UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROPESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN Ca SERVIK

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

Tanggal Masuk : 09 April 2019 Jam Masuk : 10.30 WITA

Ruang/Kelas : Tulip Lantai 2 (Nifas) No. Kamar : G12
Tanggal Pengkajian : 09 April 2019 Jam : 10.33 WITA

II. IDENTITAS KLIEN

II.1Identitas Klien
Nama Klien : Ny. T
Umur : 39 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Banjarbaru
Status perkawinan : menikah
Diagnosa medis : Ca servik st. IIIB + post kemoterapi 9x

II.2Identitas Penangung Jawab

Nama : Tn. P
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Banjarbaru
Hubungan dengan Klien : suami

1
 2

III. STATUS KESEHATAN SAAT INI

III.1 Keluhan utama
Saat dikaji klien mengeluh nyeri abdomen quadran kanan dan kiri bawah
dengan kriteria
P : Timbul terutama ketika Klien bergerak

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : Nyeri menyebar ke seluruh bagian perut

S : Skala nyeri 4/sedang (skala 0-10)

T : Nyeri muncul hilang timbul

III.2 Alasan masuk rumah sakit

Klien mengatakan sesak nafas sejak 15 hari yang lalu, dan pasien juga
mengeluh nyeri di perut bagian kuadran kanan bawah dan kuadrad kiri
bawah. Pasien juga mengeluh keputihan dan berbau tidak sedap, pasien juga
mengeluh tidak BAB selama 1 minggu.

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN

IV.1 Riwayat obstetri
IV.1.1 Riwayat menstruasi
Usia menarche Klien 15 tahun. Siklus menstruasi Klien teratur dengan
lamanya 7 hari.
IV.1.2 Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke No 1(pertama)
Tahun 17 tahun
Kehamilan Umur kehamilan Aterm
Penyulit Tidak ada
Persalinan Jenis Persalinan normal
Penolong D.k
Penyulit Tidak ada
Komplikasi Nifas Laserasi Tidak ada
Infeksi Tidak ada
Perdarahan Tidak ada
 3

Anak Jenis Laki-laki

BB 3300gram
PB 50 cm

IV.2 Riwayat keluarga berencana

Klien melaksanakan KB. Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelumya adalah
metode kontrasepsi jenis pil dan suntik. Klien menggunakan.
IV.3 kesehatan
klien mengatakan penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya adalah
demam biasa. Dan sembuh dengan obat yang dibeli diwarung.
IV.4 Riwayat penyakit keluarga
klien mengatakan ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
penyakit jantung.

V. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

V.1Pola Nutrisi
V.1.1 Nafsu makan : Baik
V.1.2 Intake nutrisi, Klien memerlukan :
Energy : 2100 Kcal lemak : 46,6 gr
Protein : 105,5 gr Karbohidrat : 315,6 gr
V.1.3 Tipe nutrisi : NB TKTP
V.1.4 TB dan BB
TB : 150 cm, BB : 60 kg
V.1.5 Pola makan
Di rumah : Pagi, siang dan malam
Di rumah sakit : Implementasi dengan 3 x sehari (pagi, siang, malam)
dengan 3 porsi makan habis.
V.1.6 Riwayat alergi terhadap makanan : klien mengatakan tidak memiliki
alergi terhadap makanan.
V.1.7 Gangguan pencernaan: klien sudah 7 hari tidak BAB.
V.1.8 Saraf pengecapan & penciuman : berfungsi dengan baik (Klien
mampu membedakan rasa dan bau),
V.1.9 Makanan yang dipantang : klien mengatakan tidak memiliki
pantangan makanan.
 4

V.2Pola Eliminasi
V.2.1 BAK
Klien BAK kurang lebih 5 kali dalam 24 jam. Urin berwarna kuning
kemerahan, jumlah urin 800 cc.
V.2.2 BAB
Klien BAB 1-2 x dalam 24 jam. Karakteristik fesis keras dengan
warna kuning delap.
V.2.3 Perubahan setelah masuk rumah sakit
klien tidak BAB selama 6 hari.

