mabuk alkohol atau
penyalahgunaan zat, yaitu :
h. Kemampuan / Ketidakmampuan memaksudkan suatu

tujuan yabg sadar.
i. Kemampuan / Ketidak mampuan mengarahkan
j. kemampuan.
7
01 4/4
2129/I/2021

SAMSOERI MERTOJOSO
1. IRD
UNIT TERKAIT
2. IRJ Jiwa
7

TINDAKAN MEDIK
POLI KANDUNGAN

TAHUN 2021
7
PENYIMPANAN ALAT – ALAT STERIL
2073/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :
Tgl Terbit: KARUMKIT BHAYANGKARA TK. II
STANDAR PROSEDUR 4-1-2021 H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

OPERASIONAL
dr. KOMANG NURADA MAHARDANA, Sp. THT- KL

PENGERTIAN Tata cara penyimpanan alat – alat yang baru dilakukan proses
penyeterilan
TUJUAN Untuk menjamin atau menjaga agar alat – alat selalu siap pakai
dalam keadaan steril
Standar Prosedur Operasional RS Bhayangkara H.S. Samsoeri
a. Alat – lat yang sudah disteril harus dibungkus dengan kain

bersih dan disimpan dalam almari, lama penyimpanan 5 hari,
jika lebih dari 5 hari harus disteril ulang.
b. Kassa steril yang dibungkus dengan plastic stericlin disimpan
PROSEDUR dalam container. Lama penyimpanan 1 bulan, jika lebih 1 bulan
harus disteril ulang.
c. Alat – alat yang steril dalam pembungkus khusu (stericlin) harus
disimpan dalam lemari. Lama penyimpanan selama 1 bulan.
d. Semua alat dan bahan tersebut harus jelas tanggal
penyeterilannya dan kadaluarsa.
Poliklinik yang melakukan tindakan (poli bedah, poli bedah
UNIT TERKAIT orthopaedi, poli tht, poli mata, poli kandungan, poli gigi, poli kulit dan
kelamin)
DOKUMEN TERKAIT SOP
7

TINDAKAN MEDIK
POLI KULIT KELAMIN

TAHUN 2021
7
ANAMNESE

Dokumen
02 1/1
2057/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
PENGERTIAN Anamnese adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui

data pasien dan keluhannya
- Untuk mengetahui data pribadi pasien

TUJUAN - Untuk mengetahui riwayat penyakit pasien
- Untuk mencegah kekeliruan dalam melakukan tindakan keperawatan dan
tindakan medis.
SKEP Karumkit Bhayangkara H.S Samsori Mertojoso Nomor:

Kep/34/VI/2011 tanggal 07-06-2014 tentang Penetapan Standar Prosedur
Operasional Tindakan Asuhan Keperawatan
KEBIJAKAN
Surat Edaran Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Nomor :
SE/03/XI/2016 tanggal 25-11-2016 tentang Revisi Standar Prosedur
Operasional RS Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso tahun 2016
Pelaksanaan
Perawat menanyakan ke pasien tentang: apa keluhannya, sudah

PROSEDUR berapa lama, sudah diberi apa saja
Perawat menimbang badan pasien hanya pada pasien anak-anak
dan HIV
Perawat mempersilahkan pasien untuk menunggu kehadiran
dokter di ruang tunggu yang telah disediakan
UNIT TERKAIT 1. Irja
2. Rekam Medik
DOKUMEN TERKAIT Rekam medik pasien
7
CHLORAETHLY SPRAY

Dokumen
02 1/ 2
2140/I/2021
Ditetapkan Oleh :
4-1-2021 H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Chloraethyl spray adalah
TUJUAN Untuk membuat mati rasa

Kep/34/VI/2011 tanggal 07-06-2014 tentang Penetapan
Standar Prosedur Operasional Tindakan Asuhan Keperawatan
KEBIJAKAN Surat Edaran Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso
Persiapan bahan:
1. Chloraethyl spray
2. Kasa steril
Persiapan pasien
PROSEDUR
1. Memberitahu pasien yang akan dilakukan tindakan
2. Jaga privacy pasien
3. Mengatur posisi pasien
Pelaksanaan
a. Petugas mencuci tangan

b. Menyiapkan chlorethyl spray dengan kasa steril
c. Menyemprotkan chloraethyl dengan posisi tegak pada area
lesi hingga kulit mulai berwarna puth,dan berhenti sebelum kulit
membeku
7
d. Merapikan kembali alat alat
e. Tindakan selesai, petugas mencuci tangan
f. Melakukan edukasi ke pasien untuk mengompres lesi dengan
es yg telah dilapisi waslap
g. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medik pasien
UNIT TERKAIT 1. Irna
2. RM
3. Instansi terkait
7
PERSIAPAN TINDAKAN ESCHOLEASI
2141/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Persiapan tindakan escholeasi adalah Prosedur menyiapkan peralatan

tindakan escholeasi.
TUJUAN - Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan escholeasi
Persiapan Bahan
a. Pehacain
b. Kasa steril
c. Kapas alkohol
d. Betadine
e. Hypafix
PROSEDUR Persiapan Alat
1. Escholeator
2. Gunting kecil
3. Spuit 1 cc
Persiapan pasien

5. Pasien mengisi dan menandatangai surat persetujuan tindakan
medis
7
Pelaksanaan
h. Perawat mendekatkan alat-alat yang diperlukan ke pasien

i. Perawat mencuci tangan
j. Perawat mendampingi dokter membersihkan area lesi
dan sekitarnya dengan kapas alkohol, lalu dilakukan anasthesil
lokal. Setelah 5 menit baru dilakukan tidakan escholeasi.
k. Perawat memberikan betadine pada bekas luka kemudian
menutup dengan kasa steril dan hipafix
l. Mengembalikan alat-alat ke tempat pencucian
m. Tindakan selesai, perawat mencuci tangan
n. Mengedukasi pasien tentang cara perawatan luka pasca tindakan
o. Perawat mendokumentasikan tindakan pada rekam medik pasien
UNIT TERKAIT 4. Poli Kulit dan Kelamin
5. Instalansi Farmasi
8
CHEMICAL PEELING

Dokumen
02 1/ 2
2142/I/2021
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Chemical peeling adalah tindakan aplikasi bahan kimia pada kulit agar
terjadi pengelupasan kulit yang terkontrol
TUJUAN - Untuk menstimulasi sel sel kulit baru sehingga kulit tampak lebih
cerah dan sehat
Persiapan Bahan
f. Komedo Ektraktor
g. Cleanser
h. Pre peel
i. Larutan asam glikolat (GAP, TCA, Jessner)
j. Neutralizer
k. Post peel cream (hidrocortison 2,5%)
PROSEDUR l. Sunblock
m. Air es
n. Kapas
Persiapan Alat
4. Komedo ektraktor
5. Cucing kecil
6. Kuas
7. Bandana
8
Kipas angin kecil
Handuk kecil
Baskom kecil
Persiapan pasien
Memberitahu pasien yang akan dilakukan tindakan
Jaga privacy pasien
Mengatur posisi pasien
Menghindari penggunaan produk selama 3-5 hari sebelum dilakukan tindakan
8
CHEMICAL PEELING

Dokumen
02 2/ 2
PELAKSANAAN
p. Pasien berbaring dengan posisi kepala elevasi sekitar
30-450
q. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan ke pasien
r. Petugas mencuci tangan
s. Membersihkan wajah pasien
t. Kipas angin dinyalakan di depan wajah pasien
u. Bahan kimiawi kemudian dioleskan dengan kuas secara
rata dan cepat ke seluruh wajah
v. Bila perlu dilakukan netralisasi
w. Kipas angin dimatikan
x. Mengompres wajah menggunakkan handuk yang telah
direndam dengan air es
y. Mengoleskan krim tabir surya .
z. Merapikan kembali alat alat
aa. Tindakan selesai,petugas mencuci tangan
bb. Mengedukasi pasien tentang perawatan setelah
tindakan chemical peeling
cc. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medik
pasien
8
INJEKSI KELOID

Dokumen
02 1/ 1
2143/I/2021
Ditetapkan Oleh :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Injeksi keloid adalah salah satu perawatan untuk menangani keloid
TUJUAN Untuk......

Persiapan Bahan
o. Trilac injeksi
p. Kapas alkohol
q. Hansaplast
11. Spuit 1cc
Persiapan pasien

8
Pelaksanaan
dd. Membaca dan menyiapkan obat

ee. Petugas mencuci tangan
ff. Mengambil spuit
gg. Spuit diisi dengan obat sesuai dengan dosis yang telah ditentukan
hh. Permukaan kulit yang di suntik didesinfectan dengan kapas
alkohol kemudian melakukan penyuntikan pada keloid.
ii. Setelah obat masuk, jarum di cabut, bekas tusukan jarum di tekan
dengan kapas alcohol
jj. Merapikan kembali alat alat
kk. Tindakan selesai,petugas mencuci tangan
ll. Melakukan edukasi ke pasien agar tidak memanipulasi bekas luka
mm. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medik pasien
8
INJEKSI JERAWAT

Dokumen
02 1/ 2
2144/I/2021
Ditetapkan Oleh :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Injeksi jerawat adalah salah satu perawatan untuk menangani jerawat
TUJUAN Untuk mengatasi reaksi radang dan mengurangi resiko terjadinya

bekas jerawat
tahun 2016
Persiapan Bahan
r. Trilac injeksi
s. Aquabides
t. Kapas alkohol
u. Kapas ukuran kecil
Persiapan Alat
PROSEDUR
12. Spuit 1cc
Persiapan pasien

8
Pelaksanaan
nn. Membaca dan menyiapkan

obat oo. Petugas mencuci tangan
pp. Mengambil spuit
qq. Spuit diisi dengan obat sesuai dengan dosis yang telah di tentukan
rr. Permukaan kulit yang di suntik didesinfectan dengan kapas alkohol,
kemudian melakukan penyuntikan pada jerawat.
ss.Setelah obat masuk, jarum di cabut, bekas tusukan jarum di tekan
dengan kapas alkohol
tt. Merapikan kembali alat alat
uu. Tindakan selesai,petugas mencuci tangan
vv.Melakukan edukasi ke pasien agar tidak memanipulasi jerawat
ww. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medik pasien
8
ELEKTRO KAUTER
2145/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Elektro kauter adalah tindakan bedah dengan menggunakan gelombang

listrik
TUJUAN - Untuk membakar jaringan kulit dan penghentikan perdarahan

Persiapan Bahan
Pehacain
Kasa steril
Gentamicin salep
Cottonbuth
PROSEDUR
Persiapan Alat
Kauter berserta jarum
Pinset
Spuit 1cc
8
Persiapan pasien
Persetujuan tindakan medik (informed consent)
Jaga privacy pasien
Pelaksanaan
1. Petugas mencuci tangan
2. Melakukan anastesi local menggunakan pehacain
3. Menyalakan alat kauter
4. Lesi patologis di potong dengan menyentuhkan jarum elektroda pada

jaringan
5. Lesi patologis tampak keabu-abuan dengan adanya lapisan terbakar

pada keseluruhan lesi
6. Jaringan terbakar dibuang dengan menggosok menggunakan kasa

steril atau kuret
7. Tindakan di ulang hingga keseluruhan lapisan lesi bersih
8. Perdarahan dihentikan dengan penekanan
9. Memberikan salep ke bekas luka kauter
10. Merapikan kembali alat alat
11. Tindakan selesai, petugas mencuci tangan

12. Mengedukasi pasien mengenai cara perawatan luka setelah
dilakukan tindakan
13. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medik pasien
Poli Kulit dan Kelamin
UNIT TERKAIT
Instalansi Farmasi
8
LASER

Dokumen
02 1/ 2
2146/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
PENGERTIAN Laser adalah tindakan dengan menggunakan laser dan sinar
Untuk menghilangkan kelainan pigmentasi

TUJUAN Untuk penanganan lesi vaskuler
Untuk memperbaiki fungsi jaringan ikat kolagen

Persiapan Bahan
1 Anashesi topical
2.kassa steril
3.NaCL0,9 %
4.Antibioka salep
PROSEDUR 5.jelly bening
Persiapan Alat
1.alat laser
9
Persiapan pasien
2. Persetujuan tindakan medik (informed consent)
5.Sebelum dilaksanakan prosedur dilaksanakan skin conditioning

minimal selama 3 siklus kulit
6. Dokumentasi foto,dilakukan pengambilan foto berwarna pasien

yaitu sebelum dan sesudah dilakukan tindakan laser
Pelaksanaan

b. Menggunakan sarung tangan,masker dan kacamata khusus
pelindung sinar laser
c. Daerah yang akan di lakukan tindakan dibersihkan dengan
alcohol swab
d. Bila diperlukan,pada area tidak luas pasien diberikan anasthesi
topical selama 45-60 menit
e. Setelah anasthesi,daerah yang akan di laser di bersihkan dari
krim anasthesi topical menggunakan kassa
f. .Mata pasien ditutup dengan kacamata khusus pelindung sinar
laser
g. Mempersiapkan alat laser /light dengan menentukan parameter
h. Hand piece dipasang dan dipilih sesuai panjang gelombang dan
spot size parameter yang akan digunakan.
i. Hand piece digerakkan pada area tindakan bersamaan dengan
kaki menekan(foot switch) atau jari tangan menekan (hand
switch)
j. Menembakkan sinar laser pada lesi kulit sampai terjadi
perubahan klinis berupa perifollicular erythema dan reaksi
edema tanpa adanya tanda tanda perlukaan epidermis akut
k. Setelah perubahan klinis tercapai lesi yang menjadi area laser di
kompres dingin
l. Efek samping foto paska tindakan
m. Area paska laser dibersihkan dengan NaCL0,9% dan dioleskan
salep antibiotika
n. Merapikan kembali alat alat
o. Tindakan selesai,petugas mencuci tangan
p. Melakukan edukasi ke pasien perawatan setelah di lakukan
laser
q. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medis pasien
Poli kulit dan kelamin
UNIT TERKAIT
Instalansi Farmasi
9
9
PERSIAPAN PASIEN MRS

Dokumen
02 1/2
2059/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL


- Mempercepat proses penyembuhan

Pelaksanaan
1. Dokter membuat surat pengantar MRS berserta instruksi

tindakan yang akan dilakukan di ruang rawat inap
PROSEDUR 2. Perawat mendaftarkan pasien ke loket pendaftaran disertai
dengan keluarga pasien untuk mendapatkan dokumen dan
gelang pasien.
3. Perawat memasukkan data pasien secara online ke ruang rawat
inap
4. Perawat menghubungi transporter.
Irna
UNIT TERKAIT Rekam Medik
Instalansi Farmasi
9
PERAWATAN LUKA

Dokumen
02 1/ 2
2147/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
PENGERTIAN Rawat luka adalah membersihkan luka dan menutup luka dengan
memperhatikan tehnik steril
TUJUAN - Untuk mencegah masuknya kuman dan kotoran kedalaam luka

Persiapan bahan:
1. Larutan NaCL
2. kasa steril
3. Sufratul
4. Salep (Gentamicin)
5. Bethadin
PROSEDUR
6. Verban
7. Hipafix
Persiapan alat:
1. Pinset
2. Gunting
9
3. Bengkok
4. Mangkok kecil
Persiapan Pasien:
a. Memberitahu pasien yang akan dilakukan tindakan

b. Jaga privacy pasien
c. Mengatur posisi pasien
Pelaksanaan:

b. Mendekatkan alat-alat didekat pasien
c. Menggunakan sarung tangan
d. Melakukan pengkajian luka
e. Membersihkan daerah luka dengan menggunakan larutan NaCl
dan kassa steril
f. Memberikan obat pada luka (betadine, sufratul, salep)
g. Menutup dengan kassa steril dan membalutnya
h. Merapikan kembali alat-alat
i. Tindakan selesai petugas mencuci tangan
j. Melakukan edukasi kepada pasien cara merawat luka
k. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan pada rekam
medis pasien
Poli kulit dan kelamin
UNIT TERKAIT
Instalasi farmasi
9
Tutul Trichloracetic Acid(TCA)

