SKP Kebijakan, Lampiran SPO

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM

JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801
K A L I A N D A-35513
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.BOB BAZAR, SKM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.BOB BAZAR, SKM

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD dr. H. BOB
BAZAR, SKM , maka diperlukan Kebijakan Identifikasi Pasien di RSUD
dr. H. BOB BAZAR, SKM.
b. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Identifikasi Pasien Di
RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM sebagai
landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Identifikasi Pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD dr. H. BOB BAZAR,
SKM.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tetang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/MENKES/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994;
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)
Depkes 2008;
7. Surat Keputusan Direktur RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM Nomor:
---------------------------------------- tentang Penetapan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
.MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI
PASIEN DI RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM
Kedua : Memberlakukan Kebijakan Identifikasi Pasien Di RSUD dr. H. BOB
BAZAR, SKM sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
Ketiga : Kebijakan Identifikasi Pasien ini dimaksudkan sebagai acuan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di RSUD dr. H. BOB BAZAR,
SKM
Keempat : Kebijakan Identifikasi Pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dan ketentuan Direktur Rumah Sakit
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, hal-hal yang belum
diatur atau belum cukup diatur dalam surat keputusan ini akan diatur
kemudian dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Kalianda
pada tanggal .2017
Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM

Kabupaten Lampung Selatan
dr. DIAH ANJARINI, M.Epid

NIP. 19780406 200701 2 006
Lampiran Surat Keputusan Direktur Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar, SKM Lampung Selatan
Nomor :
Tentang : Kebijakan Indentifikasi Pasien
.
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RSUD DR. H. BOB BAZAR, SKM
1. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian

identifikasi pasien pada setiap pasien yang mendapatkan pelayanan di RSUD dr. H. BOB
BAZAR, SKM.
2. Pelaksanaan identifikasi pasien menggunakan 4 detail wajib meliputi : nama pasien,
tanggal lahir,nomor rekam medik, dan alamat pasien.
3. Pelaksanaan klarifikasi identifikasi menggunakan 2 detail wajib yaitu nama pasien dan
tanggal lahir.
4. Pelaksanaan identifikasi dilakukan sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah
dan sebelum pengobatan/prosedur serta saat mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
5. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
6. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan tangan hanya boleh
bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer
berfungsi kembali.
7. Warna Pada gelang Pengenal yang dipersyaratkan adalah :
a. Gelang warna merah muda untuk wanita
b. Gelang warna biru untuk pria
c. Gelang warna merah untuk pasien alergi
d. Gelang warna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh tinggi dan sedang
e. Gelang warnaungu untuk pasien atau keluarga yang menolak dilakukan Resusitasi
(Do Not Recusitation)
f. Gelang warna putih untuk jenis kelamin bayi yang sulit ditentukan
8. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak
ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta
pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan
huruf kapital pada kotak kota huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak
boleh salah ketik walau satu huruf
9. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas diatas. Identifikasi
dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan visual (melihat
gelang pasien)
10. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan:
a. pemberian obat;
b. tranfusi darah/produk darah;
c. pengambilan sampel darah, urin dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis;
d. sebelum pemberian pengobatan, dan;
e. sebelum pemberian tindakan.
11. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah ditetapkan lain
oleh Rumah Sakit, misalnya ruang haemodialisa.
12. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover luar folder rekam
medik dan semua formulir permintaan penunjang . harus diberi tanda HATI HATI
PASIEN DENGAN NAMA SAMA
13. Pelaksanaan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien ini dilaksanakan dengan
konsisten oleh semua staf yang terlibat.
pada tanggal .2017


NIP. 19780406 200701 2 006
RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM IDENTIFIKASI PASIEN
No.Dokumen No. Revisi Halaman
01 1/1
Jl.LETTU ROHANI NO.14.B, KALIANDA

TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801 KALIANDA - 35513
Ditetapkan oleh
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL
NIP. 19780406 200701 2 006
PENGERTIAN Proses mengetahui identitas seseorang pasien untuk
membedakan antara pasien satu dengan yang lain, dan
dengan identitas tersebut dapat memberikan kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap pasien tersebut
TUJUAN 1. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan.
2. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut.
KEBIJAKAN - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/

PER/ VIII/2011 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
- Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Teungku
Peukan Nomor .............. tentang Sasaran Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. BOB
BAZAR, SKM Kalianda Lampung Selatan :
1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi
terdiri dari tiga identitas:
a. nama pasien (e KTP),
b. tanggal lahir (eKTP),
c. nomor rekam medik,
d. dan tanggal lahir.
2. Pelaksanaan identifikasi dilakukan sebelum
pemberian obat, darah, atau produk darah dan
sebelum pengobatan/prosedur serta saat mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
3. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa
digunakan untuk identifikasi.
4. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus
di cetak, tulisan tangan hanya boleh bila printer
sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus
segera diganti bila printer berfungsi kembali.
5. Warna gelang:
a. gelang warna biru dipakai oleh pasien laki-laki,
b. gelang warna pink dipakai oleh pasien
perempuan,
c. gelang merah sebagai penanda alergi,
d. gelang kuning sebagai penanda risiko jatuh,
dan;
e. gelang ungu sebagai penanda Do not Resucitate
g. Gelang warna putih untuk jenis kelamin bayi
yang sulit ditentukan
6. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus

ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak ada gunakan
KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya
minta pasien/keluarganya untuk menulis pada
formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf
kapital pada kotak kota huruf yang disediakan, nama
tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau
satu huruf.
7. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua
dari tiga identitas diatas. Identifikasi dengan cara
verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien)
dan visual (melihat gelang pasien)
8. Semua pasien harus di identifikasi secara benar
sebelum dilakukan:
f. pemberian obat;
g. tranfusi darah/produk darah;
h. pengambilan sampel darah, urin dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis;
i. sebelum pemberian pengobatan, dan;
j. sebelum pemberian tindakan.
9. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang
identitas pasien kecuali telah ditetapkan lain oleh
Rumah Sakit, misalnya ruang haemodialisa,
endoskopi.
10. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama
sama, pada cover luar folder rekam medik dan
semua formulir permintaan penunjang . harus diberi
tanda HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA
SAMA
PROSEDUR A. Saat Pemasangan Gelang oleh Petugas
1. Petugas menyapa pasien.
2. Jelaskan manfaat gelang pasien.
3. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak,
melepas, menutupi gelang .dll.
4. Minta pasien utuk mengingatkan petugas bila akan
melakukan tindakan atau memberi obat memberikan
pengobatan tidak menkonfirmasi nama dan
mengecek ke gelang.
B. Cara Identifikasi Pasien
1. Petugas menyapa pasien.
2. Petemuan pertama seorang petugas dengan pasien:
a. Secara verbal: Tanyakan nama pasien.
b. Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari
tiga identitas, cocokkan dengan perintah dokter
3. Pertemuan berikutnya dapat lihat secara visual saja
ke gelang pasien, dua identitas dari tiga identitas.
UNIT TERKAIT 1. Dokter.

2. Perawat.
3. Petugas Laboratorium.
4. Petugas Unit Tranfusi Darah (UTD).
5. Petugas Radiologi
6. Petugas Farmasi
7. Petugas Fisioterapi
RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM IDENTIFIKASI SEBELUM MEMBERIKAN OBAT,
DARAH/PRODUKDARAH, MENGAMBIL
DARAH/SPECIMEN LAINNYA, PEMBERIAN
PEMBERIAN PENGOBATAN DAN
TINDAKAN/PROSEDUR.
01 1/1
TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801 KALIANDA - 35513
Ditetapkan oleh
OPERASIONAL
NIP. 19780406 200701 2 006
PENGERTIAN Suatu kegiatan dalam melakukan identifikasi terhadap
pasien dengan mencocokkan identitas pasien dengan gelang
pasien sebelum melakukan intervensi terhadap pasien.
TUJUAN 1. Menciptakan budaya keselamatan pasien rumah sakit
2. Mencegah terjadinya insiden terkait keelamatan paien,
kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak diinginkan
(KTD)

Rumah Sakit.
BAZAR, SKM Kalianda Lampung Selatan
PROSEDUR 1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri petugas
2. Ajukan pertanyaan terbuka untuk mengetahui identitas
pasien, minimal nama dan umur.
3. Lakukan identifikasi pada saat pemberian obat, di
radiologi, tindakan invasif, transfusi darah, pengambilan
sampel, transfer pasien, dengan membandingkan
jawaban pasien dengan identitas pada gelang pasien.
4. Jelaskan tindakan / obat yang akan diterima pasien.
5. Untuk pemberian obat lakukan identifikasi terhdap
kemungkinan pasien dengan riwayat alergi obat dengan
mengidentifikasi gelang merah (alergi).
6. Setelah identifikasi, lakukan tindakan atau intervensi
kepada pasien.
UNIT TERKAIT 1. Semua pegawai di lingkungan rumah sakit

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Unit Pendaftaran.
6. Unit Penunjang
322801
K A L I A N D A-35513

NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG

EFEKTIF

BAZAR, SKM , maka diperlukan Kebijakan Identifikasi Pasien di RSUD
dr. H. BOB BAZAR, SKM.
b. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Identifikasi Pasien Di
adanya kebijakan Direktur RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM sebagai
landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Identifikasi Pasien.
SKM.

