PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM DANA PENGAMAN

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR (NTT)

No Dokumen Revisi ke Halaman

1 1/2
445/
/RSUD.3.31.-
Diterbitkan Ditetapkan
PEMERINTAH PROVINSI NUSA tanggal RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
TENGGARA TIMUR Direktur
RSUD PROF.DR.W.Z. JOHANNES
KUPANG

PROSEDUR TETAP Dr.drg. Mindo E. Sinaga, M.Kes

Pembina Utama Muda
Nip. 19640329 199312 1 003
PENGERTIAN Prosedur Yang Mengatur Tentang Proses Pengklaiman
Pasien DANA PENGAMAN

TUJUAN Terwujudnya Kendali Mutu Kendali Biaya

KEBIJAKAN 1. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
3. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 45
Tahun 2010 Tentang Pedoman Tata Kelola Rumah
Sakit Umum Daerah Prof. Dr. W. Z. Johannes
Kupang.
4. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 38
Tahun 2020 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. W. Z.
Johannes Kupang.
5. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 36
tahun 2021 Tentang Perubahan Ketiga Atas
Lampiran III dan Lampiran IV Peraturan Gubernur
Nusa Tenggara Timur Nomor 25 Tahun 2020 Tentang
Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum
Daerah Prof. Dr. W. Z Johannes Kupang.
6. SK UNIT Klaim

PROSEDUR 1. Petugas Tempat Pendaftaran mencetak SJP DANA

PENGAMAN
2. Petugas Administrasi Ruangan, Poliklinik dan IGD
menyetorkan Berkas Klaim ke Unit Pengendali Klaim
sesuai dengan checklist Klaim 3x24 jam setelah pasien
pulang untuk pasien rawat inap dan 1x24 jam setelah
pasien pulang untuk pasien rawat jalan.
3. Petugas screening memastikan kelengkapan berkas
sesuai checklist Klaim.
4. Petugas Penata Rekening memastikan kelengkapan
 pengisian Tarif Umum Rumah Sakit kedalam SIMRS.
5. Koder memastikan pemberian kode penyakit dan kode
tindakan medis sesuai kaidah yang berlaku.
6. Petugas Entri, memasukan nilai tarif umum kedalam
format Excel Pengajuan Klaim DANA PENGAMAN
7. Petugas Entri melakukan proses pilah berkas klaim.
8. Pengajuan klaim DANA PENGAMAN dilakukan pada
tanggal 10 bulan berikut.
10.Pengantaran berkas klaim kepada Bendahara
Penerimaan

UNIT TERKAIT 1. Petugas TPP

2. Administrasi Ruangan
3. Administrasi Poliklinik
4. Administrasi IGD
5. Administrasi Penunjang
6. Bendahara Penerimaan
 PROSEDUR PEMBAYARAN PASIEN UMUM
RAWAT INAP

No Dokumen Revisi ke Halaman

0 1/2
445/
/RSUD.3.31.-
Diterbitkan Ditetapkan
PEMERINTAH PROVINSI NUSA tanggal Direktur
TENGGARA TIMUR RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang
RSUD PROF.DR.W.Z.JOHANNES
KUPANG

PROSEDUR TETAP DR.drg. Mindo E. Sinaga, M.Kes

Pembina Utama Muda
Nip. 19640329 199312 1 003
Prosedur Yang Mengatur Tentang Proses Pelayanan
PENGERTIAN Administrasi Pembayaran Pasien Umum Rawat Inap Di
Loket Penerimaan.