Dokumen
02 1/ 2
2148/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
PENGERTIAN Tutul trichloracetic acid adalah alternative therapy untuk pengobatan

berupa aplikasi solusio trichloracetic acid 80%
TUJUAN Untuk menghilangkan lesi secara destruktif atau sitotoksik
SKEP Karumkit Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya

Nomor: Kep/34//VI/ 2013 tanggal 10-06-2013 tentang Penetapan Standar
KEBIJAKAN
Surat Edaran Karumkit Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri Mertojoso
Surabaya Nomor: SE/6/IX/2014 tanggal 23-09-2014 Tentang revisi standart
operasional prosedur RS Bhayangkara Tk. II HS Samsoeri Mertojoso
Tahun. 2014
Persiapan Bahan
Larutan TCA
Larutan PZ
Kapas
Persiapan Alat
PROSEDUR stik
Persiapan pasien
Jaga privacy pasien
9
Pelaksanaan

b. Dekatkan alat alat ke pasien
c. Menyiapkan larutan TCA 80%
d. Menggunakan sarung tangan
e. Melakukan tutul TCA menggunakan stik yang telah mengandung
TCA secara hati hati pada jaringan kutil dengan menghindari
daerah yang sehat.
f. Mengompres lesi dengan menggunakan kapas yang telah
dibasahi dengan larutan PZ.
g. Merapikan kembali alat alat
h. Tindakan selesai, petugas mencuci tangan
i. Melakukan edukasi ke pasien cara perawatan luka setelah
dilakukan tindakan
j. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medik pasien
Poli Kulit dan Kelamin
UNIT TERKAIT
Instalansi Farmasi
9

TINDAKAN MEDIK
POLI MATA

TAHUN 2021
9
PENGKAJIAN PASIEN POLIKLINIK MATA

Dokumen
02 1/1
2057/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
PENGERTIAN Pengkajian pasien poliklinik mata adalah serangkaian kegiatan yang


TUJUAN - Untuk mengetahui riwayat penyakit pasien sekarang dan dahulu
dan penyakit penyertanya
- Untuk mencegah kekeliruan dalam melakukan tindakan
keperawatan dan tindakan medis.
Menyusun antrian pasien berdasarkan nomer urut pendaftaran

dari loket.
Jika sudah menerima status rekam medis, perawat cek no RM
pasien dan nama pasien. Jika sudah cocok, pasien dipanggil
untuk didata :
Untuk pasien baru
Identitas pasien : meliputi nama lengkap, umur, tanggal lahir,
PROSEDUR status pasien, jenis kelamin, alamat tempat tinggal dan
nomer telp.
Keluhan pasien.
Riwayat penyakit yang disertai seperti diabetes atau
hipertensi.
Riwayat pernah berobat kemana sebelumnya
Alergi obat.
9
Untuk pasien lama
Identitas pasien
Keluhan pasien atau kontrol
Jika sudah selesai, pasien diminta menunggu di ruang tunggu
dan selanjutnya di panggil sesuai antrian
Loket
UNIT TERKAIT
Rekam Medik
1

Dokumen
02 1/1
RS. BHAYANGKARA TK. II 2073/I/2021
Tgl Terbit: Ditetapkan Oleh :
4-1-2021 KARUMKIT BHAYANGKARA TK. II

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENGERTIAN Tata cara penyimpanan alat – alat yang baru dilakukan proses penyeterilan
TUJUAN Untuk menjamin atau menjaga agar alat – alat selalu siap pakai dalam
keadaan steril
Standar Prosedur Operasional Tindakan Asuhan
Keperawatan
KEBIJAKAN Surat Edaran Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri
Mertojoso Nomor : SE/03/XI/2016 tanggal 25-11-2016 tentang
Revisi Standar Prosedur Operasional RS Bhayangkara H.S.
Samsoeri Mertojoso tahun 2016
a. Alat – lat yang sudah disteril harus dibungkus dengan kain bersih
dan disimpan dalam almari, lama penyimpanan 5 hari, jika lebih
dari 5 hari harus disteril ulang.
b. Kassa steril yang dibungkus dengan plastic stericlin disimpan
dalam container. Lama penyimpanan 1 bulan, jika lebih 1 bulan
d. Semua alat dan bahan tersebut harus jelas tanggal
PROSEDUR
1
1. Poliklinik yang melakukan tindakan (poli bedah, poli bedah
UNIT TERKAIT orthopaedi, poli tht, poli mata, poli kandungan, poli gigi, poli
kulit dan kelamin)
1. SOP
DOKUMEN TERKAIT
1

Dokumen
02 1/ 2
2058/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
PENGERTIAN Suatu proses membuang kotoran atau debu secara mekanis dari kulit
tangan dengan memakai air mengalir dan sabun biasa / cair.
- Untuk membuang kotoran atau debu secara mekanis dari kulit

TUJUAN tangan.
- Memberikan rasa aman dan kepercayaan diri pada petugas
dalam menjalankan pekerjaannya.
a. Semua petugas kesehatan di rumah sakit ( dokter,
perawat, mahasiswa kedokteran, dan siswa praktik).
e. Petugas Gizi.

WAKTU PELAKSANAAN
pasien


PROSEDUR
dilepas.
1
ujung
9. Keringkan tangan dengan handuk atau kertas
tissue yang bersih / kain katun sekali pakai.
1

Dokumen
0 2/ 2
1
PROSEDUR MRS PASIEN

Dokumen
02 1/ 1
2059/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL

perawatan dan pengobatan/ tindakan operasi lebih lanjut.
TUJUAN - Memberikan perawatan dan pengobatan/ tindakan operasi

Dokter membuat surat pengantar :

 Laboraturium
 Rongen
 Surat konsul anastesi
 Surat konsul ke poli lain (bila diperlukan)
 Surat MRS
Perawat memasukan data secara online ke bagian ronsen dan

laboraturium
PROSEDUR Mengkonfirmasi untuk konsul ke poli lain (jantung atau dalam)
Perawat memberitahu pasien bahwa :
 Sekarang Periksa laboraturium dan rongen, hasilnya tidak
perlu ditunggu
 Lalu pasien konsul ke poli yang dituju
 Setelah ada hasil laoraturium, rongen dan jawaban konsul
pasien diminta kembali ke poli
Setelah pasien kembali ke poli perawat memesankan kamar
inapnya
Pasien diberi surat konsul anestesi dan surat MRS
Pasien ke ruang operasi untuk konsul anestesi
1
Lalu datang ke kamar inap dengan membawa semua berkas
Pasien diberitahu bahwa MRS nya sehari sebelum hari operasi
dan daftar MRS saat MRS
Poliklinik rawat jalan
Instalasi rawat inap

UNIT TERKAIT Instalasi Radiologi
Instalasi
Laboratorium Instalsi
farmasi Rekam medik
Loket pendaftaran
Form MRS
Blangko resep
DOKUMEN TERKAIT Status rekam medik
Form radiologi
Form laborat
1
PENCUCIAN INSTRUMENT
No Dokumen No. Revisi : Halaman
2061/I/2021 02 1/3
Tgl Terbit: Ditetapkan Oleh :
4-1-2021 KARUMKIT BHAYANGKARA TK. II

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
1. Intrument adalah semua peralatan dari logam untuk keperluan

operasi.
2. Pencucian instrument adalah proses membersihan ainstrumen
PENGERTIAN
hingga siap disterilkan
3.
Untuk membersihkan instrument dan menghindari kontaminasi alat kepada

TUJUAN petugas

Kreteria Persiapan
1. Istrumentn dikumpulkan lalu direndam dalam larutan ANIOSYME
DD1 kedalam 5 liter air dingin atau suam-suam kuku selama
PROSEDUR 5menit
2. Instrument disikat kemudian dicuci dengan air mengalir
3. Keringkan instrument dengan kain yang bersih
4. Lakukan pengesetan instrument
5. Bungkus dengan kain rangkap 2 lalu diberi label,diikat dengan
nama instrument
6. Instrument siap disterilkan
7.
1
0 2/3
Unit TerkaitI 1.IBS
2.CSSD
1
PEMERIKSAAN TETES MATA FLUORESCEIN

Dokumen
02 1/ 2
2134/I/2021
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Zat warna fluorescein yang telah di tetesi akan berubah menjadi hijau
pada erosi epitel kornea yang sudah di irigasi dengan steril water
TUJUAN Mengetahui epitel kornea yang erosi

Persiapan Bahan
1.Tetes mata fluorescein 2%
2.steril water
3.kassa steril
Persiapan Alat
PROSEDUR
1.Bengkok
Persiapan pasien
d. Memberitahu pasien yang akan dilakukan tindakan

e. Jaga kenyamanan pasien
f. Mengatur posisi pasien
1
Pelaksanaan
Perawat cuci tangan

Mata pasien di berikan tetes mata fluorescein 2% dan
memejamkan mata. Selanjutnya di irigasi dengan steril water
sampai zat warna fluorescein berubah hijau menjadi jernih
1
PERSIAPAN TINDAKAN GAP (GLIKOLID ACID PEELING

Dokumen
0 2/ 2
Mengusap sisa tetes mata fluorescein dan steril water

di sekitar bola mata dengan kassa steril lalu di buang
di bengkok
Tindakan selesai perawat cuci tangan
Mendokumentasikan tindakan pada rekam medic
pasien
Poli Mata
UNIT TERKAIT
Farmasi
1
PEMBERIAN SALF MATA DAN BEBAT MATA

Dokumen
02 1/ 2
2135/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
Pemberian salf mata dan bebat mata digunakan pada

PENGERTIAN gangguan mata karena adanya infeksi, masuknya benda asing
ke dalam kornea mata atau kornea mata yang luka/ ulkus atau
erosi
TUJUAN Untuk mempercepat penyembuhan pada kornea yang terinfeksi atau
yang luka/ ulkus atau erosi

Persiapan Bahan
1.Salf mata
2.Kassa steril
3.Plester coklat
PROSEDUR
Persiapan Alat
1.Tromol yang berisi kassa steril
2.korentang
1
Persiapan pasien
Jaga privacy dan kenyamanan pasien
Pelaksanaan
Perawat cuci tangan
Tarik kelopak bawah ke bawah melalui tulang pipi dengan ibu jari selanjut
1
Dokumen
0 2/ 2
m. Bebat mata dengan kassa steril dan di rekatkan dengan

plester coklat
n. Tindakan selesai perawat cuci tangan
o. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medic
pasien
UNIT TERKAIT 12. Poli Mata
13. Farmasi
1
Pemeriksaan Slit Lamp

Dokumen
02 1/ 2
2136/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
PENGERTIAN Slit Lamp adalah peralatan yang terdiri dari sumber cahaya yang dapat
difokuskan untuk pemeriksaan segmen anterior mata
TUJUAN Untuk pemeriksaan segmen anterior mata

Persiapan Alat
1.Slit lamp
Persiapan pasien
PROSEDUR a. Memberitahu pasien yang akan dilakukan tindakan

b. Jaga kenyamanan pasien
Pelaksanaan
a. Menyiapkan alat slit lamp dan menyalakannya

b. Seorang pasien duduk di kursi pemeriksaan, dahi dan dagu pasien di
posisikan di tempatnya
1

Dokumen
02 2/ 2
c. Mendampingi dokter dalam pemeriksaan slit lamp

d. Pemeriksaan selesai
e. Mendokumentasikan pemeriksaan pada rekam medic
pasien
Poli Mata
UNIT TERKAIT
Farmasi
1
PEMBERIAN TETES MATA ANASTESI PANTOCAIN 2% ATAU 0,5%

Dokumen
02 1/ 2
2137/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
PENGERTIAN Pemberian tetes mata anastesi Pantocain 2% atau 0,5% untuk

menghilangkan nyeri sehingga dapat melakukan tindakan klinis
TUJUAN Menghilangkan nyeri sehingga dapat melakukan tindakan klinis

Persiapan Bahan
1.Tetes mata Pantocain 2% atau Pantocain 0,5%
2.kassa steril
Persiapan Alat
1.bengkok
PROSEDUR
Persiapan pasien

b. Jaga kenyamanan pasien
Pelaksanaan
a. Perawat cuci tangan

b. Pemberian tetes mata Pantocain 2% atau 0,5% di kornea lalu
memejamkan mata selama satu sampai 3 menit
1
1
Dokumen
02 2/ 2
c. Selanjutnya menghusap sisa tetes mata Pantocain

dengan kassa steril lalu di buang di bengkok
d. Tindakan selesai perawat cuci tangan
e. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medic
pasien
Poli Mata
UNIT TERKAIT
Farmasi
1
PEMERIKSAAN TONOMETRI

Dokumen
02 1/ 2
2138/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
Alat yang diletakan pada bola mata (kornea yang akan menekan bola
PENGERTIAN mata kedalam dan mendapatkan perlawanan tekanan dari dalam melalui
kornea.Keseimbangan tekanan tergantung pada beban tonometer.
TUJUAN Memeriksa tekanan bola mata.

Persiapan Bahan
1.Tetes mata anastesi pantocain 0,5%.
2.alkohol swab
3.kassa steril
Persiapan Alat
1.Satu set alat tonometri

PROSEDUR
2.Bengkok
Persiapan pasien

b. menjaga kenyamanan pasien
1
Pelaksanaan
a. Perawat cuci tangan

b. Pemberian tetes mata anastesi pantocain 0,5% di bola mata
pasien
1

Dokumen
02 2/ 2
c. Pasien memejamkan mata dan menghusap tetesan

mata anastesi dengan kassa steril lalu di buang di
bengkok , dan selanjutnya menunggu reaksi tetes mata
anastesi sekitar 1 sampai 3 menit.
d. Sebelum digunakan alat tonometri disterilkan dengan
alohol swab , selanjutnya mendampingi dokter untuk
pemeriksaan tonometri
e. Tindakan selesai perawat cuci tangan
f. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medic
pasien
Poli Mata
UNIT TERKAIT
Farmasi
1

TINDAKAN MEDIK
POLI ORTHOPEDI

TAHUN 2021
1
PROSEDUR ANGKAT JAHITAN
2060/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
PENGERTIAN Mengangkat atau membuka jahitan pada luka yang dijahit
TUJUAN 1. Mencegah terjadinya infeksi dari benang.

2. Mencegah tertinggalnya benang
PERALATAN:
1. Pinset Anatomi 2 buah steril

2. Pnset cirurgis 2 buah steril
3. Gunting angkat jahitan 1 buah
4. Kassa steril
5. Cucing kecil steril 1 buah
6. Sarung tangan steril
7. Gunting verband
PROSEDUR 8. Plester
9. Alcohol 70%
10. NaCl 0,9%
11. Bengkok 1 buah
12. Kain pembalut / verband secukupnya
PELAKSANAAN:
1. Tahap pra interaksi:

a. Mencuci tangan
b. Menempatan alat didekat pasien
2. Tahap kerja
1
a. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
b. Membuka bak instrument steril
c. Memakai sarung tangan
d. Membasahi plester dengan alcohol
e. Membuka balutan
f. Membersihkan sekitar luka bekas plester
g. Membersikan dengan NaCl
h. Meletakkan kassa steril dekat luka
i. Menarik simpul jahitan sedikit keatas
j. Dengan pinset cirurgis sehingga benang berada didalam
kulit terlihat
k. Menggunting benang dan tarik hati – hati
l. Membilas dengan NaCl 0,9%
m. Menutup luka dengan sufratul dan kassa steril
n. Memasang plester
TAHAP TERMINASI :
a. Mengevaluasi hasil tindakan
b. Membereskan alat – alat
c. Cuci tangan
d. Mencatat dibuku status
1
CUCI TANGAN
2058/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL

TUJUAN tangan.
a. Semua petugas kesehatan di rumah sakit ( dokter, perawat,
mahasiswa kedokteran, dan siswa praktik).
PENANGGUNGJAWAB c. Petugas VCT.
e. Petugas Gizi.