Kesehatan;
Rumah Sakit;
Depkes 2008;
---------------------------------------- tentang Penetapan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN KOMUNIKASI
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG EFEKTIF DI RSUD
DR. H. BOB BAZAR, SKM
Kedua : Memberlakukan Kebijakan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi
Yang Efektif di RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini
Ketiga : Kebijakan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi Yang Efektif ini
dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien
di RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM
Keempat : Kebijakan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi Yang Efektif
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan ketentuan Direktur Rumah
Sakit
pada tanggal .2017


NIP. 19780406 200701 2 006
Nomor :
Tentang : Kebijakan Komunikasi Pemberian
Informasi dan edukasi yang Efektif
KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG

EFEKTIF DI RSUD DR. H. BOB BAZAR, SKM
1. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi

antar para pemberi pelayanan
2. Rumah sakit menetapkan cara untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan yaitu :
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui pembuatan
keputusan tentang pelayanan
Pasien dan keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya tentang pelayanan
Pasien dan keluarga diberikan hak untuk menolak prosedur diagnostik dan
pengobatan
3. Sistem pelaporan kepada dokter/staf kesehatan lainnya seperti :
a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
b. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah dengan tehnik Verifikasi (Write Back, Read Back dan
Repeat Back)
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut
d. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA (look alike
sound alike), maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya.
e. Nama obat LASA (look alike sound alike) harus dieja menggunakan kode alfabeth
internasional.
f. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look alike, dan
sound alike.
g. Tehnik SBAR : Komunikasi melalui telepon menggunakan metode SBAR (Situatio,
Background, Assesment, Recommendation)
Situasi : Situasi dan kondisi terkini yang dilihat pada pasien yang terjadi
Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini (latar belakang yang berkaitan dengan situasi)
Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini (penilaian atas kondisi terkait
dengan situasi tersebut)
Recommendation: Tindak lanjut yang dianjurkan saat itu
h. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah
mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara
lisan misal ya sudah benar. Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi
perintah yang harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya .
i. Bila kondisi tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat
di IGD atau ICU diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back).
j. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang telah selesai dapat dilihat melalui data
rekam medis laboratorium.
k. Hasil pemeriksaan kritis tidak boleh dilakukan melalui telepon dalam keadaan apapun
untuk menghindari kesalahan pelaporan yang mengakibatkan terancamnya
keselamatan pasien.
l. Sistem penulisan dan laporan Tehnik SBAR dicatat pada format pelayanan
terintegrasi dan didokumentasikan dalam rekam medik pasien.
m. Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu dicatat, misal
pemberi perintah tak mau tanda tangan
pada tanggal .2017


NIP. 19780406 200701 2 006
RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM KOMUNIKASI SECARA LISAN ATAU
MELALUI TELEPON
01 1/1

TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801 KALIANDA - 35513
Ditetapkan oleh
OPERASIONAL
NIP. 19780406 200701 2 006
PENGERTIAN Komunikasi efektif yang dilakukan secara lisan dan/atau
melalui telepon, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan
dipahami, sehingga akan mengurangi kesalahan, dan
menghasilkan peningkatan keselamatan pasien
TUJUAN 1. Untuk mengurangi kesalahan akibat komunikasi secara
lisan dan/atau melalui telepon, dan
2. Menghasilkan peningkatan keselamatan pasien

Rumah Sakit.
BAZAR, SKM Kalianda Lampung Selatan:
n. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun
hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
o. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil
pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh
penerima perintah dengan tehnik Verifikasi (Write
Back, Read Back dan Repeat Back)
p. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
individu yang memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
q. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung
nama obat LASA (look alike sound alike), maka
nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya.
r. Nama obat LASA (look alike sound alike) harus
dieja menggunakan kode alfabeth internasional.
s. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look
alike sound alike, look alike, dan sound alike.
t. Tehnik SBAR : Komunikasi melalui telepon
menggunakan metode SBAR (Situatio, Background,
Assesment, Recommendation)
Situasi : Situasi dan kondisi terkini yang dilihat
pada pasien yang terjadi
Background : Informasi penting apa yang
berhubungan dengan kondisi pasien terkini (latar
belakang yang berkaitan dengan situasi)
Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien
terkini (penilaian atas kondisi terkait dengan
situasi tersebut)
Recommendation: Tindak lanjut yang dianjurkan
saat itu
u. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat
setelah pemberi perintah mendengar pembacaan dan
memberikan pernyataan kebenaran pembacaan
secara lisan misal ya sudah benar. Konfirmasi
tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang
harus diminta pada kesempatan kunjungan
berikutnya .
v. Bila kondisi tidak memungkinkan seperti di kamar
operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU
diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali
(read back).
w. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang telah
selesai dapat dilihat melalui data rekam medis
laboratorium.
x. Hasil pemeriksaan kritis tidak boleh dilakukan
melalui telepon dalam keadaan apapun untuk
menghindari kesalahan pelaporan yang
mengakibatkan terancamnya keselamatan pasien.
y. Sistem penulisan dan laporan Tehnik SBAR dicatat
pada format pelayanan terintegrasi dan
didokumentasikan dalam rekam medik pasien.
z. Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat
hal-hal yang perlu dicatat, misal pemberi perintah
tak mau tanda tangan
PROSEDUR A. KOMUNIKASI SECARA LISAN

1. Petugas mengidentifikasi pasien secara langsung dengan
menanyakan langsung nama pasien ( pada keluarga bila
pasien tidak sadar) dan melihat ke gelang identitas
pasien.
2. Siapkan status pasien. Verifikasi identitas pasien sesuai
antara gelang pasien, status pasien dan nama pasien,
siapkan form konsul.
3. Ucapkan salam dan laporkan identitas pasien meliputi
nama, jenis kelamin, umur, keluhan, hasil pemeriksaan dan
pengamatan serta obat-obatan bila ada.
4. Tanyakan tindak lanjut kepada pemberi perintah/dokter.
5. Tulis secara lengkap jam/tanggal, isi perintah, nama
penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi
perintah dan tanda tangan (pada kesempatan
berikutnya) pada form yang telah disediakan.
6. Konfirmasi ulang isi perintah yang sudah dituliskan
dengan membacakan ulang kepada pemberi
perintah/dokter. Eja ulang satu persatu hurufnya bila
perintah mengandung nama obat gologan LASA
(look alike sound alike) / NORUM (Nama Obat Rupa
dan Ucapan Mirip) dan obat High Alert, Daftar obat
LASA / NORUM dan High Alert terlampir.
7. Pemberi perintah/dokter harus mengkonfirmasi lisan
sesaat setelah pemberi perintah/dokter mendengar
pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran
pembacaan secara lisan misal ya sudah benar.
8. Cantumkan tanda cawang pada kolom membaca ulang isi
laporan bila sudah dibacakan ulang.
9. Ucapkan terima kasih dan salam.
10. Lakukan konfirmasi tertulis dengan tanda tangan
pemberi perintah/dokter yang harus diminta pada
kesempatan kunjungan/visite berikutnya.
B. KOMUNIKAS MELALUI TELEPON
1. Petugas mengidentifikasi pasien secara langsung dengan
menanyakan langsung nama pasien ( pada keluarga bila
pasien tidak sadar) dan melihat ke gelang identitas
pasien.
2. Siapkan status pasien. Verifikasi identitas pasien sesuai
antara gelang pasien, status pasien dan nama pasien, siapkan
form konsul
3. Tekan nomor ekstensi pemberi perintah/dokter.
4. Setelah terdengar nada sambung ucapkan salam.
5. Laporkan identitas pasien meliputi nama, jenis kelamin,
umur, keluhan, hasil pemeriksaan dan pengamatan serta
obat-obatan bila ada.
6. Tanyakan tindak lanjut kepada pemberi perintah/dokter.
7. Tulis secara lengkap jam/tanggal, isi perintah, nama
penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi
perintah dan tanda tangan (pada kesempatan
berikutnya) pada form yang telah disediakan.
8. Konfirmasi ulang isi perintah yang sudah dituliskan
dengan membacakan ulang kepada pemberi
perintah/dokter. Eja ulang satu persatu hurufnya bila
perintah mengandung nama obat gologan LASA
(look alike sound alike) / NORUM (Nama Obat Rupa
dan Ucapan Mirip) dan obat High Alert, Daftar obat
LASA / NORUM dan High Alert terlampir.
9. Pemberi perintah/dokter harus mengkonfirmasi lisan
sesaat setelah pemberi perintah/dokter mendengar
pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran
pembacaan secara lisan misal ya sudah benar.
10. Cantumkan tanda cawang pada kolom membaca ulang isi
laporan bila sudah dibacakan ulang.
11. Telpon ulang pemberi perintah/dokter bila laporan belum
dibacakan ulang, dan belum konfirmasikan ulang isi
perintah.
12. Ucapkan terima kasih dan salam.
13. Lakukan konfirmasi tertulis dengan tanda tangan
pemberi perintah/dokter yang harus diminta pada
kesempatan kunjungan/visite berikutnya.
UNIT TERKAIT 1. Unit Gawat Darurat (UGD)

2. Ruang Rawat Inap Keperawatan
3. Kamar Operasi
4. Unit Rawat Jalan
5. Unit penunjang medik
Dokumen terkait Formulir catatan lengkap perintah lisan/ perintah melalui

telepon/ pelaporan hasil pemeriksaan kritis.
RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM TEKNIK KOMUNIKASI EFEKTIF UNTUK
KONSULTASI DENGAN
METODE SBAR DAN READ BACK
01 1/1
TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801 KALIANDA - 35513
Ditetapkan oleh
OPERASIONAL
NIP. 19780406 200701 2 006
PENGERTIAN Komunikasi tepat waktu, akurat, jelas dan mudah dipahami
oleh penerima sehingga dapat mengurangi tingkat kesalahan
(kesalahpahaman).
TUJUAN Informasi yang diberikan dapat diterima dengan jelas dan
mengurangi tingkat kesalahan.
Rumah Sakit.
BAZAR, SKM Kalianda Lampung Selatan:
PROSEDUR 1. Petugas menyampaikan salam
2. Petugas saat memperkenalkan diri melaporkan keadaan
pasien via telpon.
3. Menyampaikan laporan situasi: identitas pasien,
keadaan pasien saat ini (S).
4. Menyampaikan data pendukung dan riwayat
pendukung berkaitan dengan kondisi pasien saat ini
termasuk tindakan yang sudah perawat lakukan (B).
5. Menyampaikan kemungkinan masalah yang sedang
terjadi pada pasien (A).
6. Mengusulkan alternatif tindakan yang mungkin
dilakukan (contoh: dokter segera datang untuk
memeriksa kondisi pasien; usul agar diberikan terapi
medikasi tertentu, dll) (R).
7. Tulis dengan benar (WRITE BACK) dan lakukan
"READ BACK" atau baca ulang kembali program yang
diinstruksikan dalam catatan perkembangan
terintegrasi. (dalam waktu 24 jam hari kerja efektif,
pada hari libur dilakukan pada saat masuk kerja
pertama setelah libur)
8. Bila program dokter berupa pemberian medikasi, maka
lakukanlah dengan :
a. Mengulang kembali nama obat, dilanjutkan dengan
mengeja nama obat (SPELLING) tersebut huruf
demi huruf untuk obat-obatan yang "Sound Alike"
(nama hampir mirip dengan obat lain) dengan huruf
Alphabet.
b. Ulang kembali penyebutan dosis, cara pemberian
dan waktu pemberian.
9. Pastikan kembali pada dokter bahwa isi 'READ BACK
sudah benar.
10. Tutup pembicaraan dengan mengingatkan dokter
untuk menandatangani program yang sudah diberikan
paling lambat dalam 24 jam.
11. Cap "READ BACK" pada program yang sudah ditulis
pada catatan perkembangan terintegrasi, untuk
mengingatkan bahwa dokter harus menandatangani
program via telponnya.
UNIT TERKAIT 1. IGD
2. Rawat Inap
3. Rawat Jalan
4. Unit Penunjang
Kode Alfabeth Internasional:
CHARACTER TELEPHOPNY PHONIC

