FORM EVALUASI MANDIRI

ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75

1 JULI 2021

Formulirinimerupakansuatuinstrumenevaluasimandiriuntukmenggambarkankeadaanpandemi di daerah,
situasikhasdaerah, strategipengendalian, sertahasil yang didapatkanselamamenerapkan PPKM
MikrosesuaidenganInmendagriNomor 12 Tahun
2021.Mohondapatmengisiformulirberikutsesuaidengankeadaansebenarnyadantindakan-tindakan yang
telahdilakukanolehdaerah.Isilahdengansingkat, padat, jelas, dandisertaibukti-buktipendukungberupa
data, dokumen, foto-foto, tautan website, ataubuktipendukunglainnya.

NamaProvinsi :JAWA TIMUR

NamaKabupaten/Kota :MOJOKERTO
NamaPengisi :PPKM Mikro Desa Randubango
Hari/Tanggal :SABTU/19 JUNI 2021
PeriodeEvaluasi : 1 Juni – 14 Juni 2021

SUSUNAN LEMBAR PENILAIAN ANUGERAH TANGGUH PRESISI, TERDIRI DARI 6 BAGIAN:

BAGIAN PERTAMA : KONDISI PANDEMI COVID-19 DI DAERAH
BAGIAN KEDUA : ANALISIS KARAKTER KHAS DAERAH
BAGIAN KETIGA : SISTEM PENANGANAN PANDEMI
BAGIAN KEEMPAT : IMPLEMENTASI PPKM MIKRO
BAGIAN KELIMA : KOLABORASI AKTIF DAERAH
BAGIAN KEENAM : INOVASI PENANGANAN PANDEMI

BAGIAN SATU :KONDISI PANDEMI COVID-19 DI DAERAH

1. Jumlah kasus aktif pada pecan terakhir:

Sertakan analisis tren kasus aktif

NIHIL
Dalam dua pekan terakhir di desa Randubango zero ( zona hijau ) tidak terdapat warga yang terpapar covid -19.

2. Jumlah kasus sembuh :

Sertakan analisis persentase kumulatif kasus sembuh dari seluruh kasus positif :
NIHIL
Analisis perentase kumulatif kasus sembuh dari kasus positif selam periode tanggal 01 Juni 2021 sampai 14 Juni
2021 adalah 0% ( NIHIL ) dikarenakan tidak ada kasus positif.

3. Jumlah ketersediaan tempat tidur isolasi

Sertakan analisis rata-rata keterpakaian tempat tidur isolasi (% BOR TT Isolasi) dalam periode evaluasi :
JUMLAH BED 3
BOR 0%.
Dalam ruang isolasi desa Randubango terdapat 3 bed,
 FORM EVALUASI MANDIRI
ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75
1 JULI 2021

Dalam periode evaluasi tersebut karena tidak ada pasien covid -19 ( NIHIL ) maka bed yang ada tidak
terpakai sama sekali.

Jadi jumlah prosentase keterpakaian bed yang ada adalah 0% dari jumlah yang ada 3 bed.
 FORM EVALUASI MANDIRI
ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75
1 JULI 2021

4. Jumlah ketersediaan tempat tidur intensif (ICU)

Sertakan analisis rata-rata keterpakaian tempat tidur ICU (% BOR TT ICU) dalam periode evaluasi :
di tingkat desa tidak ada tempat tidur ( ICU ).
Karena lokasi desa berdekatan dengan RSUD Prof. Dr. Soekandar Mojosari yang merupakan RS Rujukan
Covid -19 jadi apabila ada kejadian pasien darurat segera dirujuk ke rumah sakit tersebut.
Dalam periode tersebut dalam kondisi NIHIL pasien Covid-19 maka analisis keterpakaian tempat tidur
insentif ( ICU ) adalah 0 %

5. Angka kematian dalam 4 pekan terakhir :

Sertakan analisis persentase angka kematian dalam 4 pekan terakhir, dan tren penurunan / kenaikan
angka kematian :
Dalam 4 pekan terakhir tidak terdapat kematian karena Covid -19 jadi angka prosentase kematian adalah 0
% dari jumlah total warga desa Randubango.
Untuk tren penurunan / kenaikan angka kematian karena Covid -19 adalah 0 %.
Karena tidak ada kematian karena Covid -19