WAKTU PELAKSANAAN
pasien


PROSEDUR dilepas.
1
ujung
1
PASIEN MRS
2059/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

a. Dokter mengisi form MRS, form penunjang dan menulis resep.

b. Memberitahu pasien atau keluarga pasien untuk mendaftar di
loket dengan membawa form MRS untuk mendapatkan
PROSEDUR perlengkapan berkas MRS berupa status rekam medik rawat inap
dan gelang pasien.
c. Arahkan pasien atau keluarga untuk kembali ke poliklinik asal jika
sudah mendapat berkas MRS dari loket.
5. Instalsi farmasi
6. Rekam medik
DOKUMEN TERKAIT 1. Form MRS
2. Blangko resep
1
4. Form radiologi
5. Form laborat
1
2061/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
4. Intrument adalah semua peralatan dari logam untuk

PENGERTIAN keperluan operasi.
5. Pencucian instrument adalah proses membersihan
ainstrumen hingga siap disterilkan
TUJUAN - Untuk membersihkan instrument dan menghindari kontaminasi
alat kepada petugas
Kreteria Persiapan
1. Istrumentn dikumpulkan lalu direndam dalam larutan ANIOSYME
DD1 kedalam 5 liter air dingin atau suam-suam kuku selama 5menit
PROSEDUR 2. Instrument disikat kemudian dicuci dengan air mengalir
5. Bungkus dengan kain rangkap 2 lalu diberi label,diikat dengan nama
instrument
UNIT TERKAIT 1. IBS
2. CSSD
1
PERAWATAN LUKA BERSIH
2062/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
PENGERTIAN Perawatan pada luka yang bersih dan kering/tanpa tanda-tanda infeksi
- Mencegah timbulnya infeksi

TUJUAN
- Observasi keadaan luka

a. Menyiapkan Alat-alat
1. Alat-alat steril (dalam duk steril)
 Pincet anatomis 1
 Pinset chirurgie
 Gunting lurus
 Kapas lidi 2, kasa steril sesuai dengan kebutuhan
 Kasa penekan/kapas bulat
 Mangkok kecil
2. Alat-alat tidak steril
PROSEDUR  Gunting pembalut
 Plester
 Bengkok/kantong plastic
 Kain pembalut/verband secukupnya
 Botol berisi alcohol 70%
 Bensin didalam tempatnya
 Obat-obat desinfectan
 Bethadine
 Savlon
 Alat-alat tersedia dalam baki/pembalut dengan kondisi baik
b. Menyiapkan Pasien
1. Memperkenalkan diri
1
2. Menjelaskan tujuan dilakukan procedure
3. Menjelaskan langkah parasat
4. Meminta persetujuan pasien
5. Menyiapkan pasien sesuai dengan kebutuhan
c. Pelaksanaan
1. Menempatkan alat-alat ke dekat pasien
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan parasat
3. Pembalut dibuka dengan pincet dan dibuang pada tempatnya
4. Bekas plester dibersihkan dengan Yod Bensin (memakai kapas)
arah dalam keluar
5. Luka dibersihkan dengan kapas alcohol dari arah dalam keluar
6. Kapas kotor dibuang pada tempatnya, pincet yang sudah tidak
steril diletakkan pada bengkok yang berisi larutan desinfectan
7. Luka diolesi bethadine mempergunakan lidi watter ditutup dengan
kasa steril lalu dibalut/diplester dengan rapi
8. Pasien dirapikan
9. Alat-alat dibereskan
d. Mencatat perkembangan keadaan luka
1

TINDAKAN MEDIK
POLI PARU

TAHUN 2021
1
MEMBERIKAN HEALTH EDUCATION PADA PASIEN DENGAN TB
PARU

Dokumen
01 1/ 1
2149/I/2021
Ditetapkan Oleh :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Memberikan Health Education pada pasien dengan TB Paru adalah

PENGERTIAN memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang cara
merawat pasien dengan TB Paru dirumah.
- Mencegah terulang lagi batuk kronis.

TUJUAN - Mempermudah keluarga melakukan perawatan pasien dirumah.
- Menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit
TB PARU.
Memberikan pengarahan kepada pasien dan keluarga meliputi
1) Diet makan makanan yang bergizi (perbanyak buah dan

sayur mayur).
PROSEDUR 2) Menganjurkan untuk mengurangi stress yang berlebihan
(marah)
3) Menganjurkan untuk minum obat secara teratur.
4) Menganjurkan pasien untuk banyak beristirahat.
5) Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur.
UNIT TERKAIT 1. IRJA

2. IRNA
3. INSTALASI REHAB MEDIK
1
4. INSTALASI RADIOLOGI
5. INSTALASI LABORATORIUM
6. INSTALASI FARMASI
1
PERSIAPAN DAN MEMBANTU TINDAKAN
FUNGSI PLEURA

Dokumen
02 1/2
2150/I/202
1
Tgl Ditetapkan Oleh :
Terbit : KARUMKIT BHAYANGKARA TK. II
PENGERTIAN Mengeluarkan cairan dari rongga intra pleura
TUJUAN Mengeluarkan cairan dari rongga pleura
 Persiapan Alat-alat
Bak steril berisi
 Jarum sayap lengkap dengan slangnya.

 Duk klem
 Spuit 20 cc dan 5 cc
 Kasa
 Depper
 Duk lubang
 Handschoen / sarung tangan
Persiapan alat on steril
 Timba
PROSEDUR
 Bengkok
 Kursi untuk penderita dan dokteer
 Perlak
 Lidocain
 Gunting verband
 Plester
 Bethadin
 Alcohol
 Persiapan penderita
a. Perawat memperkenalkan diri

b. Menjelaskan tujuan/sebab dan akibat dilakukan tindakan
fungsi
c. Menyiapkan surat persetujuan tindakan pada
1
penderita/keluarga
Menyiapkanposisipenderitaduduksesuaidengan keadaannya
Menyiapkan tempat duduk dokter
Mendekatkan timba dengan duduk penderita
Memberikan suasana yang nyaman serta tenang.
PERSIAPAN DAN MEMBANTU TINDAKAN
FUNGSI PLEURA

RS. BHAYANGKARA TK II 01 2/2
 Pelaksanaan tindakan
1. Alat-alat didekatkan dengan penderita

2. Perawat/dokter cuci tangan
3. Lepas baju penderita, kemudian pasang perlak
4. Pasang sarunng tangan kepada dokter
5. Dokter melakukan desinfeksi pada lokasi yang akan dilakukan fungsi
6. Pasang duk steril
7. Perawat menyiapkan spuit dan obat untuk anesthesia local
8. Dokter melakukan anasthesi local
9. Dokter memasukkan jarum sayap pada ruang antar iga
10. Slang karet dihubungkan dengan spuit 50 cc
11. Klem dilepas dan dokter melakukan penghisapan secara pelan-pelan
12. Apabila spuit sudah penuh cairan, slang karet diklem kembali, dan
seterusnya sampai dengan cairan habis atau sampai ada tanda-
tanda lain, baru dihentikan
13. Jarum sayap dicabut misalnya batuk sambil menekan bekas tusukan
jarum
14. Bekas tusuk ditutup dengan kasa da bethadin dan diplesteer
15. Duk dilepas dan alat-alat dibereskan
16. Penderita dibereskan dan dilakukan observasi tanda vital
17. Perawat cuci tangan
18. Catat jumlah cairan, warna cairan.
 Perhatian
 Lakukan observasi tanda adanya pneumo

thotax/perdarahan
 Observasi tanda-tanda vital
 Rawat daerah bekas tusukkkan, ganti kasa tiap hari.
1

Dokumen
01 1/ 1
2057/I/2021
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL



KEBIJAKAN
a. Menyusun antrian pasien berdasarkan nomer urut pendaftaran

dari loket.
b. Jika sudah menerima status rekam medis, perawat cek no RM
pasien. Jika sudah cocok, pasien dipanggil untuk didata :
a. Identitas pasien : meliputi nama lengkap, umur, tanggal
PROSEDUR lahir, status pasien, jenis kelamin, alamat tempat tinggal
dan nomer telp.
b. Keluhan pasien.
d. Alergi obat.
5. Nama pasien
6. Keluhan pasien.
1
d. Jika sudah selesai, pasien diminta menunggu di ruang tunggu.
1. Loket
UNIT TERKAIT
2. Rekam Medik
1

Dokumen
01 1/ 2
2058/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
- Untuk membuang kotoran atau debu secara mekanis dari

TUJUAN kulit tangan.
e. Petugas Gizi.

WAKTU PELAKSANAAN
pasien


PROSEDUR dilepas.
1
ujung
01 2/ 2
1
PROSEDUR MRS PASIEN

Dokumen
01 1/ 1
2059/I/2021
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL



PROSEDUR perlengkapan berkas MRS berupa status rekam medik rawat
inap dan gelang pasien.
c. Arahkan pasien atau keluarga untuk kembali ke poliklinik asal
jika sudah mendapat berkas MRS dari loket.
5. Instalsi farmasi
6. Rekam medik
6. Form MRS
9. Form radiologi
1
10.Form laborat
1

TINDAKAN MEDIK
POLI ANAK

TAHUN 2021
1
MEMBERIKAN HEALTH EDUCATION PADA KELUARGA PASIEN
DENGAN OBSERVASI FEBRIS
2151/I/2021 01 1/1
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
Memberikan Health Education pada keluarga pasien dengan observasi

PENGERTIAN febris adalah memberikan penjelasan kepada keluarga tentang cara
merawat pasien dengan keluhan panas dirumah.
- Menurunkan suhu tubuh.

- Menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang obervasi
febris
a. Memberikan pengarahan kepada pasien dan keluarga meliputi

1) Berikan kompres dengan cara membasuh seluruh badan
dengan air hangat dan diulangi lagi beberapa kali sampai
suhu turun.
PROSEDUR 2) Menganjurkan untuk minum air putih dan atau susu yang
banyak.
5) Kontrol jika masih ada keluhan untuk dilakukan
pemeriksaan laboratorium.
1. Irja
UNIT TERKAIT 2. Irna
1
1
MEMBERIKAN HEALTH EDUCATION PADA KELUARGA PASIEN
DENGAN RESIKO ALERGI
2152/I/2021 02 1/1
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
Memberikan Health Education pada keluarga pasien dengan resiko alergi

PENGERTIAN adalah menjelaskan tentang faktor penyebab dan resiko yang sering timbul
pada anak anak dengan alergi
TUJUAN - Menambah pengetahuan keluarga pasien tentang alergi

Kep/34/VI/2011 tanggal 07-06-2014 tentang Penetapan Standar Prosedur
Operasional Tindakan Asuhan Keperawatan
KEBIJAKAN
a. Memberikan pengarahan kepada pasien dan keluarga meliputi

1) Bahan makanan apa saja yang boleh dan yang tidak boleh
dikonsumsi.
PROSEDUR 2) Bersihkan lingkungan agar tidak berdebu.
3) Bagi pasien yang masih menyusui, anjurkan ibu untuk diet
BSTIK
4) Untuk pasien yang alergi susu formula, anjurkan memakai
susu hypoalergenik.

6. Instalasi Rekam Medik
1
PENGKAJIAN PASIEN POLIKLINIK ANAK

Dokumen
02 1/1
2057/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL


- Untuk mencegah kekeliruan dalam melakukan tindakan
keperawatan dan tindakan medis.

dari loket.
e. Identitas pasien : meliputi nama lengkap, umur, tanggal
lahir, status pasien, jenis kelamin, alamat tempat tinggal dan
nomer telp.
PROSEDUR f. Keluhan pasien.
g. Riwayat penyakit terdahulu.
h. Alergi obat.

7. Nama pasien
8. Keluhan pasien.
c. Menimbang badan.
1
1. Loket
UNIT TERKAIT
2. Rekam Medik
1
PROSEDUR
PROSEDURALUR
ALURKONSULTASI
KONSULTASIPASIEN
PASIENPOLI KE PEMERIKSAAN
KE POLIKLINIK LAIN
PENUNJANG
(LABORATORIUM-RADIOLOGI)

Dokumen
02 1/ 1
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur alur konsultasi pasien poli ke pemeriksaan penunjang

PENGERTIAN (laboratorium-radiologi) adalah mengirim pasien dari poliklinik untuk
dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah dan atau
foto ronsen.

a. Dokter mengisi form pemeriksaan penunjang yang akan dituju

(laboratorium-radiologi) dan ditandatangai.
PROSEDUR b. Siapkan kelengkapan berkas lain yang akan digunakan di
penunjang yang dituju (SEP dan Rujukan bagi pasien BPJS).
c. Masukkan data pasien secara online ke penunjang yang dituju.
d. Beritahu pasien untuk menyerahkan hasil jika sudah selesai.
2. Instalasi Radiologi
DOKUMEN TERKAIT 1. Form radiologi
2. Form laborat
1
Dokumen
01 1/1
2154/I/2021
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Prosedur alur konsultasi pasien ke poliklinik lain adalah mengirim pasien
dari poli awal ke poli lain dengan keluhan yang berbeda.

a. Dokter mengisi form konsultasi dan ditandatangani

b. Siapkan kelengkapan berkas lain yang akan digunakan di
PROSEDUR penunjang yang dituju (SEP dan Rujukan bagi pasien BPJS).
c. Masukkan data pasien secara online ke penunjang yang dituju.
d. Antarkan pasien beserta rekam medik dan berkas lain ke poli
yang dituju
2. Rekam medik
DOKUMEN TERKAIT
3. Form konsultasi
1
PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI BCG

Dokumen
02 1/2
2155/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
1. Prosedur pemberian imunisasi BCG adalah memasukkan

PENGERTIAN vaksin BCG melalui injeksi intracutan (IC).
2. Diberikan pada anak usia 2-3 bulan.
3. Vaksin yang sudah dilarutkan harus digunakan dalam waktu
3 jam.
TUJUAN Memberikan kekebalan dan daya tahan tubuh terhadap penyakit
Tuberculosis (TBC)

Persiapan Alat :
1. 1 buah disposable spuit 1 cc

2. 1 buah disposable needle ukuran 27
3. 1 buah disposable spuit 5 cc untuk melarutkan.
Persiapan bahan :
1. 1 vial vaksin BCG

PROSEDUR
2. 1 buah pelarut vaksin
3. 1 buah kapas
4. Air hangat
Pelaksanaan :
1. Siapkan vaksin
1) Cuci tangan
2) Lakukan prosedur pengeluaran vaksin
1
Lakukan prosedur pemeriksaan keamanan vaksin
Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
Imunisasi BCG akan dilakukan sekali saja.
Akan ada efek samping berupa kemerahan, bengkak, terkadang juga menge
Jelaskan kalo efek samping itu normal.
PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI BCG

Dokumen
01 2/2
5) Larutkan vaksin menggunakan pelarut vaksin dan spuit 5

cc
6) Ambil 0,1 cc vaksin dengan menggunakan disposable

spuit. Jika sudah, ganti needle yang sudah digunakan
untuk mengambil vaksin dengan needle baru. Keluarkan
udara yang masih ada didalam (aspirasi)
8) Mendampingi dokter melakukan tindakan :
 Bersihkan lengan dengan kapas yang sudah

dibasahi dengan air hangat. Jangan memakai
PROSEDUR alcohol karena dapat merusak vaksin.
 Suntikkan vaksin tersebut sepertiga bagian
lengan kanan atas (musculus deltoideus) secara
intracutan atau dibawah kulit.
9) Bekas suntikan
10) Rapikan alat alat
11) Cuci tangan
12) Catat dalam buku imunisasi
UNIT TERKAIT Poli Anak
1. Status Rekam Medik Pasien

DOKUMEN TERKAIT
2. Buku imunisasi
1
PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

Dokumen
01 1/2
2156/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
1. Prosedur pemberian imunisasi Campak adalah

PENGERTIAN memasukkan vaksin Campak melalui injeksi intra muscular
(IM)
2. Diberikan pada anak usia 9 bulan
TUJUAN Memberikan kekebalan dan daya tahan tubuh terhadap penyakit Campak

Persiapan Alat :

PROSEDUR
Persiapan bahan :
5. 1 vial vaksin Campak

6. 1 buah pelarut vaksin
7. 1 buah alkohol swap
8. 1 buah hansaplast
1
Pelaksanaan :
2. Siapkan vaksin
1) Cuci tangan
3) Lakukan prosedur pemeriksaan keamanan vaksin
4) Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
 Imunisasi Campak akan dilakukan sekali saja.
 Tidak ada efek samping setelah penyuntikan.
5) Larutkan vaksin dengan menggunakan spuit 5 cc
6) Ambil 0,5 cc vaksin Campak dengan menggunakan

disposable spuit. Jika sudah, ganti needle yang sudah
digunakan untuk mengambil vaksin dengan needle baru.
Keluarkan udara yang masih ada didalam (aspirasi)
PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

Dokumen
01 2/2
7) Bersihkan 1/3 paha bagian luar dengan alcohol swap
8) Suntikkan jarum secara tegak lurus (90 derajat)
9) Aspirasi dulu untuk memastikan tidak ada darah yang

keluar. Jika tidak ada, masukkan obat pelan pelan.
10) Setelah obat masuk, cabut jarum dengan cepat

PROSEDUR 11) Bekas suntikan ditekan dengan alcohol swap kemudian
pasang hansaplast.
13) Cuci tangan

DOKUMEN TERKAIT
2. Buku imunisasi
1
1
PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI DTP-HIB-HEP B

Dokumen
02 1/2
2157/I/2021
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Prosedur pemberian imunisasi DTP-HIB-HEP B adalah memasukkan

vaksin DTP-HIB-HEP B melalui injeksi intra muscular (IM)
TUJUAN Memberikan kekebalan dan daya tahan tubuh terhadap penyakit Difteri-
Tetanus-Pertusis-Meningitis-Hepatitis B

Persiapan Alat :

Persiapan bahan :
9. 1 vial vaksin DTP-HIB-HEP B

PROSEDUR 10. 1 buah alkohol swap
11. 1 buah hansaplast
Pelaksanaan :
3. Siapkan vaksin
1) Cuci tangan
1
Imunisasi DTP-HIB-HEP B akan dilakukan 3x setiap bulan berturut turut.
Akan ada efek samping berupa panas setelah dilakukan tindakan
Menganjurkan untuk minum obat panas
Mengompres hangat diarea penyuntikan
Ambil 0,5 cc vaksin dengan menggunakan disposable spuit. Jika sudah, ganti need
Bersihkan 1/3 paha bagian luar dengan alcohol swap
PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI DTP-HIB-HEP B
0 2/2
7) Suntikkan jarum secara tegak lurus (90 derajat)
8) Aspirasi dulu untuk memastikan tidak ada darah yang keluar.