(ISTILAH) (PENGUCAPAN/PENGEJAAN)
A ALFA AL-FAH
B BRAVO BRAH-VOH
C CHARLIE CHAR-LEE
D DELTA DELL-TAH
E ECHO ECK-OH
F FOXSTROT FOKS-TROT
G GOLF GOLF
H HOTEL HOH-TEL
I INDIA IN-DEE-AH
J JULIET JEW-LEE-ATT
K KILO KEY-LOH
L LIMA LEE-MAH
M MIKE MIKE
N NOVEMBER NO-VEM-BER
O OSCAR ASS-CAH
P PAPA PAH-PAH
Q QUEBEC KEH-BECK
R ROMEO ROW-ME-OH
S SIERRA SEE-AIR-RAH
T TANGO TANG-GO
U UNIFORM YOU-NEE-FORM
V VICTOR VIK-TAH
W WHISKEY WISS-KEY
X X-RAY ECKS-RAY
Y YANKEE YANG-KEY
Z ZULU ZOO-LOO
1 ONE WAN
2 TWO TOO
3 THREE TREE
4 FOUR FOW-ER
5 FIVE FIFE
6 SIV SIX
7 SEVEN SEV-EN
8 EIGHT AIT
9 NINE NIN-ER
0 ZERO ZEE-RO
Kode alfabeth ini dipergunakan saat mengucapkan kata-kata yang sulit baik secara lisan ataupun
lewat telephone untuk menghindari bias/kesalahan interpretasi dari kata-kata tersebut
Contoh :
Kata PAVA dieja Papa Alfa Victor Alfa
Kata PANZO dieja Papa Alfa November Zulu Oscar
dll
NB : tempatkanlah lembaran ini ditempat yang mudah dibaca dan atau didekat
telephone
RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN FORMULIR CATATAN LENGKAP
PERINTAH LISAN/ PERINTAH
MELALUI TELEPON/
PELAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN KRITIS
TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727) 322801 KALIANDA - 35513
JAM : Tandai bila Isi perintah sudah dibacakan

TANGGAL :
ulang
ISI PERINTAH :
NO NAMA TANDA TANGAN

1 PENERIMA PERINTAH 1
2 PEMBERI PERINTAH 2
3 PELAKSANA PERINTAH 3
KETERANGAN
TANGGAL : JAM : Tandai bila Isi perintah sudah dibacakan
ulang
ISI PERINTAH :

KETERANGAN
TANGGAL : JAM : Tandai bila Isi perintah sudah dibacakan
ulang
ISI PERINTAH :

KETERANGAN
322801
K A L I A N D A-35513

NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGH ALLERT


BAZAR, SKM, maka diperlukan Kebijakan Obat-Obat High Allert di
RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM.
b. Bahwa agar penyelenggaraan obat-obat High Allert di RSUD dr. H. BOB
BAZAR, SKM dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM sebagai landasan bagi
Penyelenggaraan Kebijakan Obat-Obat High Allert.
SKM.

Kesehatan;
Rumah Sakit;
Depkes 2008;
-------------------------- tentang Penetapan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGH
ALLERT DI RSUD DR. H. BOB BAZAR, SKM
Kedua : Memberlakukan Kebijakan Kebijakan Obat-Obat High Allert di RSUD dr.
H. BOB BAZAR, SKM sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
Ketiga : Kebijakan Kebijakan Obat-Obat High Allert ini dimaksudkan sebagai
acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di RSUD dr. H. BOB
BAZAR, SKM
Keempat : Kebijakan Kebijakan Obat-Obat High Allert merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dan ketentuan Direktur Rumah Sakit
pada tanggal .2017


NIP. 19780406 200701 2 006
Nomor :
Tentang : Kebijakan Obat-obat High Alert
KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGH ALLERT

EFEKTIF DI RSUD DR. H. BOB BAZAR, SKM
1. RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM mengembangkan suatu pendekatan untuk

memperbaiki/meningkatkan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai (High Alert);
2. Setiap unit pelayanan obat yang ada di RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM harus mempunyai
daftar obat High Alert obat LASA, dan elektrolit pekat berdasarkan data yang ada di
RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM.
3. Kebijakan dan atau prosedur memuat proses identifikasi, pemberian label, penyimpanan
obat-obatan, peresepan, penyiapan dan pemberian obat yang perlu diwaspadai dan
diimplementasikan dalam pelayanan;
4. Untuk identifikasi, yang harus diperhatikan adalah
a) Kandungan obat saat menerima obat dari distributor
b) Lihat daftar obat High Alert, apakah obat tersebut masuk dalam daftar High Alert
atau tidak
c) Apabila obat masuk daftar obat High Alert, pisahkan obat untuk diberi label
5. Untuk pemberian label, yang harus dilakukan adalah
a) Ambil obat yang sudah diidentifikasi dan sudah dipisahkan

b) Tempelkan stiker obat High Alert pada setiap dos obat
6. Untuk Penyimpanan, yang perlu dilakukan adalah
Siapkan rak khusus dan terpisah dari obat lain atau dalam rak tersendiri (akses
terbatas)
Simpan obat narkotika, secara terpisah dalam lemari terkunci dan setiap pengeluaran
harus diketahui oleh penanggungjawabnya dan dicatat di kartu steling
Berikan kotak khusus bagi masing-masng obat High Alert dan labeli kotak tersebut
dengan label High Alert
Simpan obat High Alert dengan suhu yang ditetapkan, yaitu didalam lemari es
dengan suhu 2-8 C dan atau didalam ruangan: suhu 15-30 C
Elektrolit pekat tidak boleh disimpan di ruangan perawatan kecuali jika dibutuhkan
secara klinis
7. Untuk peresepan, berikan instruksi secara tertulis, instruksi lisan hanya diperbolehkan
dalam keadaan emergensi atau nama obat harus dieja perhuruf.
8. Untuk penyiapan, yang harus diperhatikan adalah
a) Verifikasi resep obat High Alert
b) Beri label High Alert pada setiap ampul obat High Alert kepada perawat atau pasien
c) Lakukan cek akhir oleh dua orang petugas farmasi yang berbeda sebelum obat
diserahkan kepada perawat atau pasien, meliputi 5 benar (pasien, obat, dosis, rute
dan waktu)
d) Waspadai kesalahan pemberian obat karena kemasan yang mirip
e) Waspadai penulisan UNIT yang sering disingkat U yang sering salah dibaca
0/NOL. Bila kesalahan terjadi bisa menyebabkan dosis salah 10 kali lipat
9. Untuk pemberian obat, lakukan double check untuk memastikan 5 benar yaitu pasien,
obat, dosis,rute dan waktu.
10. Unit terkait dalam pelaksanaan penanganan obat High Alert, yaitu Instalasi Farmasi,
Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Kamar
Operasi dan Instalasi Anastesi.
pada tanggal .2017


NIP. 19780406 200701 2 006
RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
01 1/1

TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801 KALIANDA - 35513
Ditetapkan oleh
OPERASIONAL
NIP. 19780406 200701 2 006
PENGERTIAN Obat High Alert adalah obat/ bahan obat yang mempunyai
resiko tinggi dan berakibat fatal pada pasien apabila terjadi
kesalahan saat pemesanan, penyiapan, administrasi,
pemberian dan penyimpanan
TUJUAN a. Menghindari bahaya yang timbul bagi pasien karena
pemakaian obat-obat high alert
b. Membangun suatu proses penanganan yang terstandar
bagi obat-obat high alert
c. Sebagai monitor dan peningkatan yang berkelanjutan
dalam proses distribusi terstandar dari obat-obat high
alert.
KEBIJAKAN Setiap unit pelayanan obat yang ada di RSUD Dr. H. Bob
Bazar, SKM harus mempunyai daftar obat high alert, obat
LASA, Elekrolit Konsentrat berdasarkan data yang ada di
Rumah Sakit, serta panduan penatalaksanaan obat High
Alert yang telah ditetapkan olah rumah sakit (sesuai dengan
keputusan direktur RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM No.
Tentang Kebijakan
Pelayanan Farmasi)
PROSEDUR 1.Identifikasi
Perhatikan kandungan obat saat menerima obat dari
distributor
Lihat daftar obat high alert, apakah obat tersebut
masuk dalam daftar high alert
Apabila obat masuk daftar obat high alert, pisahkan
obat untuk diberi label
2. Pemberian Label
Ambil obat yang sudah diidentifikasi dan sudah
dipisahkan
Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos
obat
3. Penyimpanan
Siapkan rak khusus dan terpisah dari obat lain atau
dalam rak tersendiri (akses terbatas)
Simpan obat narkotika, secara terpisah dalam lemari
terkunci dan setiap pengeluaran harus diketahui oleh
penanggungjawabnya dan dicatat di kartu steling
Berikan kotak khusus bagi masing-masng obat high
alert dan labeli kotak tersebut dengan label high
alert
Simpan obat high alert dengan suhu yang ditetapkan
didalam lemar es dengan suhu 2-8 C
didalam ruangan: suhu 15-30 C
Elektrolit pekat tidak boleh disimpan di ruangan
perawatan kecuali jika dibutuhkan secara klinis
4. Peresepan
Berikan instruksi secara tertulis, instruksi lisan
hanya diperbolehkan dalam keadaan emergensi atau
nama obat harus dieja perhuruf.
Pelaksanaan instruksi lisan hanya sebagai berikut :
INTRUKS DITULIS LENGKAP
INSTRUKSI DIBACAKAN LAGI
INSTRUKSI DIKONFRMASI DI HARI/VISITE BERIKUTNYA

DAN MEMINTA PARAF
5. Penyiapan
Verifikasi resep obat high alert
Beri label high alert pada setiap ampul obat high
alert kepada perawat atau pasien
Lakukan cek akhir oleh dua orang petugas farmasi
yang berbeda sebelum obat diserahkan kepada
perawat atau pasien, meliputi 5 benar (pasien, obat,
dosis,rute waktu)
Waspadai kesalahan pemberian obat karena kemasan
yang mirip
Waspadai penulisan UNIT yang sering disingkat
U yang sering salah dibaca 0/NOL. Bila
kesalahan terjadi bisa menyebabkan dosis salah 10
kali lipat
6. Pemberian Obat
Lakukan double check saat:
Farmasis mengambil obat
Dokter/ perawat menerima obat
Dokter/perawat/farmasis menyerahkan obat
Sebelum perawat memberikan obat high alert
kepada pasien, dilakukan double check dengan
perawat lain, memastikan 5 benar (pasien, obat,
dosis,rute waktu)
Obat high alert dalam infus, cek selalu kecepatan
dan ketepatan pompa infus, tempel label nama obat
pada botol infusnya
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Farmasi