TUJUAN Terwujudnya Prosedur Penerimaan yang Transparan dan

Akuntabel.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
Tentang Badan Layanan Umum Daerah.
2. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 45
Tahun 2010 Tentang Pedoman Tata Kelola Rumah
Sakit Umum Daerah Prof.Dr.W.Z Johannes Kupang.
3. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 38
Tahun 2020 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit Umum Daerah Prof.Dr.W.Z Johannes
Kupang.
4. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 36
tahun 2021 Tentang Perubahan Ketiga Atas Lampiran
III dan Lampiran IV Peraturan Gubernur Nusa
Tenggara Timur Nomor 25 Tahun 2020 Tentang Tarif
Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Prof.Dr.W.Z Johannes Kupang.
PROSEDUR Petugas Administrasi Ruangan Rawat Inap :
1. Petugas menginput rincian biaya ke billing sistem
sesuai tarif atas setiap tindakan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien tepat waktu sejak pasien
masuk ruangan rawat inap.
2. Apabila pasien memerlukan informasi tentang biaya
rawat inap, maka petugas wajib menyampaikan
informasi tagihan berjalan.
 3. Setelah ada keputusan dokter untuk perencanaan
pulang pasien maka petugas merekap semua tindakan
pelayanan (pelayanan medis dan penunjang medis)
selama dirawat sampai dengan waktu keluar rumah
sakit.
4. Petugas wajib memberikan informasi kepada pasien/
keluarga pasien total biaya yang harus dibayarkan
paling lambat 2 jam setelah pasien dinyatakan boleh
pulang oleh dokter.
5. Pasien membawa kartu berobat/ nomor rekam medik
ke Loket Kasir untuk menyelesaikan pembayarannya.

Petugas Administrasi Pemeriksaan Penunjang :

1. Petugas menginput rincian biaya ke billing sistem
penunjang sesuai tarif atas setiap tindakan pelayanan
penunjang yang diberikan kepada pasien tepat waktu
sejak pasien masuk ruangan rawat inap dan
mentransfer ke billing rawat inap dimana pasien
dirawat.

Petugas Loket Kasir

1. Petugas menerima kartu berobat/ nomor rekam medik
pasien rawat inap dan melakukan verifikasi biaya yang
sudah diinformasikan kepada pasien.
2. Petugas mencetak Rincian biaya pelayanan dan
kwitansi masing-masing rangkap 4 (empat). Kemudian
Kwitansi diserahkan ke Teller Bank NTT untuk
dilakukan pembayaran.
3. Setelah dilakukan pembayaran, Teller Bank NTT
membubuhkan cap lunas dan memberikan kwitansi
yang sah pada :
- Asli warna putih untuk pasien.
- Warna merah untuk petugas admin ruangan rawat
inap.
- Warna kuning untuk Bank NTT.
- Warna hijau untuk Kasir Loket Penerimaan.
4. Petugas memberikan Rincian biaya pelayanan pada :
- Asli warna putih untuk pasien.
- Warna merah untuk petugas admin ruangan rawat
inap.
- Warna kuning untuk Bank NTT.
- Warna hijau untuk Kasir Loket Penerimaan.
5. Semua proses informasi tagihan biaya perawatan dan
pembayaran pasien umum rawat inap dilakukan
kurang dari sama dengan 2 (dua) jam sejak pasien
dinyatakan pulang oleh Dokter Penanggung Jawab
Pasien (DPJP).
UNIT TERKAIT 1. Petugas Administrasi Ruangan.
2. Petugas Administrasi Penunjang.
3. Kasir Loket Penerimaan.
4. Teller Bank NTT.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PEMBAYARAN PASIEN RAWAT INAP JKN NAIK KELAS
PERAWATAN

No Dokumen Revisi ke Halaman

0 1/2
445/
/RSUD.3.31.-
PEMERINTAH PROVINSI NUSA Diterbitkan Ditetapkan
TENGGARA TIMUR tanggal Direktur
RSUD PROF.DR.W.Z.JOHANNES RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang
KUPANG

PROSEDUR TETAP
DR.drg. Mindo E. Sinaga, M.Kes
Pembina Utama Muda
Nip. 19640329 199312 1 003
Prosedur Yang Mengatur Tentang Proses Pelayanan
PENGERTIAN Administrasi Pembayaran Pasien Rawat Inap JKN Naik
Kelas Perawatan Di Loket Penerimaan.