Jika tidak ada, masukkan obat pelan pelan.
9) Setelah obat masuk, cabut jarum dengan cepat
10) Bekas suntikan ditekan dengan alcohol swap kemudian pasang

PROSEDUR hansaplast.
12) Cuci tangan

DOKUMEN TERKAIT
2. Buku imunisasi
1
PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI POLIO

Dokumen
02 1/2
2158/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
1. Prosedur pemberian imunisasi Polio adalah memasukkan

PENGERTIAN vaksin Polio secara oral
2. Diberikan pada bayi mulai umur 0-11 bulan dalam ruang
lingkup KIA dan 0-59 bulan untuk kegiatan Pekan Imunisasi
Nasional (PIN)
TUJUAN Memberikan kekebalan dan daya tahan tubuh terhadap penyakit Polio

Persiapan Alat :
5. 1 buah pincet
6. 1 buah pipet
Persiapan bahan :
12. 1 vial vaksin Polio

PROSEDUR
Pelaksanaan :
4. Siapkan vaksin
1) Cuci tangan
 Imunisasi Polio akan dilakukan 4x setiap bulan berturut
turut.
1
Beritahu ibu atau keluarga pasien untuk tidak memberikan minum dulu 15 m
Buka tutup vaksin dengan pincet lalu pasang pipet dibagian atas.
Posisikan anak senyaman mungkin
Buka mulut anak dan teteskan vaksin Polio sebanyak 2 tetes.
PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI POLIO
01 2/2
8) Pastikan vaksin ditelan dan tidak dimuntahkan. Jika dimuntahkan

ulangi pemberian
PROSEDUR 9) Rapikan alat dan cuci tangan
10) Catat dibuku imunisasi

DOKUMEN TERKAIT
2. Buku imunisasi
1
PROSEDUR PEMERIKSAAN KEAMANAN VAKSIN

Dokumen
02 1/2
2159/1/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL
PENGERTIAN Prosedur pemeriksaan keamanan vaksin adalah cara untuk

menentukan keamanan vaksin yang akan digunakan.
TUJUAN - Memastikan kelayakan vaksin.

- Melihat tnggal kadaluarsa vaksin.
KEBIJAKAN Keperawatan
Surat Edaran Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri
Mertojoso Nomor : SE/03/XI/2016 tanggal 25-11-2016 tentang
Revisi Standar Prosedur Operasional RS Bhayangkara H.S.
1. Periksa label vaksin dan pelarut, jangan digunakan jika label

tersebut tidak ada.
2. Periksa alat pantau botol vaksin (VVM). Jika VVM
menunjukkan kriteria:
1) Kriteria A :
Warna segiempat lebih terang dari warna gelap
disekelilingnya, artinya vaksin dapat digunakan
2) Kriteria B :
PROSEDUR Warna segiempat sudah mulai berwarna gelap namun
masih lebih terang dari warna gelap disekelilingnya,
artinya vaksin ini harus segera digunakan.
3) Kriteria C :
Warna segiempat sama dengan warna gelap
disekelilingnya, artinya vaksin sudah tidak boleh
digunakan lagi.
4) Kriteria D :
Warna segiempat lebih gelap dibanding dari warna gelap
disekelilingnya, artinya vaksin juga sudah tidak boleh di
gunakan lagi.
1
1
PROSEDUR PENGELUARAN VAKSIN DAN PELARUT DARI DALAM
LEMARI ES

Dokumen
01 1/1
2160/I/2021
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Suatu cara yang dilakukan untuk menjaga efisiensi dan memastikan
tanggal kadaluarsa vaksin.
TUJUAN - Mencegah kelebihan atau kekurangan vaksin selama pelayanan.
- Memeriksa kelayakan vaksin.
1. Sebelum membuka lemari es, tentukan berapa banyak vial vaksin yang
akan dibutuhkan.
PROSEDUR 2. Catat suhu dalam lemari es.
3. Pilih dan keluarkan vaksin sesuai ketentuan yang telah

ditetapkan untuk VVM (Vaccine Vial Monitor) dan tanggal
kadaluarsa sesuai EEFO (Early Expired First Out) atau FIFO
(First In First Out)
UNIT TERKAIT Poliklinik Anak
DOKUMEN TERKAIT Form pencatatan suhu lemari es
1
PROSEDUR RAWAT INAP PASIEN
2059/I/2021 02 1/ 1
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL



perlengkapan berkas MRS berupa status rekam medik rawat
PROSEDUR inap dan gelang pasien.
d. Jika berkas MRS sudah ada, dokter mengisi RM 4.
e. Daftarkan secara online ke ruang rawat inap yang dituju.
f. Menghubungi petugas pengantar pasien.
5. Instalsi farmasi
6. Rekam medik
1
4. Form MRS
7. Form radiologi
8. Form laborat
1

TINDAKAN MEDIK
POLI BEDAH

TAHUN 2021
1

Dokumen
01 1/ 1
2057/I/202
1
DitetapkanOleh :
STANDAR PROSEDUR H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

OPERASIONAL Januari
2021


SKEP Karumkit Bhayangkara H.S Samsori Mertojoso

Surat Edaran Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri
a. Menyusun antrian pasien berdasarkan nomer urut
b. Jika sudah menerima status rekam medis, perawat cek no
RM pasien. Jika sudah cocok, pasien dipanggil untuk didata :
Identitas pasien : meliputi nama lengkap, umur, tanggal lahir, sttus
pasien, jenis kelamin, alamat tempat tinggal dan nomer telp.
PROSEDUR Keluhan pasien.
Riwayat penyakit terdahulu.
Alergi obat.
2) Untuk pasien
lama Nama
pasien Keluhan
pasien.
d. Jika sudah selesai, pasien diminta menunggu di ruang
1
1
tunggu.
1. Loket
UNIT TERKAIT
2. Rekam Medik
1
2073/I/2021 0 1/1
Tgl Terbit: DitetapkanOleh :
KARUMKIT BHAYANGKARA TK. II
PENGERTIAN Tata cara penyimpanan alat – alat yang baru dilakukan proses penyeterilan
TUJUAN Untuk menjamin atau menjaga agar alat – alat selalu siap pakai dalam
keadaan steril
a. Alat – lat yang sudah disteril harus dibungkus dengan kain bersih dan
disimpan dalam almari, lama penyimpanan 5 hari, jika lebih dari 5 hari
b. Kassa steril yang dibungkus dengan plastic stericlin disimpan dalam
container. Lama penyimpanan 1 bulan, jika lebih 1 bulan harus disteril
ulang.
d. Semua alat dan bahan tersebut harus jelas tanggal penyeterilannya dan
kadaluarsa.
PROSEDUR
1
2. Poliklinik yang melakukan tindakan (poli bedah, poli bedah
UNIT TERKAIT orthopaedi, poli tht, poli mata, poli kandungan, poli gigi, poli kulit
dan kelamin)
2. SOP
DOKUMEN TERKAIT
1
2060/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL

PERALATAN:

16. Kassa steril
19. Gunting verband
PROSEDUR 20. Plester
21. Alcohol 70%
22. NaCl 0,9%
23. Bengkok 1 buah
PELAKSANAAN:

c. Mencuci tangan
d. Menempatan alat didekat pasien
4. Tahap kerja
1
o. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
p. Membuka bak instrument steril
q. Memakai sarung tangan
r. Membasahi plester dengan alcohol
s. Membuka balutan
t. Membersihkan sekitar luka bekas plester
u. Membersikan dengan NaCl
v. Meletakkan kassa steril dekat luka
w. Menarik simpul jahitan sedikit keatas
x. Dengan pinset cirurgis sehingga benang berada didalam
kulit terlihat
y. Menggunting benang dan tarik hati – hati
z. Membilas dengan NaCl 0,9%
aa. Menutup luka dengan sufratul dan kassa steril
bb. Memasang plester
TAHAP TERMINASI :
e. Mengevaluasi hasil tindakan
f. Membereskan alat – alat
g. Cuci tangan
h. Mencatat dibuku status
1

Dokumen
02 1/ 2
2058/I/2021
DitetapkanOleh :

STANDAR PROSEDUR
04-01-2021
OPERASIONAL

TUJUAN tangan.
h. Semua petugas kesehatan di rumah sakit ( dokter, perawat,
i. Petugas lain yang berkaitan.
PENANGGUNG JAWAB j. Petugas VCT.
k. Petugs Laboratorium.
l. Petugas Gizi.
m. Petugas Kebersihan.
n. Pengujung dan Keluarga Penderita.

WAKTU PELAKSANAAN
pasien

1
dilepas.

PROSEDUR
ujung
0 2/ 2
1
PROSEDUR MRS PASIEN

Dokumen
0 1/ 1
DitetapkanOleh :

STANDAR PROSEDUR
04-01-2021
OPERASIONAL


SKEP Karumkit Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri Mertojoso
Surat Edaran Karumkit Bhayangkara Tk. II H.S. Samsoeri
Tentang revisi standart operasional prosedur RS Bhayangkara
Tk. II HS Samsoeri Mertojoso Tahun. 2014
resep.
PROSEDUR perlengkapan berkas MRS berupa status rekam medik rawat
inap dan gelang pasien.
5. Instalsi farmasi
6. Rekam medik
2. Blangko resep
1
4. Form radiologi
5. Form laborat
1
PERAWATAN LUKA KOTOR
2074/I/2021 02 1/2
Tgl Terbit : DitetapkanOleh :

1.Merawat luka terinfeksi

PENGERTIAN 2.Luka + serum
3.Luka + pus
4.Luka + pus + Necrose
1.Mempercepat penyembuhan
TUJUAN 2.Mencegah meluasnya infeksi
3.Mengurangi gangguan rasa nyaman baik bagi yang bersangkutan
maupun pasien lain terutama bila luka necrose dan berbau.
a. Menyiapkan Alat-alat
 Pinset chirurgie 2
 Gunting lurus / bengkok
 Kapas lidi 2 kasa steril sesuai dengan kebutuhan
 Kasa steril secukupnya
 Mangkok kecil 2
 Gunting pembalut
 Plester
PROSEDUR  Bengkok/kantong plastic
 Bethadine
 Savlon/ PK
 BWC/PZ
b. Menyiapkan Pasien
1
Meminta persetujuan pasien
Menyiapkan pasien sesuai dengan kebutuhan
1
PERAWATAN LUKA KOTOR

RS. BHAYANGKARA TK. II 0 2/2
c. Pelaksanaan
3. Alat-alat disiapkan sesuai kebutuhan
4. Pembalut dibuka dengan pincet dan dibuang pada
tempatnya
5. Bekas plester dibersihkan dengan Yod Bensin
6. Luka dicuci/dibersihkan dengan kapas desinfectan sesuai
advis dokter (Perhidral, savlon, PK) sampai bersih, bila
perlu necrotomi juga dilakukan necrotomi, kemudian
dibilas dengan BWC/PZ
7. Kompres luka dengan BWC/betadine sesuai advis dokter,
kemudian tutup dengan kasa steril lalu dibalut/diplester
dengan rapi
8. Pasien dirapikan
10. Mengamati respon pasien baik verbal maupun non verbal.
e. Mencatat perkembangan keadaan luka
1
PENATALAKSANAAN PRE OPERASI ELEKTIF
2075/I/2021 02 1/1
Tgl DitetapkanOleh :
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 04-01-2021 H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

ANASTHESI
Melakukan persiapan pasien sebelum dilakukan tindakan anastesi pada pasien

PENGERTIAN
operasi terencana/elektif
Menghindari kecelakaan sekecil apapun pada penatalaksanaan anastesi baik

TUJUAN
terhadap tenaga medis/paramedis ataupun pasien
1. Pasien masuk ruangan

2. Dilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap (DL, LFT, RFT, BT/CT,
Gula darah)
3. Untuk pasien diatas 40 tahun dilakukan ECG
4. Thorax foto
PROSEDUR
5. Consul Bagian anasthesi minimal 1 hari sebelum operasi
6. Pasien harus didaftarkan ke kamar operasi
7. Timbang berat badan
8. Dipuasakan 8 jam sebelum operasi
1

Dokumen
0 1/2

TUJUAN
1. Mencegah timbulnya infeksi
2. Observasi keadaan luka
f. Menyiapkan Alat-alat
 Gunting lurus
 Mangkok kecil
 Plester
PROSEDUR
 Bethadine
 Savlon
g. Menyiapkan Pasien
1
0 2/2
h. Pelaksanaan
4. Bekas plester dibersihkan dengan Yod Bensin (memakai kapas) arah
dalam keluar
6. Kapas kotor dibuang pada tempatnya, pincet yang sudah tidak steril
diletakkan pada bengkok yang berisi larutan desinfectan
8. Pasien dirapikan
i. Mencatat perkembangan keadaan luka
1

TINDAKAN MEDIK
POLI PENYAKIT DALAM

TAHUN 2021
1

Dokumen
01 1/ 1
2057/I/2021
Ditetapkan Oleh :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL




dari loket.
Identitas pasien : meliputi nama lengkap, umur, tanggal
PROSEDUR nomer telp.
Keluhan pasien.
Riwayat penyakit
terdahulu. Alergi obat.
2) Untuk pasien
lama Nama
pasien Keluhan
pasien.
UNIT TERKAIT 1. Loket
1
1
2. Rekam Medik
1

Dokumen
01 1/ 2
2058/I/2021
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

e. Petugas Gizi.