5. Instalasi Kamar Operasi
6. Instalasi Anastesi
RSUD Dr.H. BOB BAZAR, SKM
JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA. TELP. (0727) 322159. 322160 FAX. (0727) 322801
K A L I AN D A - 35513
DAFTAR OBAT-OBAT LASA

(LOOK ALIKE SOUND A LIKE)
N
O NAMA OBAT
1 ACYCLOVIR 200MG TABLET ACYCLOVIR 400MG TABLET
2 AMLODIPIN 5MG TABLET AMLODIPIN 10MG TABLET
3 AMOXSAN 250MG TABLET AMOXSAN 500MG TABLET
4 ANTALGIN TABLET ANTASIDA TABLET
5 ASAM MEFENAMAT ASAM TRANEXAMAT
6 BIOTHICOL 250MG TABLET BIOTHICOL 500MG TABLET
7 BIOTHICOL SIRUP BIOTHICOL FORTE
8 CAPTOPRIL 12,5MG TABLET CAPTOPRIL 25MG TABLET
9 CEFAT 250MG TABLET CEFAT 500MG TABLET
10 CEFPIROM CEFOPERAZONE CEFOTAXIME CEFTRIAXONE
11 CLINDAMYCIN 150MG TABLET CLINDAMYCIN 300MG TABLET
12 DEXKETOPROFEN TABLET REBAMIPIDE TABLET AMLODIPIN 10MG
13 DOBUTAMINE INJEKSI DOPAMIN INJEKSI
14 EPHEDRIN INJEKSI EPHINEPRIN INJEKSI ATROPIN SULFAT
15 EPEXOL SIRUP EPISAN SUSPENSI
INFUSAN D5
16 INFUSAN NS INFUSAN D5 INFUSAN D5 1/2 NS 1/4 NS
17 IRBESARTAN 150MG TABLET IRBESARTAN 300MG TABLET
18 LIDOCAIN INJEKSI DEKSAMETHASONE INJEKSI
19 LISINOPRIL 5MG TABLET LISINOPRIL 10MG TABLET
20 LOPITEN 5MG TABLET LOPITEN 10MG TABLET
GLUCOSA
21 MAGNESIUM SULFAT 40% MEYLON KCL INJEKSI 40%
METRONIDAZOL
22 METFORMIN 500MG TABLET METFORMIN 850MG 500MG
METHYL PREDNISOLONE 4MG METHYL PREDNISOLONE 8MG
23 TABLET TABLET
24 RINDOFLOX 500MG TABLET RINDOMOX 500MG TABLET
NACL INFUS
25 RL INFUS OTSU D5 INFUS OTSU D5 INFUS OTSU OTSU
26 RING AS INFUS OTSU KA EN 3A INFUS OTSU
SANEXON 16MG
27 SANEXON 4MG TABLET SANEXON 8MG TABLET TABLET
28 SANPRIMA 480MG TABLET SANPRIMA 960MG TABLET
29 SPIROLACTON 25MG TABLET SPIROLACTON 100MG TABLET
30 TENSICAP 12.5MG TABLET TENSICAP 25MG TABLET
31 VALSARTAN 80MG VALSARTAN 160MG
RSUD Dr.H. BOB BAZAR, SKM
JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA. TELP. (0727) 322159. 322160 FAX. (0727) 322801
K A L I AN D A - 35513
DAFTAR OBAT-OBAT HIGH ALERT
NO NAMA ISI/ KANDUNGAN

1 ALBUMIN (HUMAN) 25% ALBUMIN HUMAN 25G
2 ANALSIK TABLET METAMPIRON 500MG, DIAZEPAM 2MG
3 ATROPIN SULFAT INJEKSI ATROPIN SULFAT 0,25MG/ML
4 BAMGETOL TABLET CARBAMAZEPIN 200MG
5 BELNIUM INJEKSI ROKURONIUM BROMIDA 10MG/ML
6 BIORON INJEKSI VITAMIN B1, B6, B12, LIDOCAIN
7 BIOSAT 1,5 ANTI TETANUS SERUM 1500
INTERNATIONAL UNIT
8 BIOSAVE SERUM ANTIBISA ULAR
9 BUCAIN SPINAL BUPIVACAIN HCL 20MG/4ML
10 BUNASCAN INJEKSI BUPIVACAIN HCL
11 CALCII GLUCONAS INJEKSI CALSIUM GLUCONATE 100MG/ML
12 CODEIN TABLET CODEIN 10MG
13 CORDANONE INJEKSI AMIODARONE HCL 150MG/3ML
14 DIAMICRON TABLET GLICLAZID 60MG
15 DIGOXIN TABLET DIGOXIN 0,25MG
16 DOBUTAMIN INJEKSI DOBUTAMIN 50MG/ML
17 DOPAMIN INJEKSI DOPAMIN 40MG/ML
18 DUROGESIC TRANSDERMAL FENTANYL 12 MICROGRAM/H
PATCHES
19 EPHEDRIN INJEKSI EPHEDRIN 50MG/ML
20 EPHINEPRIN INJEKSI EPHINEPRIN 1MG/ML
21 FARELAX INJEKSI ATRACURIUM BESILAT 10MG/ML
22 FARGOXIN TABLET DIGOXIN 0,25MG
23 FARMABES 5MG TABLET DILTIAZEM HCL 5MG
24 FENTANIL INJEKSI FENTANYL 0,05MG/ML
26 GLIBENKLAMID TABLET GLIBEMKLAMID 5 MG
27 GLICAB TABLET GLICLAZID 80MG
28 GLIMEPIRID 1MG TABLET GLIMEPIRIDE 1 MG
29 GLIMEPIRID 2MG TABLET GLIMEPIRIDE 2 MG
30 GLUCODEX TABLET GLICLAZID 80MG
31 GLUCOLOS TABLET GLICLAZID 80MG
32 HUMULIN R 100IU/ML INSULIN HUMAN INJECTION (rDNA
ORIGIN)
32 HUMULIN R KWIK PEN REGULAR INSULIN HUMAN (DNA
ORIGIN)
33 INFUS D40 GLUKOSA 40%
34 INVICLOT INJEKSI HEPARIN NA 5000 INTERNATIONAL
UNIT/ML
35 KCL INJEKSI KALIUM CLORIDA
36 KETAMIN INJEKSI KETAMIN 50MG/ML
37 KLOPIDOGREL TABLET KLOPIDOGREL 75 MG
38 KUTOIN TABLET PHENITOIN SODIUM 100MG
39 LANTUS SOLOSTAR INSULIN GLARGINE
40 LIDOCAIN INJEKSI LIDOCAIN 40MG/2ML
41 METANEURON TABLET METAMIZOLE 500MG, DIAZEPAM 2MG
42 METHYL ERGOMETRINE MALEAT METHYL ERGOMETRIN MALEAT 0,2MG
INJEKSI
43 MEYLON INJEKSI SODIUM BICARBONAT
44 MGSO4 40% MAGNESIUM SULPHATE 40%
45 MILOZ INJEKSI MIDAZOLAM 5MG/ML
46 MST TABLET MORPIN 10MG
47 NEURINDO TABLET METAMIZOLE 500MG, DIAZEPAM
48 NGT INJEKSI NITROGLISERIN 1MG/ML
49 NOKOBA INJEKSI NALOKSON 0.4MG/ML
50 OXYTOCIN 10 INTERNATIONAL OXYTOCIN 10 INTERNATIONAL UNIT
UNIT/ML
51 PEHACAIN INJEKSI LIDOKAIN 20MG/ML DAN EPINEPRIN
0.025MG/ML
52 PETIDIN INJEKSI PETIDIN 50MG/ML
53 PHENITOIN SODIUM KAPSUL PHENITOIN SODIUM
54 PROANES 1% 10MG INJEKSI PROPOFOL INJEKSI
55 PROPANOLOL TABLET PROPANOLOL 10MG
56 PROINFARK INJEKSI DOPAMIN 20MG/ML
57 RECAIN SPINAL 0,5% HEAVY BUPIVACAIN INJEKSI
INJEKSI
58 ROCORONIUM BROMIDA ROCORONIUM BROMIDE 10MG
50MG/5ML
59 SANMAG TABLET MG TRISILICATE, AL. HYDROXYTE,
PAPAVERIN HCL,
CHLORDIAZEPAM, VITAMIN B.
COMPLEX
60 SANSULIN R INSULIN 100 INTERNATIONAL UNIT
61 SEVORANE/TERREL SEVOFLURAN 100ML
62 SIBITAL INJEKSI PHENOBARBITAL 200MG/2ML
63 SIMARC 2MG TABLET WARFARIN SODIUM 2MG
64 SOJOURN INJEKSI SEVOFLURAN 250ML
65 SPICA SPINAL 0,5% HEAVY INJEKSI BUPIVACAIN HCL
66 STESOLID 10MG/2,5MG RECTAL DIAZEPAM 10MG
TUBE
67 VAKSIN POLIO VIRUS POLIOMELITIS
68 VAKSIN HEPATITIS ANTIGEN VIRUS HEPATITIS B
69 VALISANBE 5MG INJEKSI DIAZEPAM 5MG
70 VALISANBE 5MG TABLET DIAZEPAM 5MG
71 VALISANBE 2MG TABLET DIAZEPAM 2MG
72 VASFON INJEKSI NOREPINEPRINE 1MG/ML
73 VASODRIN INJEKSI EFEDRIN 50MG/ML
74 VERORAB INJEKSI VAKSIN RABIES MURNI INACTIVE
DOUBLE

SAAT FARMASI MENGAMBIL OBAT
SAAT DOKTER/ PERAWAT
CHECK
MENERIMA OBAT
SAAT DOKTER/ PERAWAT/ FARMASI
AKAN MENYERAHKAN OBAT
JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727) 322801
K A L I A N D A-35513
DAFTAR CAIRAN PEKAT
NO NAMA OBAT ISI/KANDUNGAN

1 INFUS D40 GLUKOSA 40%
2 KCL INJEKSI KALIUM CLORIDA
3 MG SO4 INJEKSI MAGNESIUM SULFAT 40%
4 MEYLON INJEKSI SODIUM BICARBONAT 84MG/ML
322801
K A L I A N D A-35513

NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN

OPERASIDIREKTUR RUMAH SAKIT

BAZAR, SKM, maka diperlukan Kebijakan tentang Kepastian Tepat
Lokasi, Tepat Pasien Operasi Di RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM.
b. Bahwa agar pelayanan penyelenggataan Kebijakan Tentang Kebijakan
Tentang Kepastian tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Di
adanya keijakan Direktur RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM sebagai
landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Kebijakan Tentang Kepastian
tepat Lokasi, Tepat Prosedur, tepat Pasien Operasi.
SKM.
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Depkes 2008;
------------------------ tentang Penetapan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT
LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI DI RSUD DR.
H. BOB BAZAR, SKM
Kedua : Memberlakukan kebijakan Tentang Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi,
Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Di RSUD dr. H. BOB BAZAR,
SKM sebgaimana terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan tentang Kepastian tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan pasien di RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM.
Keempat : Kebijakan Kepastian tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan Direktur Rumah
Sakit.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tangal ditetapkan, hal-hal yang belum
diatur kemudian dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
pada tanggal .2017


NIP. 19780406 200701 2 006
Nomor :
Tentang : Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi
KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,

TEPAT PASIEN OPERASI
1. RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi.
2. Semua tindakan kedokteran operatif harus sepengetahuan pasien dan atau keluarga
terhadap bagian tubuh yang akan dilakukan operasi
3. Pelaksanaan identifikasi lokasi operasi dengan melibatkan pasien dan keluarga dalam
proses penandaan dan dilakukan oleh dokter operator dan/atau asisten operasi.
4. Penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda silang dengan spidol permanent
warna hitam dan warna merah pada kulit warna gelap.
5. Jika terjadi cito operasi penandaan dapat dilakukan di ruang penerimaan pasien di kamar
operasi dengan melibatkan pasien, keluarga dan dokter operator.
6. Proses pelaksanaan memverifikasi pasien saat pre operasi, tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia dan tepat
serta dilakukan check list oleh petugas kamar operasi
7. Proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur
medis dan tindakan pengobatan gigi atau dental yang dilaksanakan diluar kamar operasi
telah dilaksanakan oleh staf.
8. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :
a. Kasus organ tunggal (misalnya : operasi secsio caesar, jantung)
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. TURP, Circumsisi
d. Kasus yang melibatkan gigi, mulut
e. Prosedur yang melibatan bayi prematur dimana penandaan akan menyebabkan
tato permanen
f. Dimana secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda :
permukaan mukosa, perinium, haemorroidectomy
g. Untuk gigi, nama prosedur tindakan gigi akan ditandai pada rongten gigi
h. Bila pasien menolak dan sudah dijelaskan, pasien menolak dan sudah dijelaskan,
pasien dan keluarga diminta menandatangani surat penolakan
pada tanggal .2017
NIP. 19780406 200701 2 006
RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM PENANDAAN LOKASI PRA PEMBEDAHAN DI
KAMAR OPERASI
01 1/1

TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801 KALIANDA - 35513
Ditetapkan oleh
OPERASIONAL
NIP. 19780406 200701 2 006
PENGERTIAN Prosedur penandaan lokasi dilakukannya operasi pada
pasien untuk semua kasus termasuk insisi, multipel struktur,
dan multipel level oleh operator yang akan melakukan
tindakan
TUJUAN 1. Untuk memastikan tepat lokasi bagian tubuh pasien
yang akan dioperasi
2. Pasien dan atau keluarga memahami lokasi bagian
tubuh yang akan dioperasi
3. Untuk memastikan tepat lokasi bagian tubuh pasien
yang akan dioperasi
KEBIJAKAN 1. Semua tindakan kedokteran operatif harus
sepengetahuan pasien dan atau keluarga terhadap bagian
tubuh yang akan dilakukan operasi
2. Pelaksanaan identifikasi lokasi operasi dengan

melibatkan pasien dan keluarga dalam proses penandaan
dan dilakukan oleh dokter operator dan/atau asisten
operasi.
3. Penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda
silang dengan spidol permanent warna hitam dan warna
merah pada kulit warna gelap.
4. Jika terjadi cito operasi penandaan dapat dilakukan di
ruang penerimaan pasien di kamar operasi dengan
melibatkan pasien, keluarga dan dokter operator.
5. Proses pelaksanaan memverifikasi pasien saat pre
operasi, tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia
dan tepat serta dilakukan check list oleh petugas kamar
operasi
6. Proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi atau dental yang dilaksanakan diluar
kamar operasi telah dilaksanakan oleh staf.
7. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan
yaitu :
a. Kasus organ tunggal (misalnya : operasi secsio
caesar, jantung)
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. TURP, Circumsisi
d. Kasus yang melibatkan gigi, mulut
e. Prosedur yang melibatan bayi prematur dimana
penandaan akan menyebabkan tato permanen
f. Dimana secara klinis atau anatomi tidak
memungkinkan untuk diberi tanda : permukaan
mukosa, perinium, haemorroidectomy
g. Untuk gigi, nama prosedur tindakan gigi akan
ditandai pada rongten gigi
h. Bila pasien menolak dan sudah dijelaskan, pasien

menolak dan sudah dijelaskan, pasien dan keluarga
diminta menandatangani surat penolakan
PROSEDUR 1. Ucapkan salam, Assalamualaikum, selamat

pagi/siang/sore Bapak/Ibu, perkenalkan diri,
Saya.. (nama), jelaskan profesi/unit kerja.
2. Jelaskan tugas yang akan dilakukan
3. Pastikan identitas pasien pada gelang pasien,

tanyakan nama, tempat tanggal lahir, no RM
4. Jelaskan materi tentang penandaan lokasi operasi

pada pasien dan atau keluarga pasien
5. Berikan tanda lokasi operasi dengan tanda yang tidak

mudah luntur dan mudah dikenali dengan melibatkan
pasien saat dilakukan penandaan lokasi operasi
tersebut
6. Lakukan verifikasi pada pasien dan atau keluarga

bahwa mereka telah memahami dan mengetahui
lokasi yang akan dilakukan operasi
7. Ucapkan terimakasih, dan semoga semuanya dapat

berjalan dengan baik.
UNIT TERKAIT 1. Perawat OK

7. Dokter
322801
K A L I A N D A-35513
SURGERY SAFETY CHECK LIST

322801
K A L I A N D A-35513

NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN HAND HYGIENE OPERASI

DIREKTUR RUMAH SAKIT

BAZAR, SKM, maka diperlukan Kebijakan Tentang Hand Hygiene Di
RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM.
b. Bahwa agar pelayanan penyelenggataan Kebijakan Tentang Kebijakan
Tentang Hand Hygiene Di RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya keijakan Direktur RSUD dr. H. BOB
BAZAR, SKM sebagai landasan bagi penyelenggaraan Hand Hygiene.
SKM.
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Depkes 2008;
-------------------------- tentang Penetapan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN HAND HYGIENE DI
RSUD DR. H. BOB BAZAR, SKM
Kedua : Memberlakukan kebijakan Hand Hygiene Di RSUD dr. H. BOB BAZAR,
SKM sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan Hand Hygiene ini dimaksudkan sebagai acuan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di RSUD dr. H. BOB BAZAR,
SKM.
Keempat : Kebijakan Hand Hygiene merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
ketentuan Direktur Rumah Sakit.
pada tanggal .2017


NIP. 19780406 200701 2 006
Nomor :
Tentang : Kebijakan Tentang Hand Hygiene
KEBIJAKAN TENTANG HAND HYGIENE

1. Prosedur pembersihan tangan dengan antiseptik harus di lakukan oleh semua petugas
kesehatan, keluarga, pengunjung yang berhubungan langsung dengan pasien atau lingkungan
pasien
2. Prosedur pembersihan tangan dengan antiseptik dilakukan sebelum kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan aseptik, sesudah terpajan dengan cairan tubuh pasien yang
berisiko, sesudah kontak dengan pasien dan sesudah kontak dengan area sekitar pasien.
3. Setiap ruangan harus tersedia fasilitas :
a. Wastafel dengan air yang mengalir dengan kran bergagang panjang
b. Sabun atau cairan antiseptik mengandung chlorhexidine 2% dan 4 % untuk
pembersihan tangan operasi
c. Cairan Handrub.
d. Pengering tangan (tissue/paper, towel/handuk satu kali pakai)
4. Gambar prosedur pembersihan tangan terlihat di semua fasilitas. Semua staf rumah sakit
wajib memahami dan melaksanakan standar 5 Momen Cuci Tangan yaitu :
1) Sebelum kontak denga pasien
2) Setelah kontak dengan pasien
3) Sebelum melakukan tindakan aseptik
4) Setelah terpapar dengan darah atau cairan tubuh pasien
5) Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
5. Sasaran yang harus melaksanakan 5 momen cuci tangan adalah :
1) Pasien
2) Keluarga asien
3) Pengunjung
4) Petugas kesehatan
5) Karyawan rumah sakit
pada tanggal .2017