6. Jumlah vaksinasi yang telah dilakukan :

Sertakan analisis capaian di bandingkan target vaksinasi, serta tren penurunan / kenaikan vaksinasi :
Jumlah penduduk total adalah 6.095 jiwa.
Jumlah penduduk laki-laki adalah 3.124 jiwa.
Jumlah penduduk perempuan 2.971 penduduk perempuan.Jumlah yang sudah melaksanakan vaksin
adalah 250 maka analisis capaian target vaksinasi dari seluruh jumlah penduduk adalah 2,4 % DARI
JUMLAH TOTAL PENDUDUK.

BAGIAN KEDUA :ANALISIS KARAKTERKHAS DAERAH

1. Karakter Geografis

Sertakan data - data pendukung seperti luas daerah, garis pantai, pegunungan, dll:
Luas dan batas wilayah :
Luas desa Randubango 212.154 Ha.
Batas Wilayah :
1.Sebelah utara desa Bangun Kecamatan Pungging.
 FORM EVALUASI MANDIRI
ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75
1 JULI 2021

2.Sebelah Timur Desa Ngrame / Desa Seduri kecamatan Pungging.

3.Sebelah selatan Desa Mojosulur Kecamatan Mojosari.
4.Sebelah barat Desa Jotangan Kecamatan Mojosari.

Keadaan Geografis :
Ketinggian tanah diatas permukaanair laut 42 Mpdpl
Fotografi masuk dataran rendah.
Suhu Udara rata-rata 25 ºC

2. Karakter Demografis

Sertakan data-data pendukungsepertijumlahpenduduk, kepadatanpenduduk, usia, perkotaan/pedesaan, dll

jumlah penduduk
laki-laki=3124
perempuan = 2971
total = 6095

3. KarakterSosialdanBudaya

Sertakan data-data pendukungsepertiagama, suku, jeniskegiatanadatdll

4. KarakterEkonomi

Sertakan data-data pendukungsepertipertumbuhanekonomidaerah, sektor-sektorutama,

pendapatanmasyarakat, dll

5. Apamasalahutama yang dihadapiolehdaerahdalampenangananpandemi?

Deskripsikandenganspesifik:
 FORM EVALUASI MANDIRI
ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75
1 JULI 2021
 FORM EVALUASI MANDIRI
ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75
1 JULI 2021

BAGIAN KETIGA :SISTEM PENANGANAN PANDEMI

1. Strategidanimplementasi 3M.

Data dapatdiambildarisistemBersatuLawanCovid (BLC) atau data-data pendukunglainnya yang

dimilikiolehdaerah, sertakan pula analisislainnyaseperti:
a. Angkakepatuhanmenggunakan masker dalamsatubulanterakhir:
b. Angkakepatuhanmenjagajarakdalamsatubulanterakhir
c. Jelaskanstrategidaerahdalammendorongperubahanperilaku (contoh: sosialisasipenerapan 3M,
pembagian masker, pemberiansanksi, penyediaanfasilitas, dll)

Implementasi penerapan kepatuhan bersatu melawan Covid-19 didesa Randubango selalu dipantau oleh
tim PPKM Mikro.
Kepatuhan dalam menggunakan masker selalu terpantau oleh tim.diawasi dan selalu dihimbau agar taat
protokol kesehatan,selalu membawa masker untuk dibagikan kepada warga yang tidak menggunakan
masker.