WAKTU PELAKSANAAN
pasien


PROSEDUR
dilepas.
1
ujung
1
PROSEDUR MRS PASIEN

Dokumen
0 1/ 1
2059/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL


resep.
dan gelang pasien.
5. Instalsi farmasi
6. Rekam medik
6. Form MRS
9. Form radiologi
1
10.Form laborat
1
MENGUKUR TEKANAN DARAH
2056/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN
Tekanan darah adalah tekanan darah pada arteri saat itu
dipompa ke seluruh tubuh oleh jantung.
TUJUAN
Untuk mengetahui tinggi rendahnya tekanan darah pada
pasien.
1. Menyiapkan pasien(pasien diberitahu akan dilakuka

tindakan pengukuran tekanan darah).
2. Menyiapkan alat lengkap:tensimeter+stetoscope
3. Pasien di tidurkan,alat didekatkan pad
PROSEDUR pasien.Disekitar lengan atas dipasang mans
karet.Balon tensi dipompa sampai dengan angka yan
inginkan.Kemudian diturunkan kembali.
4. Kita catat hasil pengukuran tekanan darah.
5. Melepas manset karet dari lengan pasien.
6. Tekanan darah dicatat dengan 2angka,contoh 120/80.
1
DOKUMEN TERKAIT
1. IRJA
1

TINDAKAN MEDIK
POLI SYARAF

TAHUN 2021
1
HEALTH EDUCATION PASIEN STROKE
2055/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Memberikan Health Education pada pasien dengan CVA adalah

merawat pasien dengan CVA dirumah.
- Mencegah serangan stroke berulang.

- Menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit
CVA.
1) Diet makanan berupa rendah garam, rendah lemak, yang

mengandung kolesterol tinggi.
PROSEDUR 2) Menganjurkan untuk mengurangi stress yang berlebihan
(marah)
5) Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur.
1. IRJA
2. IRNA
UNIT TERKAIT 3. INSTALASI REHAB MEDIK
4. INSTALASI RADIOLOGI
5. INSTALASI LABORATORIUM
6. INSTALASI FARMASI
1
1
MENGUKUR TEKANAN DARAH
2056/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN
Tekanan darah adalah tekanan darah pada arteri saat itu
dipompa ke seluruh tubuh oleh jantung.
TUJUAN
Untuk mengetahui tinggi rendahnya tekanan darah pada
pasien.
1. Menyiapkan pasien(pasien diberitahu akan dilakuka

tindakan pengukuran tekanan darah).
2. Menyiapkan alat lengkap:tensimeter+stetoscope
3. Pasien di tidurkan,alat didekatkan pad
PROSEDUR pasien.Disekitar lengan atas dipasang mans
karet.Balon tensi dipompa sampai dengan angka yan
inginkan.Kemudian diturunkan kembali.
4. Kita catat hasil pengukuran tekanan darah.
5. Melepas manset karet dari lengan pasien.
6. Tekanan darah dicatat dengan 2angka,contoh 120/80.
1
DOKUMEN TERKAIT
2. IRJA
1
PENGKAJIAN PASIEN
2057/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

1. Asesmen pasien meliputi asesmen awal dan asesmen ulang yang
sesuai dengan Peraturan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara
Nomor : 04/X/2016 tentang Peraturan Kebijakan Asesmen Pasien
KEBIJAKAN Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso.
Mertojoso tahun 2016.
dari loket.
Identitas pasien : meliputi nama lengkap, umur, tanggal lahir,
status pasien, jenis kelamin, alamat tempat tinggal dan nomer
PROSEDUR telp.
Keluhan pasien.
Riwayat penyakit
terdahulu. Alergi obat.
2) Untuk pasien
lama Nama
pasien Keluhan
pasien.
2
1. Loket
UNIT TERKAIT
2. Rekam Medik
2
2
CUCI TANGAN
2058/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

TUJUAN tangan.
PENANGGUNGJAWAB c. Petugas VCT.
e. Petugas Gizi.
12. Pengujung dan Keluarga Penderita.

WAKTU PELAKSANAAN
pasien


PROSEDUR
dilepas.
2
ujung
2
PASIEN MRS
2059/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL


resep.
dan gelang pasien.
5. Instalsi farmasi
6. Rekam medik
12. Blangko resep
2
14. Form radiologi
15. Form laborat
2

TINDAKAN MEDIK
POLI REHAB MEDIK

TAHUN 2021
2
PROSEDUR TERAPI MICRO WAVE DIATHERMY (MWD)
N0. NO. REVISI HALAMAN

DOKUMEN 01 1/1
R.S. BHAYANGKARA
H.S. SAMSOERI MERTOJOSO 2161/I/2021
Ditetapkan Oleh :
Tgl. Terbit
SPO 4-1-2021

Micro Wave Diathermy (MWD) adalah Alat terapi yang menggunakan
PENGERTIAN gelombang elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus bolak balik
frekuensi tinggi dengan frekuensi 2450 MHz dengan panjang
gelombang 12,25 cm.
Memberikan efek termal (mengurangi nyeri, meningkatkan

TUJUAN vaskularisasi, mengurangi spasme otot, dll)
1. SKEP Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Nomor :

KEBIJAKAN Kep/34/VI/2011 tanggal 07-06-2014 tentang Penetapan Standar
Nomor : SE/03/XI/2016 tanggal 25-11-2016 Tentang Revisi
Standar Prosedur Operasional R.S. Bhayangkara H.S. Samsoeri
Mertojoso Tahun 2016
Persiapan penderita pada waktu awal terapi:
PROSEDUR  Menentukan ada tidaknya indikasi dan kontra indikasi alat pada
penderita.
 Memberikan pengertian prosedur yang digunakan.
 Perhiasan dan pakaian yang dapat mengganggu terapi dilepas.
Persiapan alat:
 Alat MWD
 Handuk
Cara pelaksanaan:
 Pilih dan pasang elektroda yang sesuai dengan lokasi tubuh yang
akan diterapi.
 Tempatkan elektroda pada tubuh yang akan diterapi, jika perlu
berikan handuk di antara tubuh dan elektroda, terutama pada
tubuh yang mudah berkeringat.
 Kabel alat MWD disambungkan ke sumber listrik, kemudian alat
dinyalakan.
 Pilih intensitas, pulsed / continuous, dan waktu terapi yang
diinginkan.
 Tekan tombol start untuk memulai terapi.
 Tanyakan pada penderita apakah rasa hangat telah cukup
dirasakan. Intensitas dapat disesuaikan jika dirasakan kurang
hangat atau terlalu panas.
Setelah terapi selesai, alat MWD akan berbunyi, matikan alat,
2
kemudian jauhkan alat dari tubuh penderita.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan
2
PROSEDUR ALUR PELAYANAN UNIT REHABILITASI MEDIK
PENDERITA RAWAT INAP

DOKUMEN 01 1/1
R.S. BHAYANGKARA
Ditetapkan Oleh :
Tgl. Terbit
SPO 4-1-2021
Alur pelayanan Unit Rehabilitasi Medik untuk penderita rawat inap

PENGERTIAN merupakan proses perjalanan penderita rawat inap untuk
mendapatkan pelayanan Rehabilitasi Medik yang dimulai dari
permintaan konsultasi Rehabilitasi Medik dari bagian lain sampai
penderita pulang.
 Memberikan pedoman yang jelas tentang proses perjalanan
TUJUAN penderita rawat inap untuk memperoleh pelayanan Rehabilitasi
Medik.
 Memberikan pelayanan Rehabilitasi Medik bagi penderita rawat
inap yang profesional, efektif, efisien dan terkoordinasi.
 Dokter ruangan menulis permintaan konsultasi di lembar
PROSEDUR konsulan status rawat inap penderita.
 Perawat ruangan meminta persetujuan konsulan kepada penderita
 Perawat kemudian menghubungi Unit Rehabilitasi Medik.
 Dokter konsulan rawat inap di Unit Rehabilitasi Medik yang
bertugas sesuai dengan jadwal (terlampir)
 Dokter SpKFR datang ke ruangan, melakukan pemeriksaan dan
terapi, kemudian menuliskan program dilakukan di status rekam
medik rawat inap penderita serta jenis tindakan pada kitir
rehabilitasi.
 Penderita membayar biaya pemeriksaan, konsultasi, dan terapi
saat akan pulang.
 Front office
UNIT TERKAIT  Unit rawat jalan
 Instalasi farmasi
 Rekam medik
2
PROSEDUR ALUR PELAYANAN UNIT REHABILITASI MEDIK
PENDERITA RAWAT JALAN

DOKUMEN 01 1/1
R.S. BHAYANGKARA
2163/I/2021
Ditetapkan Oleh :
Tgl. Terbit
SPO 4-1-2021
Alur pelayanan Unit Rehabilitasi Medik untuk penderita rawat jalan

PENGERTIAN merupakan proses perjalanan penderita untuk mendapatkan pelayanan
Rehabilitasi Medik yang dimulai dari penerimaan penderita sampai
penderita pulang.
1. Memberikan pedoman yang jelas tentang proses perjalanan
TUJUAN penderita rawat jalan untuk memperoleh pelayanan Rehabilitasi
Medik.
2. Memberikan pelayanan Rehabilitasi Medik bagi penderita rawat
jalan yang profesional, efektif, efisien dan terkoordinasi
Nomor : SE/03/XI/2016 tanggal 25-11-2016 Tentang Revisi Standar
Prosedur Operasional R.S. Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso
Tahun 2016
1. Semua penderita baru baik yang datang sendiri maupun yang
PROSEDUR dikonsultasikan dari bagian lain diterima oleh petugas FO.
2. Petugas FO melihat jadwal konsultasi / kontrol yang telah
disusun, jika jadwal sesuai petugas FO menghubungi perawat
rawat jalan untuk mengantar penderita ke Unit Rehabilitasi
Medik atau mempersilahkan penderita menunggu di ruang
tunggu terlebih dahulu.
3. Setelah selesai dilakukan pemeriksaan dan konsultasi maupun
terapi oleh fisioterapis, perawat mengambil status penderita dan
mempersilahkan penderita ke apotik .
4. Perawat menjadwal penderita untuk kontrol berikutnya
2
PROSEDUR PELAYANAN
DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
UNTUK PENDERITA RAWAT JALAN

DOKUMEN 01 1/2
R.S. BHAYANGKARA
2165/I/2021
Ditetapkan Oleh :
Tgl. Terbit
SPO 4-1-2021
Pelayanan dokter SpKFR untuk penderita rawat jalan merupakan

PENGERTIAN pelayanan Rehabilitasi Medik yang dilakukan oleh dokter tersebut
untuk menentukan program terapi yang dilaksanakan untuk penderita
rawat jalan
 Memberikan pedoman yang jelas tentang prosedur penderita
TUJUAN rawat jalan untuk memperoleh pelayanan dokter SpKFR.
jalan yang profesional, efektif, efisien dan terkoordinasi.
 Dokter SpKFR melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada
PROSEDUR penderita baru maupun penderita yang kontrol setelah 1 seri
terapi. Jika perlu dokter SpKFR dapat meminta pemeriksaan
penunjang (X-ray, laboratorium, dll).
 Dokter SpKFR menentukan diagnosis penyakit dan melakukan
perencanaan tindakan berupa Program Rehabilitasi Medik yang
akan diberikan pada penderita untuk 1 seri terapi.
 Dokter SpKFR bila perlu melakukan komunikasi dengan dokter
yang mengkonsultasikan demi keselarasan dan keberhasilan
program.
 Penderita diberi penjelasan tindakan yang akan dilakukan untuk
mendapatkan persetujuan tindakan.
 Dalam 1 seri terapi, penderita mendapatkan terapi yang sesuai
Program Rehabilitasi Medik oleh dokter SpKFR.
 Apabila dokter SpKFR yang bertugas berhalangan, harus mencari
pengganti dokter SpKFR yang lain, atau minimal seorang
fisioterapis yang berpengalaman untuk melaksanakan program
terapi lanjutan dengan supervisi dari dokter SpKFR penanggung
jawab.
 Apabila diperlukan, terapi dapat diubah / dikurangi / ditambah
sesuai dengan kondisi penderita pada saat itu dengan
sepengetahuan dokter SpKFR.
2
 Setelah 1 seri terapi, dokter SpKFR melakukan evaluasi, dan
mengembalikan ke dokter yang mengkonsulkan bila ada. Dan bila
diperlukan terapi dapat dilanjutkan sampai penderita sembuh.
Segala pemeriksaan dan tindakan didokumentasikan pada status
rawat jalan penderita.
UNIT TERKAIT  Unit rawat jalan

 SMF lain yang mengkonsultasikan
 Instalasi laboratorium (patologi klinik)
 Instalasi radiologi
 Dokumen di rekam medik pasien
2
PROSEDUR PELAYANAN
UNTUK PENDERITA RAWAT INAP

DOKUMEN 01 1/2
R.S. BHAYANGKARA
Ditetapkan Oleh :
Tgl. Terbit
SPO 4-1-2021

Pelayanan dokter SpKFR untuk penderita rawat inap merupakan
PENGERTIAN pelayanan Rehabilitasi Medik di ruang rawat inap untuk menentukan
program terapi yang akan dilaksanakan pada penderita rawat inap.
 Memberikan pedoman yang jelas tentang prosedur penderita

TUJUAN rawat inap untuk memperoleh pelayanan dokter SpKFR.
inap yang profesional, efektif, efisien dan terkoordinasi.
 Dokter SpKFR melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada
PROSEDUR penderita baru maupun penderita yang kontrol setelah 1 seri
terapi. Jika perlu dokter SpKFR dapat meminta pemeriksaan
penunjang (X-ray, laboratorium, dll) dengan persetujuan dokter
penanggung jawab.
 Dokter SpKFR menentukan diagnosis fungsional dan melakukan
perencanaan tindakan berupa Program Rehabilitasi Medik yang
akan diberikan pada penderita, serta menuliskan jawaban
konsultasi pada status rawat inap penderita.
 Dokter SpKFR bila perlu melakukan komunikasi dengan dokter
yang mengkonsultasikan demi keselarasan dan keberhasilan
program.
 Penderita diberi penjelasan tindakan yang akan dilakukan untuk
mendapatkan persetujuan tindakan.
 Penderita mendapatkan terapi yang sesuai Program Rehabilitasi
Medik oleh dokter SpKFR.
 Apabila dokter SpKFR yang bertugas berhalangan, harus mencari
pengganti dokter SpKFR yang lain, atau minimal seorang
fisioterapis yang berpengalaman untuk melaksanakan program
terapi lanjutan dengan supervisi dari dokter SpKFR penanggung
jawab.
2
PROSEDUR PELAYANAN
UNTUK PENDERITA RAWAT INAP

DOKUMEN 01 2/2
R.S. BHAYANGKARA
H.S. SAMSOERI MERTOJOSO /XI/2016
 Apabila diperlukan, terapi dapat diubah / dikurangi / ditambah

PROSEDUR sesuai dengan kondisi penderita pada saat itu dengan
sepengetahuan dokter SpKFR
 Segala pemeriksaan dan tindakan didokumentasikan pada
status rawat inap penderita.
UNIT TERKAIT  Unit rawat inap
 SMF lain yang mengkonsultasikan
 Instalasi laboratorium (patologi klinik)
 Instalasi radiologi
 Rekam medik pasien
2
PROSEDUR TERAPI
TRAKSI CERVICAL

DOKUMEN 01 1/2
R.S. BHAYANGKARA 2166/I/2021
Ditetapkan Oleh :
Tgl. Terbit
SPO 4-1-2021

PENGERTIAN Pemberian beban tarikan secara kontinue / intermitten pada daerah

cervical dengan alat bermotor yang dapat diatur.
1. Distraksi sendi-sendi vertebra.
TUJUAN 2. Pencegahan dan pelepasan adesi duramater, akar saraf dan
struktur capsular sekitarnya.
3. Mengurangi kompresi dan iritasi akar saraf dan discus.
4. Peningkatan sirkulasi.
5. Mengurangi nyeri, inflamasi, dan spasme otot.
PROSEDUR Peralatan :
1. Alat traksi bermotor dan perlengkapannya.
2. Kasa, handuk.
3. Bantal.
Pasien:
1. Tentukan ada tidaknya indikasi dan kontraindikasi alat pada
pasien
2. Berikan pengertian prosedur yang digunakan
 Tentang alat terapi yang digunakan
 Tentang ujung halter :
- Tunjukkan di mana titik tekanan akan diberikan!
- Menerangkan bahwa halter akan terasa menjepit tapi tidak
kencang
 Menerangkan apa yang akan dirasakan selama terapi: Pasien
akan merasakan suatu tarikan di occiput dan tekanan yang
sangat kecil di mandibula.
 Kacamata harus dilepas.
 Tanyakan bila memakai gigi palsu harus dilepas karena bisa
terlepas dan melukai gusi. Beri pasien pelindung mulut /
bantalan kasa yang diletakkan di antara gusi.
 Wig sebaiknya dilepas.
2
 Lepaskan anting-anting yang berlebihan
3. Meminta pasien memberitahu bila merasakan:
 Nyeri meningkat di daerah leher.
 Nyeri yang menjalar pada satu / kedua lengan
PROSEDUR TERAPI
TRAKSI CERVICAL

DOKUMEN 01 2/2
R.S. BHAYANGKARA
 Pusing, kebal rasa pada tangan / jari, dll.