V.3Pola Personal Hygiene

V.3.1 Mandi
Klien tidak mandi dan hanya di seka 1 x/ hari
V.3.2 Oral hygine
Bersih
V.3.3 Cuci rambut
Klien mengatakan hanya di seka dengan air biasa

V.4Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan mulai awal masuk sampai 3 hari tidak bisa tidur malam,
dan setelah be berapa hari ini klien bisa tidur namun sering terbangun.
Dengan durasi tidur ±3 jam bisa terbangun.

V.5 Pola aktivitas dan latihan

Di rumah : Klien mengatakan hanya sebagai ibu rumah tangga
Di RS : Klien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur karena
akibat edem dibagian ektremitas bawah kanan.
VI. PEMERIKSAAN KHUSUS
VI.1 Keadaan umum
Klien terlihat edema dibagian ektremitas bawah kanan, Klien juga tampak
lamban ketika bergerak dikarenakan perut Klien yang membesar. Infuse
 5

terpasang pada ekstremitas atas kiri, klien juga terpasang DC. Kesadaran
Compos mentis (GCS E4V5M6)

VI.2 Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg N : 89 x/menit
R : 22 x/menit T : 36.7oC

VI.3 Pemeriksaan head to toe

VI.3.1 Kepala
Tidak ada benjolan pada kepala Klien. Warna rambut hitam, terlihat
sedikit uban pada rambut Klien. Tidak ada lesi atau luka pada kepala
Klien tidak merasa ada keluhan.
VI.3.2 Mata
Mata simestris, skelera ikteri, konjungtiva anemis. Fungsi penglihatan
baik. klien tidak memakai alat bantu penglihatan.
VI.3.3 Hidung
Terlihat ada kotoran di dalam lobang hidung, tidak ada cairan yang
keluar. klien tidak memiliki reaksi terhadap alergi.
VI.3.4 Mulut dan tenggorokan
Mulut terlihat bersih. Bibir kering. Tidak ada kesulitan pada saat
menelan.
VI.3.5 Dada dan axilla
Dada Klien simetris, tidak terdapat benjolan pada payudara, tidak
menggunakan alat bantu pernapasan. Respirasi 22 x permenit. Tidak
ada pembesaran kelenjar pada axsilla.
VI.3.6 Kardiovaskuuler
irama irregular. CRT >2 detik. Nadi 98x/menit.
VI.3.7 Abdomen
Abdomen teraba keras pada quadran kanan dan kiri bawah akibat dari
konstipasi yang dialami dan terjadi pembesaran pada bagian abdomen.
Ketika dilakukan perkusi terdapat bunyi redup.
VI.3.8 Genitourinary
Klien mengatakan terdapat benjolan pada labia mayora kanan dan kiri
pada saat ingin BAK.
VI.3.9 Indera
 6

Tidak ada masalah pada sistem pengindra.

VI.3.10 Ekstremitas (kulit/musculoskeletal)
a. Kulit
Kulit Klien berwarna sawo matang, tekstur teraba sedikit kasar
dan kering. Turgor kulit cukup baik.
b. Kuku
Warna kuku putih, kuku agak panjang dan terlihat tampak bersih.
c. Kesulitan dalam pergerakan
Klien tampak lamban ketika bergerak. Skala aktivitas : 2
(memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain).
d. Skala Otot
55555 55555
22222 44444

VI.3.11 Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Tanggal : 04-04- 2019
Pemeriksaa
Hasil Normal Satuan
n
Hematologi
Hemoglobin 9.0 12,0-16,0 gr/dl
Leokusit 9.3 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3.59 4,00-5,30 Juta/ul
Hematokrit 29.7 37,0-47.0 vol%
Trombosit 254 150-450 ribu/ul
RDW-CV 15.4 12,1-14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 82.7 75,0-96,0 Pg
MCH 25.1 28,0-32,0 Fl
MCHC 30.3 33,0-37,0 %
Hitung Jenis
Gran% 75.7 50,0-81,0 %
Limfosit% 1.42 1,25-4,00 %
MID% 4.3 4,0-11,0 %
Gran# 7.03 2,50-7,00 ribu/ul
 7