2. Strategidanimplementasi 3T.

Data dapatdiambildarisistemBersatuLawanCovid (BLC) atau data-data pendukunglainnya yang

dimilikiolehdaerah, sertakan pula analisislainnyaseperti:
a. Bagaimanakinerjadaerahdalammenjalankan 3T (jumlah tracing, jumlah testing,
jumlahpenangananisolasipadapenderita, dll)
b. Jelaskanstrategidaerahdalammengoptimalkan tracing (contoh: penyediaan SDM, pendataankasus, dll)
b. Jelaskanstrategidaerahdalammengoptimalkan testing (contoh: penyediaanalat testing,
ketersediaanlaboratorium, dll)
c. Jelaskanstrategidaerahdalammengoptimalkan treatment (contoh: ruangisolasi, program vaksinasi, dll)

BAGIAN KEEMPAT :IMPLEMENTASI PPKM MIKRO

1. JumlahPoskoPPKM Mikroyang telahterbentuk:

SertakananalisispersentasePoskoPPKM Mikro yang telahterbentuk

 FORM EVALUASI MANDIRI
ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75
1 JULI 2021

2. JumlahpelaporankinerjamingguanPoskoSatgasdalam 2 mingguterakhir:

Data dapatdiambildarisistemBersatuLawanCovid (BLC) atau data-data pendukunglainnya yang

dimilikiolehdaerah, sertakan pula jenis-jeniskegiatanPoskoSatgas:

1. Penjemputan PMI (Pekerja Migrant Indonesia) dari hongkong untuk melaksanakan isolasi mandiri
selama 5 hari di Posko Isolasi ditingkatan PKKM mikro desa Randubango Kecamatan Mojosari
Kabupaten Mojokerto.
2. Evaluasi Rapid test PCR di puskesmas Mojosari.
3. Sosialisasi Vaksinasi untuk masyarakat umum dan Lansia di arisan PKK.

3. JelaskanbagaimanadaerahmelakukanpendampinganpadaPoskoPPKM Mikro

Termasukdalambagianini:
a.BagaimanadaerahmelakukanmonevsecaraberkalakepadaPoskoPPKM Mikro
b. Bagaimanadaerahmemberikanpendampinganuntukmenyelesaikanmasalah
c. BagaimanadaerahmenyajikaninformasikepadaPoskoPPKM Mikro
d. BagaimanadaerahmemberikandukungandanakseskepadaPoskoPPKM Mikro

4. Jelaskanbagaimanadaerahmelakukankoordinasi

Termasukdalambagianini:
a. Bagaimanadaerahmelakukanrapatkoordinasirutin
b. Bagaimanadaerahmelakukankomunikasipublik
rapat RT/RW tiap 1bln 1x
rapat dusun 1bln 1x
komunikasi publik melalui siaran radio,facebook,youtube,Instagram,whatsapp,dan sirkel

5. Jelaskanbagaimanamembangunsistem Data & IT

Termasukdalambagianini:
a. Sistem Data & IT sepertiapa yang digunakan
b. Seberapajauhpendayagunaan (utilisasi) sistemtersebut

a.adanya radio desa bintar FM

b.diadakan siaran promosi kesehatan dan ajakan kepada masyarakat tentang protokol kesehatan covid 19
dan promosi hasil inovasi karang taruna desa misal:dibidang penguatan ekonomi tentang produk
pertanian,peternakan
 FORM EVALUASI MANDIRI
ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75
1 JULI 2021
 FORM EVALUASI MANDIRI
ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75
1 JULI 2021

BAGIAN KELIMA: KOLABORASI AKTIF DAERAH

Jelaskanbagaimanadaerahsecaraaktifmembangunkolaborasidandukungandenganpemangkukepenti
ngan di daerah

No MitraKolaborasi StrategiMembangunKolaborasiAktif
1. TNI / POLRI 1. Melakukan koordianasi secara aktif.
2. Pembagian tugas secara profesional dibidang amsing – masing.
3. Pemecahan masalah secara berkala dengan kolaborasi dengan tim
dibidang yang lain.
4. Selalu aktif saling membantu pelaksanan tugas pencegahan dan
penanganan.
5. Membangun komunikasi aktif dalam setiap waktu.
6. Secara profesional sebagai pelaksana tugas dibidang pembinaan
termasuk memberi sanksi kepada pelanggar protokol kesehatan
yang bersifat mendidik dan membina secara santun dan familiar.