PROSEDUR 4. Pasien dipersilakan tidur di bed traksi
 Letakkan satu / dua buah bantal di bawah lutut.
5. Pasang halter pada kepala pasien
 Pada keadaan terlentang, leher pasien posisi fleksi 20-30 o.
 Strap untuk dagu, mandibula, dan occipital harus diberi
bantalan kasa agar nyaman dan higienis.
 Kencangkan halter, yakinkan strap benar-benar terikat aman.
6. Hubungkan halter pada spreader bar.
7. Hubungkan spreader bar pada tali alat traksi.
8. Cek ulang:
 Sudut tarikan
 Posisi tali dipastikan lurus segaris dengan pusat kepala.
 Pastikan tidak ada tali yang kendor sebelum traksi dimulai
 Pastikan halter terikat aman.
9. Sambungkan kabel alat traksi ke sumber listrik
10. Nyalakan alat traksi
11. Atur kekuatan tarikan, waktu tahanan tarikan, kekuatan dasar,
waktu tahanan dasar, periode peralihan
12. Tentukan waktu terapi 15 menit
13. Pasien diberi tombol stop emergency untuk menghentikan
terapi sewaktu-waktu jika ada keluhan
14. Alarm akan berbunyi setelah terapi selesai
15. Lepaskan alat dari pasien
16. Dokumentasikan tindakan pada rekam medik pasien
2
PROSEDUR TERAPI SHORT WAVE DIATHERMY (SWD)

DOKUMEN 01 1/1
R.S. BHAYANGKARA
Ditetapkan Oleh :
Tgl. Terbit
SPO 4-1-2021

SWD adalah aplikasi energi elektromagnetik pada tubuh pada
PENGERTIAN frekuensi short wave. Frekuensi yang digunakan adalah 27,12 MHz.
Pada frekuensi ini energi elektromagnetik diubah menjadi energi
termal pada jaringan tubuh manusia.
Memberikan efek termal (mengurangi nyeri, meningkatkan

TUJUAN vaskularisasi, mengurangi spasme otot, dll)

penderita.
Persiapan alat:
 Alat SWD + elektrodanya
 Handuk
Cara pelaksanaan:
 Pilih dan pasang elektroda yang sesuai dengan lokasi tubuh yang
akan diterapi.
 Tempatkan elektroda pada tubuh yang akan diterapi, jika
perlu berikan handuk di antara tubuh dan elektroda, terutama
pada tubuh yang mudah berkeringat.
 Kabel alat SWD disambungkan ke sumber listrik, kemudian
alat dinyalakan.
 Pilih intensitas, pulsed / continuous, dan waktu terapi
yang diinginkan.
 Tekan tombol start untuk memulai terapi.
 Tanyakan pada penderita apakah rasa hangat telah cukup
dirasakan. Intensitas dapat disesuaikan jika dirasakan kurang
hangat atau terlalu panas.
 Setelah terapi selesai, alat SWD akan berbunyi, matikan
alat, kemudian jauhkan alat dari tubuh penderita.
2
2
PROSEDUR TERAPI
TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION (TENS)
/ ELEKTRO STIMULASI (ES)

DOKUMEN 01 1/1
R.S. BHAYANGKARA 2168/I/2021
Ditetapkan Oleh :
Tgl. Terbit
SPO 4-1-2021

Elektrostimulasi adalah terapi dengan menggunakan arus listrik
PENGERTIAN dengan frekuensi tertentu untuk kepentingan terapi. Istilah TENS
dimaksudkan lebih untuk indikasi mengurangi nyeri, sedangkan istilah
ES lebih untuk indikasi mencegah atrofi otot yang mengalami
kelemahan atau lesi saraf.
Pemakaian modalitas terapi fisik dilakukan dengan memperhatikan

TUJUAN keamanan, informasi pada penderita, serta efektifitas dan efisiensi
alat
penderita.
Persiapan alat:
 Alat elektrostimulasi dan elektroda disiapkan, jika mempergunakan
rubber pad basahi air terlebih dahulu.
Cara kerja:
 Pasang elektroda pada area yang ditentukan, pasang strap jika
perlu.
 Kabel alat elektrostimulasi disambungkan ke sumber listrik,
kemudian alat dinyalakan.
 Pilih jenis gelombang, frekuensi, dan waktu yang dikehendaki.
 Atur intensitas sesuai toleransi penderita
 Tekan tombol enter.
 Selama terapi intensitas dapat disesuaikan toleransi penderita.
 Selesai terapi alat akan berbunyi, matikan mesin, lalu lepas
elektroda.
2
PROSEDUR TERAPI
TRAKSI LUMBAL

DOKUMEN 01 1/2
R.S. BHAYANGKARA
2169/I/2021
Ditetapkan Oleh :
Tgl. Terbit
SPO 4-1-2021

Pemberian beban tarikan secara kontinue / intermitten pada daerah
PENGERTIAN lumbal dengan alat bermotor yang dapat diatur.
1. Distraksi sendi-sendi vertebra.

TUJUAN 2. Pencegahan dan pelepasan adesi duramater, akar saraf dan
struktur capsular sekitarnya.
3. Mengurangi kompresi dan iritasi akar saraf dan discus.
4. Peningkatan sirkulasi.
5. Mengurangi nyeri, inflamasi, dan spasme otot.
PROSEDUR Peralatan :
1. Alat traksi bermotor dan perlengkapannya.
2. Harness.
3. strap.
4. sabuk pelvis.
5. selimut dan
bantal. Persiapan:
1. Nyalakan mesin.
2. Periksa mesin yang akan digunakan :
1) Tentukan pemakaian traksi secara berkala atau kontinyu
(biasanya digunakan yang berkala).
2) Pasang mesin pada jumlah pon / kg yang diinginkan. Dosis =
1/3 berat badan.
3. Periksa sabuk pelvis, harness pengendali dsb.
4. Bila memungkinkan ujung meja dapat dinaikkan 4-6 inci. Bila tidak
mungkin, gunakan bantal di bawah kedua lutut penderita untuk
meluruskan tulang belakang lumbal (menghilangkan lordosis)
sedapat mungkin.
5. Tarikan berlawanan mungkin diperlukan bila traksi pelvis cukup
menyebabkan penderita tertarik menggeser meja.
6. Bila memungkinkan ujung meja dapat dinaikkan 4-6 inci. Bila tidak
2
mungkin, gunakan bantal di bawah kedua lutut penderita untuk
meluruskan tulang belakang lumbal (menghilangkan lordosis)
sedapat mungkin.
PROSEDUR TERAPI
TRAKSI LUMBAL

DOKUMEN 01 2/2
R.S. BHAYANGKARA
Memulai terapi:
PROSEDUR 3. Jelaskan prosedur pada penderita
1) Bagaimana cara terapi.
2) Menjelaskan sabuk pelvis dan pengendali harness atau
strap: Mengapa harus dipakai ?
3) Strap harus pas pada penderita untuk mencegah agar tidak
tergelincir.
4) Katakan apa yang akan dirasakan penderita dan di mana
rasa tersebut: Sensasi harus terasa seperti tarikan.Rasa
tarikan tersebut di sekitar crista iliaca.
4. Minta penderita memberitahukan bila merasa:
1) Nyeri tajam dan mendadak.
2) Nyeri rujukan ke tungkai bawah.
3) Ada rasa kesemutan pada tungkai
5. Jelaskan macam traksi yang akan diberikan dan waktu total
terapi. Penderita berbaring terlentang pada sabuk dan strap
harness:
6. Yakinkan sabuk dan strap pada posisi yang tepat.
7. Yakinkan hip dan lutut pada posisi fleksi.
8. Sabuk pelvis harus diletakkan melingkar pinggang sehingga
tarikan akan terasa di crista iliaca.
9. Strap pengendali dipasang di atas sabuk pelvis di bawah costa
atau menggunakan harness bahu.
10. Dapat diberikan ganjalan pada sabuk / strap .
11. Hubungkan sabuk pelvis pada Instalasi.
12. Periksa kekencangan dan keketatan sabuk.
13. Periksa sudut tarikan
14. Biasanya digunakan kemiringan pelvis posterior.
15. Tidak boleh timbul deviasi lateral.
16. Sabuk dan harness yang kendur dikencangkan.
2
2
17. Periksa pengukur beban berat.
18. Nyalakan alarm waktu, terapi berkisar 15 menit.
19. Nyalakan mesin.
20. Tunggu penderita hingga yakin dapat menerima terapi tanpa
masalah.
21. Periksa berkala untuk meyakinkan semuanya beres.
22. Penderita diberi tombol untuk keadaan darurat, jika sewaktu-
waktu merasa tidak nyaman / sakit / kesemutan dapat
menghentikan terapi.
23. Setelah alarm berbunyi, lepaskan sabuk pelvis dan pengendali
strap dari penderita.
2
PROSEDUR TERAPI ULTRASOUND DIATHERMY (USD)

DOKUMEN 01 1/1
R.S. BHAYANGKARA
2170/I/2021
Ditetapkan Oleh :
Tgl. Terbit
SPO 2170/I/2021

Suatu bentuk gelombang suara dengan frekuensi di atas batas
PENGERTIAN pendengaran manusia yang diubah menjadi energi panas serta
memberikan efek piezoelektrik pada jaringan manusia. Frekuensi alat
ultrasound adalah 1 dan 3 MHz.
1. Memberikan efek nontermal

TUJUAN 2. Memberikan efek termal
PROSEDUR 1. Menentukan ada tidaknya indikasi dan kontra indikasi alat pada
penderita.
2. Memberikan pengertian prosedur yang digunakan.
3. Perhiasan dan pakaian yang dapat mengganggu terapi dilepas.
Persiapan alat:
1. Alat USD : probe dibersihkan terlebih dahulu
2. Gel ultrasonik
3. Tissue
4. Alkohol
Cara pelaksanaan:
1. Kabel alat USD disambungkan ke sumber listrik, kemudian alat
dinyalakan.
2. Pilih frekuensi, intensitas, pulsed / continuous, dan waktu terapi
yang diinginkan.
3. Gel ultrasonik dioleskan ke tubuh yang akan diterapi.
4. Tekan tombol start untuk memulai terapi.
5. Terapi dimulai dengan menggerakkan tranducer pada tubuh yang
diterapi. Dosis terapi dapat disesuaikan pada saat terapi
berlangsung dengan menekan tombol pause terlebih dahulu. Arah
gerakan disesuaikan dengan kedalaman dan area yang akan
diterapi.
2
6. Setelah terapi selesai, alat USD akan berbunyi, matikan alat,
kemudian bersihkan sisa gel pada tranducer dan tubuh penderita.
2

TINDAKAN MEDIK
POLI THT

TAHUN 2021
2
PERSIAPAN TINDAKAN OORSPOELING/EKSTRAKSI

Dokumen
02 1/ 2
2171/I/2021
DitetapkanOleh :
STANDAR PROSEDUR 04-01-2021

OPERASIONAL
Persiapan tindakan Oorspoeling adalah Prosedur menyiapkan peralatan

PENGERTIAN tindakan Oorspoeling pada pasien dengan serumen/korpus alienum
mae.
TUJUAN 1. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan Oorspoeling
Surat Edaran Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso
Persiapan Bahan
Air hangat 37º C 500 cc

Kapas 1 lembar
Persiapan Alat
1. 1 buah baskom sedang.

PROSEDUR
3. 1 buah handuk bersih.
4. 1 buah bengkok kecil/sedang.
5. 1 buah pincet knee.
6. 1 buah haak tajam.
7. 1 buah watten drager..
8. 1 buah lampu kepala/head lamp
9. 1 buah otoscope
Persiapan pasien
2
1. Memberitahu pasien akan dilakukan tindakan.
2. Mengatur posisi pasien duduk di kursi periksa dan kursi
ditinggikan
3. Jika pasien memakai penutup kepala (topi/jilbab) diminta untuk
melepas.
4. Jika pasien nya anak anak, pasien dipangku dan kedua tangan
dirangkul orang tuanya.
5. Perawat menyiapkan alat dan bahan
Pelaksanaan

2. Memasangkan handuk dibahu pasien di sisi telinga yang akan
dilakukan tindakan spoeling
PERSIAPAN TINDAKAN OORSPOELING

Dokumen
0 2/ 2
3. Meletakkan bengkok dibawah telinga yang akan di

lakukan spoeling.
4. Mendampingi dokter melakukan tindakan:
1) Dokter memeriksa telinga pasien dengan
menggunakan lampu kepala dan otoscope
2) Dokter mengisi disposable spuit dengan air hangat.
3) Dokter melakukan spoeling ditelinga pasien.
4) Dokter melakuka ekstraksi dengan haak tajam /
pinset knee
5) Dokter mengeringkan liang telinga dengan kapas dan
watten drager.
6) Memeriksa telinga pasien lagi untuk memastikan jika
telinga sudah bersih.
5. Membuang kotoran spoeling ke tempat sampah medis.
6. Menurunkan kursi pasien.
7. Alat alat direndam bayclin.
8. Mencuci tangan.
UNIT TERKAIT 1. Farmasi
2
PERSIAPAN TINDAKAN TAMPON HIDUNG

Dokumen
02 1/ 2
2172/I/2021
DitetapkanOleh :

STANDAR PROSEDUR
04-01-2021
OPERASIONAL
Persiapan tindakan tampon hidung adalah Prosedur menyiapkan

PENGERTIAN peralatan tindakan tampon hidung pada pasien dengan perdarahan
hidung atau yang memerlukan diagnostik hidung.
TUJUAN a. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan tampon

hidung
b. Menjamin mutu tenaga keperawatan
Persiapan Bahan
1. Kapas 1 lembar digunting jadi 3 potong

2. Larutan ephedrine
3. Kasa sprooces
4. Kasa salep
Persiapan Alat
PROSEDUR
- 1 buah head lamp
- 1 buah speculum hidung
- 1 buah pincet bayonet
- 1 buah gunting kasa
- 1 buah suction
Persiapan pasien
2
10. Memberitahu pasien yang akan dilakukan tindakan.
ditinggikan .
Pelaksanaan

7. Jika pasien anak anak perawat memegang kepala dari sisi
kanan atau kiri
PERSIAPAN TINDAKAN TAMPON HIDUNG

Dokumen
0 2/ 2
8. Perawat mendampingi dokter melakukan

tindakan: 1). Dokter memakai head lamp
2). Pada diagnostic hidung Dokter memasang
speculum hidung dan memasukan kapas ephedrine ke
hidung dengan pincet bayonet kurang lebih 3 menit
3). Setelah itu kapas epedrine diangkat dan
dokter memeriksa ulang hidung pasien
4). Jika kasus pedarahan hidung :
- Dokter membersihkan hidung dengan suction
- Dokter memberikan kapas epedrin 2% selama
10 menit
- Dokter melakukan kaustik
- Bila penrdarahan belum berhenti diberikan
Tampon salep/sprooces
9. Tindakan selesai kursi diturunkan
10. Alat direndam bayclin
2
PERSIAPAN TINDAKAN TAMPON TELINGA

Dokumen
02 1/ 2
2173/I/2021
DitetapkanOleh :

STANDAR PROSEDUR
04-01-2021
OPERASIONAL
Persiapan tindakan tampon telinga adalah Prosedur menyiapkan

PENGERTIAN peralatan tindakan tampon telinga pada pasien dengan perdarahan
telinga, luka atau pembengkakan pada liang telinga
TUJUAN - Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan tampon telinga
Persiapan Bahan
1. Kassa pita
2. Larutan burowi
3. Betadine
Persiapan Alat
PROSEDUR 1. 1 buah head lamp dan otoscope