TUJUAN Terwujudnya Prosedur Penerimaan yang Transparan dan

Akuntabel.
KEBIJAKAN 1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2021 tentang
pedoman indonesian case base groups (ina-cbg)
dalam pelaksanaan jaminan kesehatan.
2. Undang-Undang No 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN).
3. Undang-Undang No 24 Tahun 2011 tentang Badan
PenyelenggaraJaminan Kesehatan Sosial (BPJS).
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 Tentang Badan Layanan Umum Daerah.
5. PERMENKES Nomor 51 Tahun 2018 Tentang
Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya Dalam
Program Jaminan Kesehatan.
6. PERMENKES RI No. 26 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG).
7. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor
45 Tahun 2010 Tentang Pedoman Tata Kelola
Rumah Sakit Umum Daerah Prof.Dr.W.Z Johannes
Kupang.
8. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor
38 Tahun 2020 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Prof.Dr.W.Z
Johannes Kupang.
 9. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor
36 Tahun 2021 Tentang Perubahan Ketiga Atas
Lampiran III dan Lampiran IV Peraturan Gubernur
Nusa Tenggara Timur Nomor 25 Tahun 2020
Tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah
Sakit Umum Daerah Prof.Dr.W.Z Johannes
Kupang.
10. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Prof.Dr.W.Z Johannes Kupang Nomor 102 Tahun
2017 Tentang Selisih Biaya Atau Tambahan Biaya
Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien Peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Kecuali Peserta Penerima
Bantuan Iuran (PBI) Karena Naik Kelas Rawat Inap
Atas Permintaan Sendiri Pada RSUD Prof.Dr.W.Z
Johannes Kupang.
11. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Prof Dr.
W.Z. Johannes Kupang Nomor 445/189/RSUD3.12
Tahun 2021 Tentang Pembentukan Unit Pengendali
Klaim
12. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Prof.Dr.W.Z Johannes Kupang Nomor
445/187/RSUD3.11 Tahun 2022 Tentang
Corporate Social Responsibility (CSR) Rawat Inap
Pada RSUD Prof.Dr.W.Z Johannes Kupang.
PROSEDUR Petugas Administrasi Ruangan Rawat Inap :
1. Petugas Admin Ruangan menginput rincian biaya ke
billing sistem sesuai tarif atas setiap tindakan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien tepat
waktu sejak pasien masuk ruangan rawat inap.
2. Setelah pasien dirawat 3-5 hari dan sudah ada
diagnosa pasti maka Petugas Admin Ruangan
menghubungi Petugas Coder Unit Pengendali Klaim
untuk melakukan simulasi tarif selisih biaya.
3. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter,
Petugas Admin Ruangan menutup billing perawatan
SIMRS.
4. Petugas Admin Ruangan melengkapi persyaratan
administrasi klaim sesuai check list.
5. Petugas Admin mengantar persyaratan administrasi
klaim ke Unit Pengendali Klaim untuk dilakukan
Grouping.
6. Petugas Admin Ruangan wajib memberikan informasi
kepada pasien/ keluarga pasien mengenai total biaya
selisih naik kelas perawatan yang harus dibayarkan
paling lambat 2 jam.
7. Petugas Admin Ruangan mengarahkan pasien/
keluarga pasien ke Loket Kasir dengan membawa
kartu berobat/ nomor rekam medic.
8. Pasien yang belum melunasi biaya selisih dapat
dinyatakan pulang setelah berkas dokumen
pendukung diverifikasi oleh Sub Koordinator
Penerimaan.
Petugas Administrasi Pemeriksaan Penunjang :
1. Petugas Administrasi Pemeriksaan Penunjang
menginput rincian biaya ke billing sistem penunjang
sesuai tarif atas setiap tindakan pelayanan penunjang
yang diberikan kepada pasien tepat waktu sejak pasien
masuk ruangan rawat inap dan mentransfer ke billing
rawat inap dimana pasien dirawat.