UNESA

2. PerguruanTinggi

3. Kalangan Usaha

4. Komunitas ( 1. Karang Taruna BINA TARUNA Desa Randubango.

Termasuk Toga / Sebagai Relawan yang membantu pelaksanaan tugas dan Pelaksana
 FORM EVALUASI MANDIRI
ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75
1 JULI 2021

Toma ) tim PPKM Mikro Desa Randubango.

Termasuk Memberi himbauan dan pengawasan ketat dalam
pelaksanaan kegiatan karang taruna.
2. Club Sepak Bola Putri SRIKANDI MOJOPAHIT.
Memberi himbauan dan pengawasan ketat dalam pelaksanaan
kegiatan club dan penyediaan sarana protokol kesehatan termasuk
pengecekan suhu badan dengan thermogun, alat cuci tangan dan
pembagian masker.
3. Club Bola Voli SPORTIVO
Memberi himbauan dan pengawasan ketat dalam pelaksanaan
kegiatan club dan penyediaan sarana protokol kesehatan termasuk
pengecekan suhu badan dengan thermogun, alat cuci tangan dan
pembagian masker.
4. Club olah raga Panahan dan Menembak Desa Randubango.
Memberi himbauan dan pengawasan ketat dalam pelaksanaan
kegiatan club dan penyediaan sarana protokol kesehatan termasuk
pengecekan suhu badan dengan thermogun, alat cuci tangan dan
pembagian masker.
5. Club dan Studio Musik ARDUM ( Arek Krembungdumpul )
Memberi himbauan dan pengawasan ketat dalam pelaksanaan
kegiatan club dan penyediaan sarana protokol kesehatan termasuk
pengecekan suhu badan dengan thermogun, alat cuci tangan dan
pembagian masker.
6. Kelompok Tani Desa Randubango.
Memberi himbauan dan pengawasan ketat dalam pelaksanaan
kegiatan club dan penyediaan sarana protokol kesehatan termasuk
pengecekan suhu badan dengan thermogun, alat cuci tangan dan
pembagian masker.
7. BUMDES Randubango Sejahtera.
Memberi himbauan dan pengawasan ketat dalam pelaksanaan
kegiatan club dan penyediaan sarana protokol kesehatan termasuk
pengecekan suhu badan dengan thermogun, alat cuci tangan dan
pembagian masker.
8. Jamaah pengajian di 3 masjid ( AR ROHMAT,DARUSSALAM dan AL
AZHAR )
Dalam pelaksanaan kegiatan selalu dipantau protokol secara ketat
oleh takmir masjid masing- masing dan tim PPKM mikro.
Memberi himbauan dan pengawasan ketat dalam pelaksanaan
kegiatan club dan penyediaan sarana protokol kesehatan termasuk
pengecekan suhu badan dengan thermogun, alat cuci tangan dan
pembagian masker.
9. Komunitas Pecinta seni BAR FAMILIA
Memberi himbauan dan pengawasan ketat dalam pelaksanaan
kegiatan club dan penyediaan sarana protokol kesehatan termasuk
pengecekan suhu badan dengan thermogun, alat cuci tangan dan
pembagian masker.
10. Komunitas pecinta burung MPP team.
Memberi himbauan dan pengawasan ketat dalam pelaksanaan
kegiatan club dan penyediaan sarana protokol kesehatan termasuk
pengecekan suhu badan dengan thermogun, alat cuci tangan dan
pembagian masker.
 FORM EVALUASI MANDIRI
ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75
1 JULI 2021

- Randubango News ( Youtube , Facebook, Instagram)

Sebagai media Informasi publik yang bisa diakses oleh semua
masyarakat secara umum khususnya desa Randubango.
Dimasa Pandemi dimanfaatkan sebagai sarana media publik untuk
menyampaikan himbauan n informasi perkembangan Covid –
19.termasuk data data penerima bantuan dan penanganan secara
transparan.
- BINTAR FM (Radio Desa).
Radio lokal desa yang dimanfaatkan sebagai sarana penyampaian
informasi dan himbauan dimasa pandemi.termasuk mengadakan talk
5. Media
show dg materi materi tentang Covid -19 dan penguatan ekonomi
melalui usaha usaha mandiri dengan Narasumber dari Tim dan rekan
rekan KKN Unesa Surabaya dan oleh ahli dibidang masing masing.