2. 1 buah pincet knee
Persiapan pasien
a. Memberitahu pasien yang akan dilakukan tindakan.

b. Mengatur posisi pasien duduk di kursi periksa dan kursi
ditinggikan .
c. Jika pasien nya anak anak, pasien dipangku dan kedua tangan
2
d. Perawat menyiapkan alat dan bahan
Pelaksanaan
e. Perawat cuci tangan

f. Jika pasien anak anak perawat memegang kepala dari sisi
kanan atau kiri
PERSIAPAN TINDAKAN TAMPON TELINGA

Dokumen
0 2/ 2
g. Perawat mendampingi dokter melakukan

tindakan: 1). Dokter memakai head lamp dan
otoscope
2). Jika kasus perdarahan telinga dokter
memasang kassa pita dengan pincet knee
3). Jika kasus otitis eksterna dokter memasang
kassa pita dengan larutan burowi ketelinga pasien
dengan pincet knee
h. Tindakan selesai kursi diturunkan
i. Alat direndam bayclin
j. Perawat cuci tangan
2
PERSIAPAN TINDAKAN PUNKSI OTHEMATOMA
2
RS. BHAYANGKARA TK. II 2174/I/2021 02 1/ 2
DitetapkanOleh :

STANDAR PROSEDUR
04-01-2021
OPERASIONAL
Persiapan tindakan Punksi Othematoma adalah Prosedur menyiapkan

PENGERTIAN peralatan tindakan Punksi Othematoma pada pasien dengan
pembengkakan dibawah kulit daun telinga
TUJUAN c. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan Punksi

Othematoma
d. Menjamin mutu tenaga keperawatan
Persiapan Bahan
1. 1 buah bola kassa

2. 2 lembar kassa
3. Kapas alcohol
4. Spuit disposable 3 cc
5. Spuit disposable 1 cc
6. Injeksi trilac
7. Plester hipafik
- 1 buah pincet bayonet

- 1 buah gunting kassa
Persiapan pasien

ditinggikan .
2
Pelaksanaan
12.Perawat cuci tangan

Dokumen
0 2/ 2
1. Perawat mendampingi dokter melakukan

tindakan: 1). Dokter memakai head lamp dan
sarung tangan
2). Dokter desinvektan area daun telinga pasien
3). Dokter melakukan punksi othematoma dengan
spuit disposable 3 cc
4). Dokter memasukan injeksi trilac pada
daerah othematoma dengan spuid disposable 1
cc lalu perdarahan dihentikan dengan kassa
5). Bola kassa dipasang didaun telinga lalu
diplester dengan hipafix
3. Spuit dibuang di sampah spuit dan kotoran di sampah
medis
4. Alat dikembalikan pada tempatnya
PERSIAPAN TINDAKAN PARASINTESIS

Dokumen
02 1/ 2
2175/I/2021
2
2
DitetapkanOleh :

STANDAR PROSEDUR
04-01-2021
OPERASIONAL
Persiapan tindakan Parasiuntesis adalah Prosedur menyiapkan

PENGERTIAN peralatan tindakan Parasintesis pada pasien dengan otitis media akut
stadium II
TUJUAN a. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan Parasitesis

b. Menjamin mutu tenaga keperawatan
SKEP Karumkit Bhayangkara H.S Samsori Mertojoso
Nomor:Kep/34/VI/2011 tanggal 07-06-2014 tentang
Persiapan Bahan
1 buah Xilocain spray 10%

Alcohol 70%
Persiapan Alat
7) Steril :
- 1 buah pisau parasintesis
- 1 buah pincet knee
- 1 buah Speculum telinga
PROSEDUR - 1 buah kassa pita
Persiapan pasien

ditinggikan .
4. Bila ada penutup kepala dilepas dulu
2

Dokumen
0 2/ 2
Pelaksanaan

7. Perawat memegang kepala dari belakang
8. Perawat mendampingi dokter melakukan tindakan:
1). Dokter memakai head lamp dan sarung tangan
2). Dokter memberikan xilocain spray ke telinga
yang
sakit
3). Desinfektan daerah mae dan membran timpani

Denngan alcohol 70%
4). Dokter memasang speculum telinga lalu melakukan
insisi pada membrane timpani dengan pisau
parasintesis
5). Pasang tampon pita kecil

10. Alat direndam bayclin
2
Dokumen
02 1/ 1
2057/I/2021
2
DitetapkanOleh :

OPERASIONAL
04-01-2021

Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan medis.

TUJUAN
Menjamin mutu tenaga keperawatan

KEBIJAKAN
- Menyusun antrian pasien berdasarkan nomer urut

- Jika sudah menerima status rekam medis, perawat cek no
RM pasien. Jika sudah cocok, pasien dipanggil untuk didata :
Untuk pasien baru
Identitas pasien : meliputi nama lengkap, umur, tanggal lahir, status

Keluhan pasien.
PROSEDUR Riwayat penyakit terdahulu.
Alergi obat.
Untuk pasien lama
Nama pasien
Keluhan pasien.
Mengukur TTV dan timbang badan.
Jika sudah selesai, pasien diminta menunggu di ruang tunggu.
1. Loket
UNIT TERKAIT
2. Rekam Medik
2
2
PROSEDUR MRS PASIEN

Dokumen
02 1/ 1
2059/I/2021
DitetapkanOleh :

OPERASIONAL
04-01-2021

perawatan dan pengobatan/ tindakan operasi lebih lanjut.
TUJUAN - Memberikan perawatan dan pengobatan/ tindakan operasi

KEBIJAKAN
1. Dokter memembuat surat pengantar :

 Laboraturium
 Rongen
 Surat konsul anastesi
 Surat konsul ke poli lain (bila diperlukan)
 Surat MRS
2. Perawat memasukan data secara online ke bagian ronsen dan

laboraturium
PROSEDUR 3. Mengkonfirmasi untuk konsul ke poli lain (jantung atau dalam)
4. Perawat memberitahu pasien bahwa :
 Sekarang Periksa laboraturium dan rongen, hasilnya
tidak perlu ditunggu
 Lalu pasien konsul ke poli yang dituju
 Setelah ada hasil laoraturium, rongen dan jawaban
konsul pasien diminta kembali ke poli THT
5. Setelah pasien kembali ke poli tht perawat memesankan kamar
inapnya
6. Pasien diberi surat konsul anestesi dan surat MRS
7. Pasien ke ruang operasi untuk konsul anestesi
8. Lalu daatang ke kamar inap dengan membawa semua berkas
2
9. Pasien diberitahu bahwa MRS nya sehari sebelum hari operasi
dan daftar MRS saat MRS
5. Instalsi farmasi
6. Rekam medik
1. Form MRS
4. Form radiologi
5. Form laborat
2
MEMBERIKAN HEALTH EDUCATION PADA PASIEN DENGAN OMA

Dokumen
02 1/ 1
2176/I/2021
DitetapkanOleh :

OPERASIONAL
04-01-2021 dr. KOMANG NURADA MAHARDANA, Sp. THT- KL

Memberikan Health Education pada pasien dengan OMA adalah
merawat pasien dengan OMA dirumah.
TUJUAN - Mempercepat penyembuhan

- Mempermudah keluarga melakukan perawatan pasien dirumah.
- Mencegah supaya tidak kambuh lagi
KEBIJAKAN
Menghindari makanan pedas, berminyak, mengandung penyedap, tidak

minum es
Telinga jangan kemasukan air dan jangan dikorek

PROSEDUR
Minum obat sesuai anjuran dokter.
Bila batuk pilek segera berobat
Bila masih ada keluhan kontrol kembali.
IRJA
UNIT TERKAIT
INSTALASI FARMASI
2
PENYIMPANAN ALAT- ALAT STERIL

Dokumen
02 1/ 1
2073/I/2021
DitetapkanOleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

04-01-2021 KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70090403
PENGERTIAN Tata cara penyimpanan alat – alat yang baru dilakukan proses
penyeterilan
TUJUAN c. Untuk menjamin atau menjaga agar alat – alat selalu siap pakai
dalam keadaan steril
1. Alat –alat yang sudah disteril harus dibungkus dengan

kain yang bersih dan disimpan dalam almari, lama
penyimpanan 5 hari, jika lebih dari 5 hari diteril ulang.
2. Kassa steril yang dibungkus dengan plastic stericlin
PROSEDUR disimpan dalam container,. Lama penyimpanan 1 bulan,
jika lebih 1 bulan harus disteril ulang
3. Alat – alat yang disteril dalam pembungkus khusu
(sterivlin) harus disimpan dalam lemari lama
penyimpanan selama 1 bulan
4. Smeua alat dan bahan tersebut harus jelas tanggal
UNIT TERKAIT  IBS
 C55D
DOKUMEN TERKAIT SOP
2

Dokumen
02 1/ 2
2058/I/2021
DitetapkanOleh :

OPERASIONAL
04-01-2021


TUJUAN tangan.
e. Petugas Gizi.

WAKTU PELAKSANAAN
pasien


PROSEDUR dilepas.
2
ujung
2
0 2/ 2

2061/I/2021 02 1/3


Intrument adalah semua peralatan dari logam untuk keperluan
operasi.
Pencucian instrument adalah proses membersihan ainstrumen
PENGERTIAN
hingga siap disterilkan
Untuk membersihkan instrument dan menghindari kontaminasi alat kepada

TUJUAN petugas

KEBIJAKAN Standar Prosedur Operasional Tindakan Asuhan Keperawatan
2
Kreteria Persiapan
1. Istrumentn dikumpulkan lalu direndam dalam larutan
ANIOSYME DD1 kedalam 5 liter air dingin atau suam-suam kuku
selama 5menit
PROSEDUR 2. Instrument disikat kemudian dicuci dengan air mengalir
5. Bungkus dengan kain rangkap 2 lalu diberi label,diikat dengan
nama instrument
No No. Revisi : Halaman

Dokumen
0 2/3
Unit TerkaitI 1.IBS
2.CSSD
2

TINDAKAN MEDIK
POLI UROLOGI

TAHUN 2021
2

Dokumen
0 1/2


TUJUAN
j. Menyiapkan Alat-alat
 Gunting lurus
 Mangkok kecil
 Plester
PROSEDUR
 Bethadine
 Savlon
k. Menyiapkan Pasien
2
0 2/2
l. Pelaksanaan
dalam keluar
7. Luka diolesi bethadine mempergunakan lidi watter ditutup dengan kasa
steril lalu dibalut/diplester dengan rapi
8. Pasien dirapikan
m. Mencatat perkembangan keadaan luka
2
KATETERISASI DAN PERAWATAN KATETER

RS. BHAYANGKARA TK. II 2139/I/2021 02 1/3

Katererisasi urethra adalah memasukkan kateter kedalam buli-buli melalui urethra
PENGERTIAN dengan prosedur/tata cara tertentu.
Tujuan kateterisasi urethra secara garis besar dapat dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Diagnostik
i. Pengambilan sample urine untuk pemeriksaan lab.
ii. Memeriksa besarnya residual urine
iii. Sebagai alat Bantu memasukkan bahan kontras untuk pembuatan foto.
TUJUAN Misalnya sistogram, refluk study
iv. Monitoring produksi urine pada pasien, kritis
b. Terapeutik
i. Mengatasi retensio urine baik akut maupun kronis
ii. Mengeluarkan retensi bekuan darah
iii. Mencegah urine melalui urethra.
2
a. Dalam doek set steril berisi :
1. Kasa steril
2. Cucing berisi larutan betadin/povidon yodium
3. Sarung tangan steril satu pasang
4. Larutan NaCl 0,9% steril dalam cucing
5. Doek Lubang.
b. Dalam tempat yang tidak steril

1. K.Y Jelly/pelican kateter
2. Plester dan gunting verband
3. Bengkok
4. Kateter sesuai dengan yang dibutuhkan
5. Urine bag
PERSIAPAN 6. Pengalas
7. Disposible spuit 10 cc
8. Gantungan urine bag
9. Lidocain amp 1 %

RS.BHAYANGKARA TK.II 2139/I/2021 02 2/3
Teknik Kateterisasi
Setelah peralatan, bahan dan penderita siap maka pemasangan kateter dilakukan
dengan cara aseptic dan atraumatis. Prinsip teersebut harus benar-benar dijaga
serta menggunakan antibiotika sebagai profilaksis.
Teknik pemasangan sebagai berikut :
1. Penderita tidur terlentang, operator berdiri disebelah kanan penderita

2. Pakai sarung tangan steril
3. Desinfeksi lokasi sekitar genitalia ekterna kemudian tutup dengan doek lubang
steril
4. Meatus urethra eksternum dibersihkan dengan larutan antiseptic, pada yang
belum sircumsisi preputium harus dibuka lebih dulu dengan cara melakukan
penarikan preputium sampai sulkus koronarius.
5. Berikan anasthesi local dengan memberikan lidocain 1% dicampur KY jelly
dengan perbandingan 1 : 1 dalam spuit kurang lebih 10 cc kedalam urethra
dengan spuit steril kemudian batang penis diklem menggunakan penis klem
2
2
khusus atau dapat juga dengan cara memegangnya dengan tangan kurang
lebih 3 – 5 menit sambil dimassage agar lidocain dan jelly bisa merata. Bila
penderita gelisah karena kesakitan atau ketakutan bisa diberikan penenang
golongan traquilizer
6. Setelah klem dilepas batang penis diarahkan tegak lurus dengan bidang
horizontal kemudian ujung kateter dimasukkan secara pelan-pelan. Sebaiknya
jangan memasukkan kateter dengan piset karena bila terjadi hambatan
kepekaan operator akan berkurang, selain itu juga bisa melukai ujung kateter.
7. Masuknya kateter kedalam buli ditandai dengan keluarnya urine. Namun
kateter harus terus dimasukkan sampai batas cabang kateter, dan masukkan
aquabidest steril untuk fiksasi balon 10-20 cc.
Perhatian :
1. Jangan sekali-kali mengembangkan balon sebelum yakin bahwa ujung kateter

yang ada balonnya benar-benar sudah ada didalam buli-buli karena akan
menimbulkan lesi urethra.
2. Kateter ditarik sampai tertahan oleh balon, berikan fiksasi pada dinding
abdomen bagian bawah tanpa tarikan, atau pada paha atas. Hubungkan
kateter dengan pipa urine bag tidak boleh terlepas.
3. Catat jumlah urine yang keluar, warna dan jernihnya
4. Penderita diberitahu bahwa tindakan sudah selesai
5. Bereskan alat-alat.
2

RS. BHAYANGKARA TK. II 2139/I/2021 02 3/3
Perawatan penderita dengan kateter.
1. Bersihkan meatus ekternum seperti halnya rawat luka

dengan menarik kateter sampai sejauh 0,5 – 1 cm diluar
kemudian oleskan chlorhexidin krim disekitar kateter
kemudian dilepas kembali dua kali sehari dengan teknik
aseptic.
2. Bersihkan daerah genitalia ekterna, dan perut bagian bawah
2 kali sehari dengan sabun/antiseptic
3. Setiap hari posisi kateter harus diperhatikan dan harus pada
posisi yang benar, yaitu dipasang fiksasi antara paha bagian
atas dan abdomen bagian bawah.
4. Plester harus diganti setiap hari
5. Anjurkan pada penderita untuk minum 2 – 3 liter/hari
6. Bekas plester dan mungkin bila ada bekas darah/nanah harus
dibersihkan
7. Bila ada kebocoran urine yang lewat sela-sela kateter harus
segera diketahui
8. Hubungkan kateter dengan pipa urine bag tidak boleh
terlepas
9. Setiap pembuangan urine harus melalui kran bagian bawah
kantong, dan setiap 24 jam urine diukur, dibuang dan
dibersihkan dan kran dicuci dengan larutan antiseptic atau
alcohol 70%.
10. Kateter diganti kurang lebih dua minggu 1 kali dengan
antibiotika sebagai profilaksis.
11. Bila kateter buntu dilakukan pembilasan buli-buli (blas
spoeling dengan larutan PZ steril).
2

TINDAKAN MEDIK
POLI ANDROLOGI

TAHUN 2021
2

Dokumen
01 1/ 1
2057/I/2021
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL




dari loket.
PROSEDUR Keluhan pasien.
Alergi obat.