Unit Pengendali Klaim :

1. Petugas Screening melakukan pengecekan
kelengkapan berkas klaim. Apabila belum lengkap
maka Petugas Admin Ruangan wajib melengkapi.
2. Petugas Penata Rekening melakukan verifikasi tarif
umum yang telah diinput oleh Petugas Admin
Ruangan. Apabila belum lengkap maka petugas
admin ruangan wajib melengkapi.
3. Petugas Coding (Coder) memberikan kode diagnosa
penyakit sesuai dengan ICD X (International
Classification of Diseases) dan memberikan kode
tindakan sesuai ICD IX.
4. Petugas Grouping menginput kode diagnosa penyakit
dan atau tindakan ke dalam SIMRS.
5. Petugas Grouping melakukan proses grouping untuk
menentukan tarif klaim dan selisih tarif dengan
rumus :

SELISIH TARIF = TARIF KELAS INA CBG’s YANG

DIPILIH – TARIF HAK KELAS INA CBG’s

SELISIH TARIF VIP = TARIF KELAS 1 INA CBG’s x

75%

6. Pasien CSR tidak dilakukan perhitungan biaya

selisih.
7. Petugas Grouping mencetak Lembar INA CBG’s
sebanyak 3 (tiga) lembar :
- 1 Lembar untuk Arsip Ruangan Rawat Inap.
- 1 Lembar untuk Pasien.
- 1 Lembar untuk Loket Kasir.

Petugas Loket Kasir :

1. Petugas menerima kartu berobat/ nomor rekam medik
pasien rawat inap dan lembar INA CBG’s serta
melakukan verifikasi biaya yang sudah diinformasikan
kepada pasien.
2. Petugas mencetak rincian biaya pelayanan dan
kwitansi masing-masing rangkap 4 (empat). Kemudian
kwitansi diserahkan ke Teller Bank NTT untuk
dilakukan pembayaran.
3. Setelah dilakukan pembayaran, Teller Bank NTT
 membubuhkan cap lunas dan memberikan kwitansi
yang sah :
- Asli warna putih untuk pasien.
- Warna merah untuk Petugas Admin Ruangan rawat
inap.
- Warna kuning untuk Bank NTT.
- Warna hijau untuk Loket Kasir.
4. Petugas memberikan Rincian biaya pelayanan :
- Asli warna putih untuk pasien.
- Warna merah untuk Petugas Admin Ruangan rawat
inap.
- Warna kuning untuk Bank NTT.
- Warna hijau untuk Loket Kasir.
5. Apabila pasien pulang paksa atau meninggal di luar
jam kerja maka pasien memberikan jaminan berupa
uang berdasarkan simulasi tarif kepada Loket Kasir.
6. Proses pembayaran selisih dilakukan keesokan harinya
pada jam kerja.
UNIT TERKAIT 1. Petugas Administrasi Ruangan
2. Petugas Administrasi Penunjang
3. Unit Pengendali Klaim
4. Petugas Loket Kasir
5. Teller Bank NTT
 SOP KLAIM PASIEN JKN NAIK KELAS PERAWATAN