NIP. 19780406 200701 2 006
322801
K A L I A N D A-35513
PANDUAN HAND HYGIENE

RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM KEBERSIHAN TANGAN
(CUCI TANGAN)
01 1/1
TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801 KALIANDA - 35513
Ditetapkan oleh
OPERASIONAL
NIP. 19780406 200701 2 006
PENGERTIAN Kebersihan Tangan adalah proses pembersihan kotoran
dan mikroorganisme pada tangan yang di dapat melalui
kontak dengan pasien, petugas kesehatan lain dan
permukaan lingkungan (flora transien) dengan
menggunakan sabun/antiseptik dibawah air mengalir atau
menggunakan hand rub berbasis alkohol.
1. Pembersihan Tangan dengan Cairan Antiseptik
(Handrub) adalah Mencuci tangan dengan menggunakan
cairan antiseptik yg berbahan dasar alkohol gel di seluruh
permukaan tangan untuk meminimalkan pertumbuhan
mikroorganisme tanpa menggunakan air dan handuk
(pada tangan yang bersih).
2. Pembersihan Tangan dengan Sabun
Antiseptik/Cairan/Larutan dan Air Mengalir
(Handwash) adalah Mencuci tangan dengan air mengalir
dengan menggunakan sabun/cairan antiseptik yg
bertujuan membersihkan tangan dari transien
mikroorganisme di tangan (pada tangan yang kotor).
3. Pembersihan Tangan Bedah (Surgical Handwash)
pada tindakan operasi adalah :
a. Proses menghilangkan atau menghancurkan
mikroorganisme transien dan mikroorganisme yang
tinggal di lapisan kulit yang lebih dalam serta di
dalam folikel rambut yang tidak dapat di hilangkan
seluruhnya (flora residen).
b. Membersihkan tangan dengan menggunakan sikat
dan sabun di bawah air mengalir dengan prosedur
tertentu agar tangan dan lengan bagian bawah bebas
dari mikroorganisme
TUJUAN 1. Meminimalkan atau menghilangkan mikroorganisme.
2. Mencegah tansmisi mikroorganisme dari petugas ke
pasien dari pasien ke petugas, dari pasien ke pasien
serta lingkungan sekitar pasien.
3. Tindakan utama untuk pencegahan dan pengendalian
infeksi.
KEBIJAKAN 6. Prosedur pembersihan tangan dengan antiseptik harus di

lakukan oleh semua petugas kesehatan, keluarga,
pengunjung yang berhubungan langsung dengan pasien
atau lingkungan pasien
7. Prosedur pembersihan tangan dengan antiseptik
dilakukan sebelum kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptik, sesudah terpajan dengan
cairan tubuh pasien yang berisiko, sesudah kontak
dengan pasien dan sesudah kontak dengan area sekitar
pasien.
8. Setiap ruangan harus tersedia fasilitas :
a. Wastafel dengan air yang mengalir dengan
kran bergagang panjang
b. Sabun atau cairan antiseptik mengandung
chlorhexidine 2% dan 4 % untuk pembersihan
tangan operasi
c. Cairan Handrub.
d. Pengering tangan (tissue/paper, towel/handuk
satu kali pakai)
1. Gambar prosedur pembersihan tangan terlihat di semua
fasilitas
PROSEDUR A. Pembersihan Tangan dengan sabun dan air

( Handwash )
Langkah langkah :
1. Buka perhiasan yang digunakan, basahi tangan
dengan air mengalir
2. Tuangkan sabun ke telapak tangan 3 5 cc
3. Ratakan dengan kedua telapak tangan
4. Gosok punggung dan sela-sela jari jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
5. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
6. Jari-jari sisi dalam kedua tangan saling mengunci
dan saling digosokkan
7. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya
8. Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung
jari-jari kanan dan sebaliknya
9. Bilas kedua tangan dengan air mengalir
10. Keringkan kedua tangan dengan tissue sekali pakai
11. Gunakan bekas tissue tersebut untuk menutup kran
air
12. Sekarang tangan sudah aman ( Prosedur dilakukan
40 60 detik )
B. Pembersihan Tangan dengan Cairan Antiseptik
( Handrub )
Langkah langkah :
1. Tuangkan larutan antiseptik bebasis alkohol ke
telapak tangan sebanyak 3 - 5 cc
2. Gosok kedua telapak tangan hingga merata
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
4. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci dan salingdigosokkan
6. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya
7. Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung
jari-jari kanan dan sebaliknya
8. Sekarang tangan sudah aman ( Prosedur dilakukan
20 30 detik )
C. Cara Pembersihan Tangan Bedah ( Surgical
Handwash )
Langkah langkah :
1. Buka semua perhiasan yang digunakan, termasuk
cincin, gelang dan jam tangan
2. Basahi tangan dengan air mengalir.
3. Gunakan cairan antiseptik
4. Cuci tangan dan lengan bawah secara menyeluruh
dan bilas dengan air mengalir.
5. Gunakan sekali lagi cairan antiseptik, sebarkan ke
seluruh permukaan tangan dan lengan bawah
6. Mulai dengan tangan, gunakan pembersih kuku
untuk membersihkan daerah bawah kuku kedua
tangan
7. Bersihkan kuku secara menyeluruh, kemudian jari-
jari, sela-sela jari, telapak tangan dan punggung
tangan
8. Cuci tiap jari seakan akan mempunyai empat sisi
9. Berikutnya scrub daerah pergelangan tangan pada
tiap tangan
10. Setelah seluruh pergelangan tangan telah di scrub,
bagian lengan bawah juga di scrub, pastikan
gerakan dari bawah lengan menuju siku
11. Ulangi pada lengan satunya, dari lengan bawah
menuju siku
12. Bilas tangan dan lengan bawah secara menyeluruh,
pastikan tangan di tahan lebih tinggi dari siku
13. Biarkan sisa air menetes melalui siku
14. Keringkan dengan handuk steril
15. Sekarang tangan sudah aman ( Prosedur dilakukan 2
5 menit )
UNIT TERKAIT 1. Seluruh unit kerja
5. Instalasi Kamar Operasi
6. Instalasi Anestesi & Reanimasi
7. Instalasi Farmasi
8. Patologi Klinik & Anatomi
9. Unit Gizi
10. Unit Kesling & Nosokomial
11. Unit Laundry
12. Unit Tehknik
Hemodialisa
RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM LIMA MOMEN CUCI TANGAN
01 1/1

TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801 KALIANDA - 35513
Ditetapkan oleh
OPERASIONAL
NIP. 19780406 200701 2 006
PENGERTIAN Saat / waktu dimana petugas harus melakukan cuci tangan
untuk mencegah penyebaran infeksi yang ditularkan melalui
tangan, bisa dalam bentuk proses Hand Rub dan Hand Wash
dengan jenis sabun, durasi dan ketentuan kondisi
penggunaanya sesuai ketentuan WHO
TUJUAN Untuk menghilangkan kotoran dan debris yang melekat
pada tangan.
Untuk menghambat atau membunuh mikroorganisme
pada kulit dan mikroorganisme permanen yang tinggal
di dalam lapisan terdalam kulit, baik yang diperoleh dari
kontak dengan pasien maupun lingkungan.
Untuk memberikan pelayanan yang higienis kepada
pasien.
Untuk mengurangi infeksi nosokomial dalam proses
melayani pasien.
Untuk meningkatkan pelayanan yang berbasis keselamatan
pasien
KEBIJAKAN 1. Gambar prosedur pembersihan tangan terlihat di semua
fasilitas. Semua staf rumah sakit wajib memahami dan
melaksanakan standar 5 Momen Cuci Tangan yaitu :
1) Sebelum kontak denga pasien
2) Setelah kontak dengan pasien
3) Sebelum melakukan tindakan aseptik
4) Setelah terpapar dengan darah atau cairan tubuh
pasien
5) Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
2. Sasaran yang harus melaksanakan 5 momen cuci tangan
adalah :
1) Pasien
2) Keluarga asien
3) Pengunjung
4) Petugas kesehatan
5) Karyawan rumah sakit
PROSEDUR Saat Sebelum Kontak dengan Pasien

1. Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung sebelum
kontak dengan pasien harus melakukan Hand rub
lebih dahulu.
2. Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung melakukan
SPO Pelaksanaan Hand Hygiene bagian Hand Rub
dengan antiseptik cair beralkohol dengan durasi 20
30 detik
3. Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung masuk ke
ruang rawatan dengan memperkenalkan nama,
profesi, dan unit kerja.
4. Petugas /Keluarga pasien/Pengunjung melakukan
kontak dengan pasien.
5. Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung mengucapkan
salam sambil keluar dari ruang rawat pasien.
Saat Sesudah Kontak dengan Pasien

1. Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung sesudah kontak
dengan pasien harus melakukan Hand rub.
SPO Pelaksanaan Hand Hygiene bagian Hand rub
30 detik.
Saat setelah memegang alat-alat di lingkungan pasien.

1. Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung setelah
memegang alat-alat yang berada di lingkungan
pasien harus melakukan Hand rub.
SPO Pelaksanaan Hand Hygiene bagian Hand rub
30 detik.
Saat sesudah melakukan tindakan aseptik.

1. Petugas sesudah melakukan tindakan aseptik
terhadap pasien harus melakukan Hand wash.
2. Petugas melakukan SPO Pelaksanaan Hand Hygiene
bagian Hand Wash dengan sabun cair beralkohol
beserta air dengan durasi 40 - 60 detik
Saat sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien.

1. Petugas sesudah terpapar dengan cairan tubuh
pasien harus melakukan Hand wash.
2. Petugas melakukan Pelaksanaan Hand Hygiene
bagian Hand wash dengan sabun cair beralkohol
beserta air dengan durasi 40 60 detik
UNIT TERKAIT Hand Rub dilakukan oleh :
SeluruhPetugas
Keluarga Pasien
Pengunjung
Hand Wash dilakukan oleh :

Seluruh Petugas
322801
K A L I A N D A-35513

NOMOR :
TENTANG
ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH

DIREKTUR RUMAH SAKIT

BAZAR, SKM, maka diperlukan Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh
Di RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM.
b. Bahwa agar pelayanan penyelenggataan Kebijakan Asesmen Resiko
Pasien Jatuh Di RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya keijakan Direktur RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM
sebagai landasan bagi penyelenggaraan Asesmen Resiko Pasien Jatuh.
SKM.
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Depkes 2008;
------------------------- tentang Penetapan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH
Kedua : Memberlakukan kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh Di RSUD dr. H.
BOB BAZAR, SKM sebgaimana terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh ini dimaksudkan sebagai acuan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di RSUD dr. H. BOB
BAZAR, SKM.
Keempat : Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari ketentuan Direktur Rumah Sakit.
pada tanggal .2017


NIP. 19780406 200701 2 006
Nomor :
Tentang : Kebijakan Assesmen Resiko Pasien
Jatuh
KEBIJAKAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH

1. Rumah Sakit Merupakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh dan melakukan evaluasi dalam 24
jam, menggunakan
a. Skala Humpty Dumpty : 0 hari s/d 14 tahun
b. Skala Morse : 15 tahun s/d 59 tahun
c. Skala Ontario Modified Stratify-Sydney : lebih dari 59 tahun
2. Setiap pasien yang telah di identifikasi resiko pasien jatuh dilakukan pemasangan segitiga
risiko jatuh pada tempat tidur pasien, menggunakan segitiga warna hijau untuk resiko
rendah, segitiga warna kuning untuk resiko sedang dan segitiga warna merah untuk
resiko tinggi.
3. Setiap pasien yang telah di identifikasi resiko pasien jatuh dilakukan pemasangan gelang
warna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh tinggi dan pasien dengan resiko sedang.
4. Setiap pasien yang telah di identifikasi resiko pasien jatuh telah diberikan penjelasan
atau rencana untuk mencegahnya sesuai kriterianya oleh staf keperawatan yang
kompeten.
5. Proses pelaksanaan asesmen resiko pasien jatuh telah dilakukan evaluasi dan monitoring
secara rutin per shift dan terevaluasi dalam 24 jam.
6. Jika terjadi insiden (KNC/KTD/Sentinel) harus dilaporkan melalui format insiden
keselamatan pasien pada Komite Mutu & Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal
2x24 jam.
pada tanggal .2017