BAGIAN KEENAM: INOVASI PENANGANAN PANDEMI

Jelaskansecararinciinovasipenangananpandemi di daerah yang dianggapberhasil (inovasiapa,

untukmenjawabmasalahapa, seberapabesardampak yang dihasilkan)

INOVASI OLEH TIM PPKM MIKRO DESA RANDUBANGO DIMASA PANDEMI :

1. Pembentukan KAMPUNG TANGGUH SEMERU Desa Randubango

a. Pembentukan posko Kampung Tangguh Semeru

Sebagai posko induk semua kegiatan kampung tangguh semeru desa randubango.

b. Pembentukan pos Chek Point.

Sebagai pos pintu masuk pemantauan keluar masuk warga , baik lokal atau yang melakukan
mobilitas keluar kota, dengan penerapan kontrol suhu badan dan tracing riwayat perjalanan oleh tim
PPKM mikro.

c. Pendirian Rumah Pintar Tangguh Semeru.

Untuk mengisi kegiatan anak anak dimasa pandemi yang sekolah diliburkan diganti secara
daring.maka tim dibantu karang taruna dan KKN Uesa surabaya mendirikan pembelajaran secara
tatap muka yang pernah diresmikan oleh Bapak Kapolres Mojokerto.dan selalu diberlakukan
pengawasan protokol kesehatan secara ketat oleh tim.
 FORM EVALUASI MANDIRI
ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75
1 JULI 2021

Pembelajaran yang dilakukan baik dibidang ilmu Akademik, Seni dan Budaya dan
Keagamaan.untuk tetap mempertahankan Psikologi anak dimasa pandemi sekali waktu ditampilkan
hasil pembelajaran dengan pentas kemampuan anak didik secara akademik seni dan budaya.

d. Patroli Kampung tangguh semeru

Patroli tengah malam yang dilakukan oleh tim sesuai bidangnya dibantu oleh karang taruna dan
relawan.Untuk menjaga keamanan dimasa pandemi, menyampaikan himbauan dan pengawasan
tentang prokes dilingkungan termasuk kolaborasi dengan warga petugas p;oskamling yang
berjaga.dan juga termasuk pengecekan ke warung atau kafe kafe untuk penerapan protokol
kesehatan secara ketat pemeberian sanksi dan pembagian masker secara gratis.

e. Jimpitan Beras dan Uang.

Dalam pelaksanaan patroli Kampung tangguh semeru desa randubango sekaligus dilakukan
Jimpitan beras dan atau uang yang dikumpulkan oleh tim dan akan digunakan untuk membantu
warga yang terdampak secara ekonomi dengan adanhya pandemi Covid -19.

f. Siaran Keliling oleh Tim PPKM Mikro kerjasama dengan 4 pilar kecamatan.
Dalam setiap Minggunya melaksanakan kegiatan siaran keliling bersama
tim,relawan,kartar,petugaas puskesmas dengan membawa Ambulance dengan menyampaikan
himbauan keliling desa sekaligus membagikan brossur himbauan dan informasi tentang Covid-19
serta membagikan masker secara gratis.

g. Talk Show Diradio desa BINTAR FM.

Melaksanakan Talk show interaktif di radio BINTAR FM tentang informasi Covid -19,penyampaian
himbauan,informasi perkembangan dan penguatan ekonomi dimasa pandemi dengan usaha usaha
mikro yang bisa dibangun oleh warga dengan pembinaan oelh tim .dengan Narasumnber dari Tim
relawan dan Rekan rekan KKN Unesa Surabaya dan juga dari para ahli yang dihadirkan
dibidangnya.
 FORM EVALUASI MANDIRI
ANUGERAH TANGGUH PRESISI DALAM RANGKA HARI BHAYANGKARA KE-75
1 JULI 2021