9. Nama pasien
10. Keluhan pasien.
1. Loket
UNIT TERKAIT
2. Rekam Medik
2
2

Dokumen
01 1/ 2
2058/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL


Semua petugas kesehatan di rumah sakit ( dokter, perawat,
Petugas lain yang berkaitan.
Petugas VCT.
PENANGGUNG JAWAB
Petugs Laboratorium.
Petugas Gizi.
Petugas Kebersihan.
Pengujung dan Keluarga Penderita.

WAKTU PELAKSANAAN
pasien


PROSEDUR
dilepas.
2
ujung
2

TINDAKAN MEDIK
BEDAH SYARAF

TAHUN 2021
2

Dokumen
01 1/ 1
2057/I/2021
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL




dari loket.
pasien, jenis kelamin, alamat tempat tinggal dan nomer telp.Keluhan
PROSEDUR pasien.
Alergi obat.

Nama pasien
Keluhan pasien.
2
1. Loket
UNIT TERKAIT
2. Rekam Medik
2

Dokumen
01 1/ 2
2058/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL


e. Petugas Gizi.

WAKTU PELAKSANAAN
pasien

dilepas.
PROSEDUR 2. Kuku dijaga selalu pendek.
2
ujung
2

TINDAKAN MEDIK
BEDAH PLASTIK

TAHUN 2021
2

Dokumen
01 1/ 1
2057/I/2021
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL




dari loket.
PROSEDUR nomer telp.
b. Keluhan pasien.
d. Alergi obat.
11. Nama pasien
12. Keluhan pasien.
a. Mengukur TTV dan timbang badan.
b. Jika sudah selesai, pasien diminta menunggu di ruang tunggu.
1. Loket
UNIT TERKAIT
2. Rekam Medik
2
2

Dokumen
01 1/ 2
2058/I/2021
Ditetapkan Oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL


e. Petugas Gizi.

WAKTU PELAKSANAAN
pasien

dilepas.
PROSEDUR
2
ujung
2

TINDAKAN MEDIK
POLI ESTETIKA

TAHUN 2021
2
ANAMNESE

Dokumen
02 1/1
2057/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL

PENGERTIAN Anamnese adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui
data pasien dan keluhannya

- Untuk mencegah kekeliruan dalam melakukan tindakan keperawatan dan
tindakan medis.

Pelaksanaan
a. Perawat menanyakan ke pasien tentang: apa keluhannya, sudah

PROSEDUR berapa lama, sudah diberi apa saja
b. Perawat menimbang badan pasien hanya pada pasien anak-anak
dan HIV
c. Perawat mempersilahkan pasien untuk menunggu kehadiran
dokter di ruang tunggu yang telah disediakan
4. Rekam Medik
2
CHEMICAL PEELING

Dokumen
02 1/ 2
2142/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL

PENGERTIAN Chemical peeling adalah tindakan aplikasi bahan kimia pada kulit agar
terjadi pengelupasan kulit yang terkontrol
TUJUAN - Untuk menstimulasi sel sel kulit baru sehingga kulit tampak lebih
cerah dan sehat
Persiapan Bahan
a. Komedo Ektraktor
b. Cleanser
c. Pre peel
d. Larutan asam glikolat (GAP, TCA, Jessner)
e. Neutralizer
f. Post peel cream (hidrocortison 2,5%)
g. Sunblock
h. Air es
i. Kapas
PROSEDUR
Persiapan Alat
1. Komedo ektraktor
2. Cucing kecil
3. Kuas
4. bandana
5. Kipas angin kecil
6. Handuk kecil
7. Baskom kecil
2
Persiapan pasien

8. Menghindari penggunaan produk selama 3-5 hari sebelum
dilakukan tindakan
CHEMICAL PEELING

Dokumen
02 2/ 2
PELAKSANAAN
a. Pasien berbaring dengan posisi kepala elevasi sekitar
30-450
b. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan ke pasien
c. Petugas mencuci tangan
d. Membersihkan wajah pasien
e. Kipas angin dinyalakan di depan wajah pasien
f. Bahan kimiawi kemudian dioleskan dengan kuas secara
rata dan cepat ke seluruh wajah
g. Bila perlu dilakukan netralisasi
h. Kipas angin dimatikan
i. Mengompres wajah menggunakkan handuk yang telah
direndam dengan air es
j. Mengoleskan krim tabir surya .
k. Merapikan kembali alat alat
l. Tindakan selesai,petugas mencuci tangan
m. Mengedukasi pasien tentang perawatan setelah
tindakan chemical peeling
n. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medik
pasien
2
INJEKSI KELOID

Dokumen
02 1/ 1
2143/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL

PENGERTIAN Injeksi keloid adalah salah satu perawatan untuk menangani keloid
TUJUAN Untuk......

Persiapan Bahan
a. Trilac injeksi
b. Kapas alkohol
c. Hansaplast
Persiapan Alat
Spuit 1cc
PROSEDUR
Persiapan pasien

Pelaksanaan
a. Membaca dan menyiapkan obat

b. Petugas mencuci tangan
c. Mengambil spuit
d. Spuit diisi dengan obat sesuai dengan dosis yang telah ditentukan
2
e. Permukaan kulit yang di suntik didesinfectan dengan kapas
alkohol kemudian melakukan penyuntikan pada keloid.
f. Setelah obat masuk, jarum di cabut, bekas tusukan jarum di tekan
h. Tindakan selesai,petugas mencuci tangan
i. Melakukan edukasi ke pasien agar tidak memanipulasi bekas luka
2
INJEKSI JERAWAT

Dokumen
02 1/ 2
2144/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL

PENGERTIAN Injeksi jerawat adalah salah satu perawatan untuk menangani jerawat
TUJUAN Untuk mengatasi reaksi radang dan mengurangi resiko terjadinya

bekas jerawat
tahun 2016
Persiapan Bahan
a. Trilac injeksi
b. Aquabides
c. Kapas alkohol
d. Kapas ukuran kecil
Persiapan Alat
Spuit 1cc
PROSEDUR
Persiapan pasien

Pelaksanaan
a. Membaca dan menyiapkan obat

b. Petugas mencuci tangan
c. Mengambil spuit
2
d. Spuit diisi dengan obat sesuai dengan dosis yang telah di tentukan
e. Permukaan kulit yang di suntik didesinfectan dengan kapas alkohol,
kemudian melakukan penyuntikan pada jerawat.
f. Setelah obat masuk, jarum di cabut, bekas tusukan jarum di tekan
dengan kapas alkohol
h. Tindakan selesai,petugas mencuci tangan
i. Melakukan edukasi ke pasien agar tidak memanipulasi jerawat
2
ELEKTRO KAUTER
2145/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL

PENGERTIAN Elektro kauter adalah tindakan bedah dengan menggunakan gelombang
listrik
TUJUAN - Untuk membakar jaringan kulit dan penghentikan perdarahan

Persiapan Bahan
a. Pehacain
b. Kasa steril
c. Gentamicin salep
d. Cottonbuth
Persiapan Alat
1. Kauter berserta jarum

PROSEDUR 2. Pinset
3. Spuit 1cc
Persiapan pasien

b. Persetujuan tindakan medik (informed consent)
c. Jaga privacy pasien
d. Mengatur posisi pasien
Pelaksanaan
2
1. Petugas mencuci tangan
2. Melakukan anastesi local menggunakan pehacain
3. Menyalakan alat kauter
4. Lesi patologis di potong dengan menyentuhkan jarum elektroda pada

jaringan
5. Lesi patologis tampak keabu-abuan dengan adanya lapisan terbakar

pada keseluruhan lesi
6. Jaringan terbakar dibuang dengan menggosok menggunakan kasa

steril atau kuret
7. Tindakan di ulang hingga keseluruhan lapisan lesi bersih
8. Perdarahan dihentikan dengan penekanan
9. Memberikan salep ke bekas luka kauter
11. Tindakan selesai, petugas mencuci tangan

12. Mengedukasi pasien mengenai cara perawatan luka setelah
dilakukan tindakan
13. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medik pasien
2
LASER

Dokumen
02 1/ 2
2146/I/2021
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL

PENGERTIAN Laser adalah tindakan dengan menggunakan laser dan sinar
Untuk menghilangkan kelainan pigmentasi

TUJUAN Untuk penanganan lesi vaskuler
Untuk memperbaiki fungsi jaringan ikat kolagen

Persiapan Bahan
1 Anashesi topical
2.kassa steril
3.NaCL0,9 %
PROSEDUR 4.Antibioka salep
5.jelly bening
Persiapan Alat
2
1.alat laser
Persiapan pasien
2. Persetujuan tindakan medik (informed consent)
5.Sebelum dilaksanakan prosedur dilaksanakan skin conditioning

minimal selama 3 siklus kulit
6. Dokumentasi foto,dilakukan pengambilan foto berwarna pasien

yaitu sebelum dan sesudah dilakukan tindakan laser
Pelaksanaan

b. Menggunakan sarung tangan,masker dan kacamata khusus
pelindung sinar laser
c. Daerah yang akan di lakukan tindakan dibersihkan dengan
alcohol swab
d. Bila diperlukan,pada area tidak luas pasien diberikan anasthesi
topical selama 45-60 menit
e. Setelah anasthesi,daerah yang akan di laser di bersihkan dari
krim anasthesi topical menggunakan kassa
f. .Mata pasien ditutup dengan kacamata khusus pelindung sinar
laser
7. Mempersiapkan alat laser /light dengan menentukan parameter
8. Hand piece dipasang dan dipilih sesuai panjang gelombang dan

spot size parameter yang akan digunakan.
9. Hand piece digerakkan pada area tindakan bersamaan dengan kaki

menekan(foot switch) atau jari tangan menekan (hand switch)
10. Menembakkan sinar laser pada lesi kulit sampai terjadi

perubahan klinis berupa perifollicular erythema dan reaksi edema
tanpa adanya tanda tanda perlukaan epidermis akut
11. Setelah perubahan klinis tercapai lesi yang menjadi area laser
di kompres dingin
12. Efek samping foto paska tindakan
13. Area paska laser dibersihkan dengan NaCL0,9% dan dioleskan

salep antibiotika
15. Tindakan selesai,petugas mencuci tangan
16. Melakukan edukasi ke pasien perawatan setelah di lakukan laser
2
17. Mendokumentasikan tindakan pada rekam medis pasien
UNIT TERKAIT 9. Poli kulit dan kelamin

2

TINDAKAN MEDIK
POLI BTKV

TAHUN 2021
2

Dokumen
01 1/ 1
2057/I/202
RS. BHAYANGKARA TK. II 1
DitetapkanOleh :

OPERASIONAL
Januari
2021

1. SKEP Karumkit Bhayangkara H.S Samsori Mertojoso

2. Surat Edaran Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri
Menyusun antrian pasien berdasarkan nomer urut pendaftaran dari
loket.
Jika sudah menerima status rekam medis, perawat cek no RM pasien.

Jika sudah cocok, pasien dipanggil untuk didata :
Untuk pasien baru

lahir, status pasien, jenis kelamin, alamat tempat tinggal
dan nomer telp.
PROSEDUR
b. Keluhan pasien.
d. Alergi obat.
Untuk pasien lama
Nama pasien
Keluhan pasien.
Mengukur TTV dan timbang badan.
Jika sudah selesai, pasien diminta menunggu di ruang tunggu.
2
1. Loket
UNIT TERKAIT
2. Rekam Medik
2
2060/I/2021 02 1/ 2
Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL


PERALATAN:

4. Kassa steril
7. Gunting verband
8. Plester
9. Alcohol 70%
PROSEDUR 10. NaCl 0,9%
11. Bengkok 1 buah
PELAKSANAAN:

e. Mencuci tangan
f. Menempatan alat didekat pasien
6. Tahap kerja
a. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
b. Membuka bak instrument steril
c. Memakai sarung tangan
2
d. Membasahi plester dengan alcohol
e. Membuka balutan
f. Membersihkan sekitar luka bekas plester
g. Membersikan dengan NaCl
h. Meletakkan kassa steril dekat luka
i. Menarik simpul jahitan sedikit keatas
j. Dengan pinset cirurgis sehingga benang berada didalam
kulit terlihat
k. Menggunting benang dan tarik hati – hati
l. Membilas dengan NaCl 0,9%
m. Menutup luka dengan sufratul dan kassa steril
n. Memasang plester
TAHAP TERMINASI :
i. Mengevaluasi hasil tindakan
j. Membereskan alat – alat
k. Cuci tangan
l. Mencatat dibuku status
2

Dokumen
02 1/ 2
2058/I/2021
DitetapkanOleh :

OPERASIONAL
04-01-2021


TUJUAN tangan.
e. Petugas Gizi.

WAKTU PELAKSANAAN
pasien

dilepas.
PROSEDUR 2. Kuku dijaga selalu pendek.
2
ujung
0 2/ 2
2

RS. BHAYANGKARA TK. II Dokumen
0 1/2

TUJUAN
n. Menyiapkan Alat-alat
 Gunting lurus
 Mangkok kecil
 Plester
PROSEDUR
 Bethadine
 Savlon
o. Menyiapkan Pasien
2
0 2/2
p. Pelaksanaan
dalam keluar
8. Pasien dirapikan
q. Mencatat perkembangan keadaan luka

Spo Inst. R Jalan-Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo Inst. R Jalan-Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

R. S. BHAYANGKARA H. S. SAMSOERI MERTOJOSO

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

dr.KOMANG NURADA MAHARDANA,Sp.THT-KL

Asesmen pasien adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas

Memastikan terlaksananya perawatan pasien yang berkualitas, aman,

1. Asesmen pasien meliputi asesmen awal dan asesmen ulang

RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG BEDAH MULUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr.KOMANG NURADA MAHARDANA,Sp.THT-KL

Persiapan tindakan pencabutan gigi permanen adalah prosedur

1. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan pencabutan

1. SKEP Karumkit Bhayangkara H.S Samsori Mertojoso Nomor:

RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG BEDAH MULUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1. Dental Unit (Sudah disemprot dan di lap pakai Molizeptol),

1. Ukur Tekanan Darah Pasien

1. Perawat cuci tangan, memakai APD level 3 (Hazmat, masker

RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG BEDAH MULUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

c. Makan dan minum yang dingin, tidak boleh panas

1. Ruangan disemprot/difogging dengan larutan desinfektan

RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG BEDAH MULUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr.KOMANG NURADA MAHARDANA,Sp.THT-KL

RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG BEDAH MULUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Persiapan tindakan odontectomy adalah prosedur menyiapan peralatan

1. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan odontectomy

1. SKEP Karumkit Bhayangkara H.S Samsori Mertojoso Nomor:

RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG BEDAH MULUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1. Dental Unit (Sudah disemprot dan dilap pakai Molizeptol),

1. Ukur Tekanan Darah Pasien

1. Perawat cuci tangan, memakai APD level 3 (Hazmat, masker

RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG BEDAH MULUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

5. Dampingi dokter saat pemeriksaan dan tindakan

1. Ruangan disemprot/difogging dengan larutan desinfektan

RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG ORTHODONTIC

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr.KOMANG NURADA MAHARDANA,Sp.THT-KL

Persiapan tindakan pemasangan bracket gigi adalah prosedur

1. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan pemasangan

1. SKEP Karumkit Bhayangkara H.S Samsori Mertojoso Nomor:

RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG ORTHODONTIC

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1. Dental Unit (Sudah disemprot dan dilap pakai Molizeptol),

1. Perawat cuci tangan, memakai APD level 3 (Hazmat, masker

RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG ORTHODONTIC

No. Dokumen No. Revisi Halaman

a. Tidak boleh makan keras keras

1. Ruangan disemprot/difogging dengan larutan desinfektan

RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG PROSTHODONTI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr.KOMANG NURADA MAHARDANA,Sp.THT-KL

Persiapan tindakan Pembuatan gigi palsu adalah prosedur menyiapan

1. Memudahkan dokter dalam melakukan tindakan Pembuatan gigi

1. SKEP Karumkit Bhayangkara H.S Samsori Mertojoso Nomor:

RS.BHAY.H.S.SAMSOERI MERTOJOSO PROTAP BIDANG PROSTHODONTI

No. Dokumen No. Revisi Halaman