NIP. 19780406 200701 2 006
Nomor :
Tentang : Kebijakan Langkah-langkah
Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
KEBIJAKAN LANGKAH LANGKAH PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

Kebijakan Umum
1. Pelayanan di Rumah Sakit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
2. Salah suatu usaha Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien dari cidera karena jatuh melalui standar pelayanan medis
yaitu pemasangan gelang/ tanda risiko jatuh di tempat tidur pasien.
3. Pelaksanaan berlaku pada semua situasi, kondisi setiap pasien yang masuk Rumah
Sakit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur pelaksanaan.
4. Pelaksanaan pengkajian pasien risiko jatuh dilaksanakan dalam 24 jam oleh petugas
Rumah Sakit terhadap pasien yang datang melalui pintu Gawat Darurat maupun
Rawat Jalan dan pasien rawat inap yang memungkinkan terjadi perubahan kondisi
akibat efek pengobatan.
5. Menerapkan langkah langkah pencegahan pasien jatuh bagi mereka yang dianggap
beresiko jatuh.
Kebijakan Khusus
1. Setiap petugas yang terkait wajib melaksanakan prosedur identifikasi pasien risiko
jatuh berdasarkan Morse Fall Scale Score untuk pasien dewasa dan Humpty
Dumpty Scale Score untuk pasien Pediatri sejak awal mendapatkan
pengobatan/pelayanan di Rumah Sakit Islam Purwokerto
2. Setiap pasien yang yang sudah diidentifikasi dan dari hasil asesmennya dianggap
berisiko di wajibkan untuk menggunakan gelang warna kuning (gelang pasien
risiko jatuh) baik psien rawat jalan maupun pasien rawat inap dan di berikan tanda
khusus pasien risiko jatuh (di tempat tidur pasien).
3. Langkah langkah yang perlu dilakukan untuk mencegah pasien jatuh (Intervensi
jatuh standar):
a. Lakukan observasi bila ada pasien beresiko jatuh/ membutuhkan bantuan
b. Keselamatan lingkungan :
i. Hindari ruangan yang kacau
ii. Gunakan lantai yang anti slip untuk kamar mandi
c. Untuk pasien rawat inap:
i. Dekatkan bel atau telpondengan tempat tidur
ii. Biarkan pintu terbuka
iii. Upayakan penerangan yang cukup di ruangan
iv. Pasang pagar tempat tidur
v. Monitor kebutuhan pasien secara berkala, tawarkan bantuan untuk buang
air secara teratur
vi. Edukasi prilaku yang aman
vii. Edukasi penggunaan alat bantujalan (walker, handrail, dll)
viii. Anjurkan pasien untuk menggunakan kaos kaki ataupun sepatu yang tidak
licin
d. Bila ada pasien dengan resiko jatuh tinggi, lakukan hal-hal sebagai berikut
(Intervensi jatuh resiko tinggi):
i. Pakaikan gelang resiko jatuh (warna kuning).
ii. Lakukan intervensi jatuh standar.
iii. Lakukan penilaian jatuh seperti analisa cara berjalan, sehingga dapat di
tentukan intervensi spesifikseperti menggunakan terapifisik atau alat bantu
jalan tertentu untuk membantu mobilisasi.
iv. Pasien di tempatkan dekat dengan nurse station.
v. Handrail yang mudah di jangkau dan kokoh.
vi. Siapkan alat bantu jalan di tempat yang mudah di jangkau.
vii. Anjurkan menggunakan tempat duduk waktu mandi.
viii. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien.
ix. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar atau di toilet.
pada tanggal .2017

NIP. 19780406 200701 2 006
MORSE FALL SCALE
VARIABEL NILAI SKOR
1. Riwayat Jatuh
Keterangan : waktu 3bulan TIDAK 0
( misal : kejang, gangguan keseimbangan berjalan ) YA 25
2. Diagnosa Sekunder (penyakit penyerta) TIDAK 0
YA 15
3. Penggunaan alat bantu ambulasi / berjalan pada ekstremitas
untuk mencapai keseimbangan / menopang berat tubuh :
- Tidak ada alat bantu/posisi tidur atau bed rest/ada perawat 0
- Tongkat/kruk (cane, cruthches, walker) 15
- Pelengkap/aksesories alat bantu pada tongkat/kruk/kursi 30
roda
(remote kontrol yang menempel langsung utk operasional pada kursi
roda, dsb)
Keterangan : pada penyaki ataxia, arthritis, neuropahty,
hemiplegia/paresis, paraplegia/paresis, parkinson,
4. Pemasangan infus / i.v. line TIDAK 0
YA 20
5. Gaya berjalan pasien :
- Normal/bedrest/kursi roda/tidak dapat berjalan 0
- Lemah 10
- Gangguan keseimbangan 20
6. Status mental pasien :
- Orientasi Baik (menyadari kelemahannya) 0
- Orientasi Buruk,(tidak menyadari kelemahannya) 15
(misal : pada pasien kejang, parkinson, dsb)
LEVEL RISIKO SCORE TINDAKAN
Risiko Rendah 0 24 Tindakan Pencegahan dengan Risiko Rendah

Risiko Sedang 25 44 Tindakan Pencegahan dengan Risiko Sedang
Risiko Tinggi 45 Tindakan Pencegahan dengan Risiko Tinggi
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
USIA <3TAHUN 4
3-7 TAHUN 3
7-13 TAHUN 2
13 TAHUN 1
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI 2
PEREMPUAN 1
DIAGNOSIS DIAGNOSIS NEUROLOGI 4
PERUBAHAN OKSIGENASI (DIAGNOSIS RESPIRATORIK, 3
DEHIDRASI, ANEMIA, ANOREKSIA, SINKOP, PUSING, DSB )
GANGGUAN PRILAKU/ PSIKIATRI 2
DIAGNOSIS LAINNYA 1
GANGGUAN KOGNITIF TIDAK MENYADARI KETERBATASAN DIRINYA 3
LUPA AKAN ADANYA KETERBATASAN 2
ORIENTASI BAIK TERHADAP DIRI SENDIRI 1
FAKTOR LINGKUNGAN RIWAYAT JATUH/ BAYI DILETAKKAN DI TEMPAT TIDUR DEWASA 4
PASIEN MENGGUNAKAN ALAT BANTU/ BAYI DI TEMPATKAN 3

DALAM TEMPAT TIDUR BAYI/PERABOT RUMAH
PASIEN DI LETAKKAN DI TEMPAT TIDUR 2
AREA DI LUAR RUMAH SAKIT 1
PEMBEDAHAN/ SEDASI/ DALAM 24 JAM 3
ANESTESI
DALAM 48 JAM 2
>48 JAM/ TIDAK MENJALANI PEMBEDAHAN/SEDASI/ANESTESI 1
PENGGUNAAN PENGGUNAAN MULTIPEL : SEDATIF, OBAT HIPNOSIS, 3
MEDIKAMENTOSA BARBITURAT, FENOTIAZIN, ANTIDEPRESAN, PENCAHAR,
DIURETIK, NARKOSE
PENGGUNAAN SALAH SATU OBAT DI ATAS 2

PENGGUNAAN MEDIKASI LAINNYA/ TIDAK ADA MEDIKASI 1
JUMLAH SKOR HUMPTY DUMPTY
Skor assessment risiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum23)
Skor 7-11 : risiko rendah
Skor 12 : risiko tinggi
Langkah Langkah Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi
1. Pastikan bel mudah 1. Lakukan SEMUA 1. Lakukan SEMUA

dijangkau pedoman pencegahan pedoman pencegahan
untuk resiko rendah resiko rendah dan
sedang
2. Roda tempat tidur pada 2. pasangkan gelang 2. kunjungi dan monitor

posisi terkunci khusus (warna kuning) pasien/1jam
tanda resiko jatuh
3. posisikan tempat tidur 3. tempatkan tanda resiko 3. tempatkan pasien di

pada posisi terendah jatuh pada daftar nama kamar yang paling dekat
pasien (warna kuning) nurse station( jika
memungkinkan)
4. pagar pengama TT 4. beri tanda resiko jatuh

dinaikkan pada kamar/ tempat tidur
pasien
RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM ASESMEN ULANG RISIKO PASIEN JATUH
01 1/1

TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801 KALIANDA - 35513
Ditetapkan oleh
OPERASIONAL
NIP. 19780406 200701 2 006
PENGERTIAN Merupakan proses menilai dan mengevaluasi kembali serta
merencanakan tindakan pada pasien yang mempunyai
risiko jatuh di bangsal rawat inap maupun rawat jalan di
UGD atau poliklinik
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk mencegah
kejadian pasien jatuh di RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM
KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
2. Surat Keputusan Direktur nomor.. tentang
kebijakan pedoman dan penanganan risiko pasien jatuh
di RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM
3. Rumah Sakit Merupakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh
dan melakukan evaluasi dalam 24 jam, menggunakan
a. Skala Humpty Dumpty : 0 hari s/d 14 tahun
b. Skala Morse : 15 tahun s/d 59 tahun
c. Skala Ontario Modified Stratify-Sydney : lebih dari
59 tahun
4. Setiap pasien yang telah di identifikasi resiko pasien
jatuh dilakukan pemasangan segitiga risiko jatuh pada
tempat tidur pasien, menggunakan segitiga warna hijau
untuk resiko rendah, segitiga warna kuning untuk resiko
sedang dan segitiga warna merah untuk resiko tinggi.
jatuh dilakukan pemasangan gelang warna kuning untuk
pasien dengan resiko jatuh tinggi dan pasien dengan
resiko sedang.
jatuh telah diberikan penjelasan atau rencana untuk
mencegahnya sesuai kriterianya oleh staf keperawatan
yang kompeten.
7. Proses pelaksanaan asesmen resiko pasien jatuh telah
dilakukan evaluasi dan monitoring secara rutin per shift
dan terevaluasi dalam 24 jam.
8. Jika terjadi insiden (KNC/KTD/Sentinel) harus
dilaporkan melalui format insiden keselamatan pasien
pada Komite Mutu & Keselamatan Pasien dalam waktu
maksimal 2x24 jam.
PROSEDUR 1. Dokter dan perawat melakukan skrining ulang pada setiap

pasien di RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM dengan risiko
jatuh dengan indikasi :
a. Saat pindah /transfer ke unit lain
b. Adanya perubahan kondisi pasien
c. Adanya kejadian jatuh pada pasien
2. Dokter/ perawat melakukan asesmen risiko jatuh pada
pasien dengan menggunakan Morse Scale
3. Dokter/perawat melakukan perencanaan ulang sesuai
dengan hasil asesmen ulang yang dilakukan terhap
pasien.
4. Pelaksaan disesuaikan dengan kategori resiko jatuh
(tinggi/sedang/rendah)
UNIT TERKAIT Unit Rawat Jalan
Unit Rawat Inap
Unit Gawat Darurat
RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN
RISIKO JATUH
01 1/1

TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727)
322801 KALIANDA - 35513
Ditetapkan oleh
OPERASIONAL
NIP. 19780406 200701 2 006
PENGERTIAN Cara menggunakan gelang risiko pasien jatuh pada
pergelangan tangan selama masa perawatan di rumah sakit.
TUJUAN Untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh selama
masa perawatan di rumah sakit
KEBIJAKAN 1. Semua pasien rawat inap yang berisiko jatuh (risiko
jatuh sedang dan tinggi) harus dipasangkan gelang
kuning penanda risiko jatuh (Surat Keputusan Direktur
Nomor ...................tentang Kebijakan Pelayanan
Instalasi Rawat Inap RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM)
2. Penilaian risiko jatuh dan pemasangan gelang risiko
jatuh dilakukan oleh PPJP
PROSEDUR A. Persiapan
1. Gelang Identitas Risiko Jatuh (Gelang Kuning)
2. Alat Tulis
B. Pelaksanaan
1. Siapkan gelang identitas risiko jatuh (gelang
berwarna kuning)
2. Isi label gelang dengan identitas pasien dan tingkat
risiko jatuh (nama, nomor rekam medis dan tingkat
risiko jatuh) sesuai berkas rekam medis pasien
3. Ucapkan salam
Selamat pagi / siang/ malam, Bapak/ Ibu
4. Sebut nama dan peran anda
Saya (nama), saya sebagai perawat
penanggung jawab terhadap perawatan ibu saat
ini
Jelaskan maksud dan tujuan
Bapak/Ibu, sesuai prosedur keselamatan pasien,
saya akan memasang gelang identifikasi risiko jatuh
ini pada pergelangan tangan Bapak/Ibu. Tujuannya
adalah untuk memastikan identitas Bapak/Ibu
beresiko untuk jatuh dan kami sebagai petugas
dapat lebih waspada dalam meberikan pelayanan
yang sesuai dengan keterbatasan mobilisasi
Bapak/Ibu terjatuh selama dirawat dirumah sakit
ini.
5. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan
kiri pasien
6. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga,
bahwa gelang identitas ini harus selalu digunakan
hingga pasien tidak beresiko untuk jatuh.
Bapak/Ibu, mohon agar gelang identifikasi risiko
jatuh ini jangan dilepas selama masih menjalani
perawatan di rumah sakit ini, sampai kondisi
Bapak/Ibu membaik dan tidak berisiko untuk jatuh
7. Ucapkan terima kasih dan sampaikan
Semoga lekas sembuh
8. Dokumentasikan pemasangan gelang risiko jatuh
pada catatan keperawatan
C. Hal yang harus diperhatikan

1. Pemasangan gelang tidak boleh terlalu kencang
2. Gelang dilepas, apabila pasien sudah tidak berisiko
jatuh
UNIT TERKAIT Unit Rawat Inap

Unit Gawat Darurat
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh No RM :
RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM Nama :
Jl. Lettu Rohani no. 14B Kalianda Jenis Kelamin :
Usia :
Lampung Selatan Tanggal Lahir :
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ..........................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)
Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

N
PENGKAJIAN SKALA Saat Tanggal Tanggal
O
masuk
1. Riwayat jatuh : Apakah pasien Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
terakhir ?
2. Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
pasien memiliki lebih dari satu Ya 15
penyakit ?
3. Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena : apakah saat ini Tidak 0
pasien terpasang infus ? Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah : 0
- Normal / bed rest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya
- Pasien mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai
Paraf dan nama petugas yang menilai
Keterangan :
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Berisiko 0 24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
(memakai gelang berwarna orange)
Usia :
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : .............. Ruang Rawat : ....................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 7 tahun 3
Usia
7 13 tahun 2
13 tahun 1
Laki laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya).
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di
Faktor 3
tempat tidur bayi / perabot rumah
Lingkungan
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/ Dalam 24 jam 3
Sedasi/ Dalam 48 jam 2
Anestesi >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestasi 1
Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
3
Penggunaan fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty
Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23).
Skor Risiko
7 11 Rendah
12 Tinggi
Usia :
Tanggal masuk ruang rawat : ...................... Pukul : ................. Ruang

Rawat : ...........................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify Sydney
Scoring
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah sakit
Ya / Tidak Salah satu
Riwayat karena jatuh?
jawaban ya =
Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami
Ya / Tidak 6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya / Tidak
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
Salah satu
Status Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak
jawaban ya =
Mental menyebutkan waktu, tempat atau
14
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh ada Ya / Tidak Salah satu
Penglihata
penglihatan buram? jawaban ya =
n
Apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya / Tidak 1
katarak atau degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku Ya / Tidak
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat 0
(dari bantu jalan)
tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) 1 Jumlahkan
tidur ke atau dalam pengawasan nilai transfer
kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata (2 2 dan
kembali ke orang) mobilitas.
tempat Jika nilai
Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3
tidur) total 0 3,
perlu bantuan total
maka skor =
Mandiri (boleh menggunakan alat 0
0. Jika nilai
bantu jalan)
total 4 6,
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1 maka skor =
Mobilitas
(verbal / fisik) 7.
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor
Keterangan :
Skor Risiko
05 Rendah
6 16 Sedang
17 30 Tinggi
ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN
Bulan : Sko Tangga Tangga Tangga Tangga

r l l l l
Faktor risiko (berikan tanda cek () pada
keluhan yang dimiliki pasien)
Usia > 70 tahun
Lingkungan asing (tidak familiar)
Gangguan penilaian dalam ambulasi /
ransfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium / disorientasi
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan
gerak
Inkontinensia urine
Adanya pingsan atan hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola tidur
Gangguan penglihatan / pendengaran
Berjalan dibantu orang lain
Keterbatasan aktivitas
Tidak memakai alas kaki saat turun dari
tempat tidur
Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini:
TOTAL SKOR
Beri tanda cek () mengenai obat yang
dikonsumsi :
Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
Anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskuler
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri tanda cek ()
pada alat yang dibutuhkan)
*Walker / wheeled walker (R, S, T)
*Tongkat / quad cane (R, S, T)
Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S,
T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
Alarm tempat tidur (S, T)
Gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)
Inisial Petugas
NAMA:............................................................. KAMAR:..........................................
Kategori risiko jatuh :

Skor Risiko
04 Rendah (R)
58 Sedang (S)
9 Tinggi (T)
RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani no. 14B Kalianda
Lampung Selatan
FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

SCOR
KETERANGAN KRITERIA
E
Usia 60 70 2
>70 1
Status Mental* Bingung terus-menerus 2
Kadang-kadang bingung 4
Penurunan tingkat kooperatif 2
Riwayat jatuh dalam 1 1 2 kali 2
(satu) bulan terakhir Berulang 3
Eliminasi Pakai kateter / Ostomi 1
Kebutuhan eliminasi dibantu 3
Incontinensia / Urgency 5
Gangguan penglihatan* 1
Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur / duduk dikursi 3
Gaya berjalan , melangkah lebar 1
Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan* 1
Penurunan koordinasi otot 1
Kesukaran berjalan, sempoyongan 1
Menggunakan alat bantu : Kruk, Walker 1
Obat beresiko Menggunakan 1 obat 1
(lihat daftar dibawah) Menggunakan 2 atau lebih 2
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk 2
2 hari pembedahan atau melahirkan 2
Menggunakan alat IV line 1
Therapy anti embiolitik 1
Total Score 43
Daftar Obat :
o Alkohol o Anti Kejang o Diaretic
o Psycotropica o Antihistamin o Sedative
o Benzodiazeplines o Naracotic o Hypodlicemic Agent
o Antihypertensi
Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut
beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).

SKP Kebijakan, Lampiran SPO

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Kebijakan, Lampiran SPO

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.BOB BAZAR, SKM

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tetang

Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM

dr. DIAH ANJARINI, M.Epid

1. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian

Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM

dr. DIAH ANJARINI, M.Epid

Jl.LETTU ROHANI NO.14.B, KALIANDA

KEBIJAKAN - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/

6. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus

UNIT TERKAIT 1. Dokter.

KEBIJAKAN - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/

UNIT TERKAIT 1. Semua pegawai di lingkungan rumah sakit

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM

KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.BOB BAZAR, SKM

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tetang

Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM

dr. DIAH ANJARINI, M.Epid

KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG

1. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi

Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM

dr. DIAH ANJARINI, M.Epid

Jl.LETTU ROHANI NO.14.B, KALIANDA

KEBIJAKAN - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/

PROSEDUR A. KOMUNIKASI SECARA LISAN

UNIT TERKAIT 1. Unit Gawat Darurat (UGD)

Dokumen terkait Formulir catatan lengkap perintah lisan/ perintah melalui

CHARACTER TELEPHOPNY PHONIC

JAM : Tandai bila Isi perintah sudah dibacakan

NO NAMA TANDA TANGAN

NO NAMA TANDA TANGAN

NO NAMA TANDA TANGAN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM

KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGH ALLERT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.BOB BAZAR, SKM

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tetang

Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM

dr. DIAH ANJARINI, M.Epid

KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGH ALLERT

1. RSUD dr. H. BOB BAZAR, SKM mengembangkan suatu pendekatan untuk

a) Ambil obat yang sudah diidentifikasi dan sudah dipisahkan

Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM

dr. DIAH ANJARINI, M.Epid

Jl.LETTU ROHANI NO.14.B, KALIANDA

INTRUKS DITULIS LENGKAP

INSTRUKSI DIBACAKAN LAGI

INSTRUKSI DIKONFRMASI DI HARI/VISITE BERIKUTNYA

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Farmasi

DAFTAR OBAT-OBAT LASA

DAFTAR OBAT-OBAT HIGH ALERT

NO NAMA ISI/ KANDUNGAN

DAFTAR CAIRAN PEKAT

NO NAMA OBAT ISI/KANDUNGAN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM

KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.BOB BAZAR, SKM

Direktur RSUD Dr.H.Bob Bazar,SKM

dr. DIAH ANJARINI, M.Epid

KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,