No Dokumen Revisi ke Halaman

0 ½
445/
/RSUD.3.31.-
Diterbitkan Ditetapkan
tanggal Direktur
PEMERINTAH PROVINSI NUSA RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang
TENGGARA TIMUR
RSUD PROF.DR.W.Z.JOHANNES
KUPANG
DR.drg. Mindo E. Sinaga, M.Kes
PROSEDUR TETAP Pembina Utama Muda
Nip. 19640329 199312 1 003
Peserta jaminan kesehatan nasional kecuali peserta PBI
PENGERTIAN yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap yang
lebih tinggi 1 (satu) tingkat dari haknya, harus membayar
selisih biaya /tambahan biaya setiap episode rawat inap.
TUJUAN Terwujud kendali mutu dan biaya dalam pelayanan
kesehatan.
KEBIJAKAN 1. Undang-Undang No 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN).
2. Undang-Undang No 24 Tahun 2011 tentang Badan
PenyelenggaraJaminan Kesehatan Sosial (BPJS).
3. Undang - Undang Nomor 26 Tahun 2021 tentang
pedoman indonesian case base groups (ina-cbg) dalam
pelaksanaan jaminan kesehatan
4. PERMENKES RI No. 26 Tahun 2021 Tentang Pedoman
Indonesian Case Base Groups (INA-CBG’s)
5. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Prof Dr. W.Z.
Johannes Kupang Nomor 445/189/RSUD3.12 Tahun
2021 Tentang Pembentukan Unit Pengendali Klaim
6. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Prof.Dr.W.Z Johannes Kupang Nomor
445/187/RSUD3.11 Tahun 2022 Tentang Corporate
Social Responsibility (CSR) Rawat Inap Pada RSUD
Prof.Dr.W.Z Johannes Kupang.
PROSEDUR Petugas Administrasi Ruangan Rawat Inap
1. Petugas Administrasi ruang rawat inap menginput tarif
umum Rumah Sakit selama pasien dirawat.
2. Petugas Administrasi Ruangan memberikan informasi
diagnose kepada Petugas Coder pada hari ke 3 s/d 5
sejak pasien dirawat di ruang rawat inap melalui
telepon.
3. DPJP memulangkan pasien rawat yang dirawat.
4. Petugas Administrasi ruang rawat inap memulangkan
Pasien dalam SIMRS.
5. Petugas Administrasi ruang rawat inap melengkapi
persyaratan Adminstrasi Klaim sesuai Chek List yang
ada.

Unit Pengendali Klaim :

1. Petugas Coder melakukan simulasi harga klaim
pada hari ke 3 s/d 5 sejak pasien dirawat di ruang
rawat inap melalui telepon.
2. Petugas Screening melakukan pengecekan
kelengkapan berkas klaim. Apabila belum lengkap
maka Petugas Admin Ruangan wajib melengkapi.
3. Petugas Penata Rekening melakukan verifikasi tarif
umum yang telah diinput oleh Petugas Admin
Ruangan. Apabila belum lengkap maka petugas
admin ruangan wajib melengkapi.
4. Petugas Coding (Coder) memberikan kode diagnosa
penyakit sesuai dengan ICD X (International
Classification of Diseases) dan memberikan kode
tindakan sesuai ICD IX.
5. Petugas Grouping menginput kode diagnosa
penyakit dan atau tindakan ke dalam SIMRS.
6. Petugas Grouping melakukan proses grouping
untuk menentukan tarif klaim dan selisih tarif
dengan rumus :

SELISIH TARIF = TARIF KELAS INA CBG’s YANG

DIPILIH – TARIF HAK KELAS INA CBG’s

SELISIH TARIF VIP = TARIF KELAS 1 INA CBG’s

x 75%

7. Pasien CSR tidak dilakukan perhitungan biaya

selisih.
8. Petugas Grouping mencetak Lembar INA CBG’s
sebanyak 3 (tiga) lembar dan memberikan pada
petugas admin ruangan rawat inap :
a. 1 Lembar untuk Arsip Ruangan Rawat Inap.
b. 1 Lembar untuk Pasien.
c. 1 Lembar untuk Loket Kasir.
9. Petugas Administrasi ruang rawat inap
mengarahkan Pasien dan atau keluarga pasien
untuk membayar tarif selisih ke Loket Umum
dengan membawah lembar Ina Cbg’s.
10. Petugas Grouping menginformasikan data pasien
selisih kepada petugas loket kasir.
11. Semua proses informasi tagihan biaya perawatan
dan pembayaran pasien umum rawat inap
dilakukan kurang dari sama dengan 2 (dua) jam
sejak pasien dinyatakan pulang oleh Dokter
 Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
12. Apabila pasien pulang paksa atau meninggal di luar
jam kerja maka pasien memberikan jaminan berupa
uang berdasarkan simulasi tarif kepada Loket Kasir.
13. Proses pembayaran selisih dilakukan keesokan
harinya pada jam kerja.
UNIT TERKAIT 1. Dokter.
2. Unit Pengendali Klaim.
3. Petugas Administrasi Ruangan.
4. Petugas Loket Kasir.