DES/ KELURAHAN : PANYABUNGAN I

PUSKESMAS : PANYABUNGAN JAE

PERAWAT PENANGGUNG JAWAB KELURGA BINENNY ARIANI

NO KEPALA KELUARGA
INDEKS
NO ALAMAT RUMAH
KELUAR NO
GA
NAMA UMUR

1 2 3 4 5 6
1 11 BAIJAH 62 TAHUN : PANYABUNGAN I 1
2 11 MHD PAISAL 25 TAHUN : PANYABUNGAN I 2
3 11 SYARIFUDDIN 33 TAHUN : PANYABUNGAN I 3
4 11 ABDUL BASIT 35 TAHUN : PANYABUNGAN I 4
5 11 YUSDAL HUDA 48 TAHUN : PANYABUNGAN I 5
6 11 IMBALO YASMUI 68 TAHUN : PANYABUNGAN I 6
7 11 ROSDAHLIA 70 TAHUN : PANYABUNGAN I 7
8 11 SADDAM HUSEIN 35 TAHUN : PANYABUNGAN I 8
9 11 M ZAINUDDIN 42 TAHUN : PANYABUNGAN I 9
10 11 MARWANUDDIN 32 TAHUN : PANYABUNGAN I 10

KETERANGAN :
KODE SASARAN (KOLOM 11 S/D 17) : DIISI DENGAN CEKLIST UNTUK PILIHAN KODE YANG MENGGAMBARKAN
MASALAH KESEHATAN INDIVIDU DALAM SATU KELUARGA, BISA SATU ATAU LEBIH DARI SATU KELUARGA
PENJELASAN KODE SASARAN :
A : MATERNAL RISTI / RAWAN KESEHATAN
B : ANAK RISTI / RAWAN KESEHATAN
C : MASALAH GIZI
D : PENYAKIT MENULAR
E : USIA LANJUT / RAWAN KESEHATAN
F : PENYAKIT TIDAK MENULAR
G : MASALAH SELAIN KODE A s.d F

KOLOM 30 :
LEPAS BINA : KELUARGA TELAH MENCAPAI KM - IV
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESM

DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN

MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA

NAMA UMUR JK
KODE SASASAN
JENIS MASALAH
A B C D E F
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
BAIJAH 62 TAHUN P PENYAKIT TIDAK MENULAR √
ULIANI LUBIS 2 TAHUN p MATERNAL RISTI √
RISKI AMALIYAH 27 TAHUN p MATERNAL RISTI √
RATNA SARI 30 TAHUN L MATERNAL RISTI √
NILA KHAIRANI 38 TAHUN P PENYAKIT TIDAK MENULAR √
IMBALO YASMUI 68 TAHUN P PENYAKIT TIDAK MENULAR √
ROSDAHLIA 70 TAHUN P PENYAKIT TIDAK MENULAR √
KHODIJAH 1 TAHUN p ANAK RISTI √
M ALIF NASRI 5 TAHUN P ANAK RISTI √
YENI LATIFAH 3 TAHUN P ANAK RISTI √
A BINAAN PERKESMAS

WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KEL

RITA K-1 K-2 K-3 K-4

ASAN WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU

KM KM KM KM
(TGL / (ROMAWI) (TGL / (ROMAWI) (TGL / (ROMAWI) (TGL / (ROMAWI)
G BLN) BLN) BLN) BLN)
17 18 19 20 21 22 23 24 25
Apr-22 I
Apr-22 I
Apr-22 I
Apr-22 I
Apr-22 I
Apr-22 I
Apr-22 I
Apr-22 I
Apr-22 I
Apr-22 I

K-1 s.d K-6 : FREKUENSI KUNJUNGAN PERKESMAS KEPADA KELUARGA BINAAN

KOLOM 19,21,23,25,27,29) DIISI DENGAN ANGKA ROMAWI YANG MENUNJUKKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
LEVEL I : KELUARGA MENERIMA PERAWAT DAN MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

LEVEL II : KELUARGA MENERIMA PERAWAT DAN MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

: KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN MASALAH KESEHATAN SECARA BENAR
: KELUARGA MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN SESUAI ANJURAN
: KELUARGA MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHAN SESUAI ANJURAN

LEVEL III : KELUARGA MENERIMA PERAWAT DAN MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

: KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN MASALAH KESEHATAN SECARA BENAR
: KELUARGA MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN SESUAI ANJURAN
: KELUARGA MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHAN SESUAI ANJURAN
: KELUARGA MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF

LEVEL IV : KELUARGA MENERIMA PERAWAT DAN MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

: KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN MASALAH KESEHATAN SECARA BENAR
: KELUARGA MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN SESUAI ANJURAN
: KELUARGA MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHAN SESUAI ANJURAN
: KELUARGA MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF
: KELUARGA MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
N TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

K-5 K-6
KETERANGAN
WAKTU WAKTU
KM
(TGL / (ROMAWI) (TGL / KM (ROMAWI)
BLN) BLN)
26 27 28 29 30
INTERVENSI LANJUT
INTERVENSI LANJUT
INTERVENSI LANJUT
INTERVENSI LANJUT
INTERVENSI LANJUT
INTERVENSI LANJUT
INTERVENSI LANJUT
INTERVENSI LANJUT
INTERVENSI LANJUT
INTERVENSI LANJUT

AN SECARA BENAR
UAI ANJURAN

AN SECARA BENAR
UAI ANJURAN

AN SECARA BENAR
UAI ANJURAN