Limfosit# 1.42 1,25-4,000 ribu/ul

Kimia Hati

VI. ANALISA DATA

No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
Sabtu, 09- Ds : penekanan sel Nyeri akut
04-2019 - Klien mengatakan kanker pada
10.33 nyeri daerah abdomen syaraf
quadran kanan dan
kiri bawah
P : Timbul terutama
ketika Klien bergerak
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri menyebar ke
seluruh bagian perut
S : Skala nyeri 4/sedang
(skala 0-10)
T : Nyeri muncul hilang
timbul

DO :
- Pasien tampak sakit
sedang
- Ekspresi wajah
pasien meringis
sambil memegang
abdomen bagian
bawah
- Tekanan darah
120/80 mmHg, nadi
138x/menit,
pernapasan
24x/menit
 8

Senin, 09- DS : Tirah baring. Intoleransi

04-2019 - Klien mengatakan aktivitas
10.40 kaki kanan sulit
digerakkan
- Klien mengatakan
terasa lemas
- Klien mngatakan
ingin istirahat dan
berbaring saja

DO :

- Klien tampak hanya

ingin berbaring saja
- Klien tampak takut
untuk bergerak
- Skala aktivitas 2
dibantu orang lain

VII. PRIORITAS ASUHAN KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d penekanan sel kanker pada syaraf
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring

VIII PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
Keperawatan Intervention
00132 1. Nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
penekanan keperawatan dalam 1 x 24 1. Lakukan 1. Laporan dari
sel kanker jam, nyeri Klien terkontrol pengkajian Klien sendiri
pada syaraf dengan kriteria hasil : nyeri yang sebagai
 Memperlihatkan komperhensip pilihan
pengendalian nyeri, meliputi lokasi, pertama
yang dibuktikan oleh karakteristik, untuk
indicator sebagai awitan dan mengumpulk
berikut ( sebutkan 1-5, durasi, an informasi
tidak pernah, jarang, frekuensi,
 9

kadang-kadang, sering kualitas, pengkajian

atau selalu) : intensitas atau
- Mengenali awitan keparahan nyeri
nyeri dan faktor
- Menggunkan presipitasinya.
tindakan pencegahan 2. Observasi
2. Isyarat non
- Melaporkan nyeri isyarat
verbal dapat
dapat dikendalikan nonverbal
mengetahui
ketidaknyamana
ketidaknyam
 Menunjukan tingkat n,
anan
nyeri, yang dibuktikan
dirasakan
oleh indicator sebagai
Klien
berikut( sebutkan 1-5:
sangat berat, berat, Mandiri :

sedang, ringan, atau 1. Kendalikan

1. Lingkungan
tidak ada): faktor
yang panas,
 Ekspresi nyeri pada lingkungan
gaduh dan
wajah yang dapat
sebagainya
mempengaruhi
 Gelisah atau
dapat
respon Klien
ketegangan otot
mempengaru
terhadap
 Durasi episode nyeri
hi keadaan
ketidaknyaman
 Merintih dan Klien yang
an.
menangis dapat
 Gelisah berdampak
pada rasa
2. Pastikan nyeri.
pemberian 2. mencegah
analgesia terapi bertambahny
atau strategi a rasa nyeri
nonfarmakolog yang
i sebelum dirasakan
melakukan Klien
prosedur yang
menimbulkan
nyeri.
 10

Penyuluhan pada
Klien/ keluarga: Klien mampu
Ajarkan menggunakan
penggunaan teknik teknik
nonfarmakologi nonfarmakologi
(misalnya : teknik dalam
relaksasi dan memanagement
distraksi, terapi nyeri yang
music, kompres dirasa.
hangat atau dingin,
masase dan
tindakan pereda
nyeri lainnya.
Kolaboratif :
Kolaborasi
pemberian
analgetik seperti
ketorolac jika nyeri
tidak berkurang
dengan tindakan
mandiri atau
penyuluhan
00092 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien 1. Melakukan
aktivitas keperawatan intervensi untuk mika miki aktivitas dari
berhubungan selama 3x24 jam diharapkan hal yang
dengan tirah klien dapat melakukan ringan.
baring aktivitas pada hari 2. Bantu klien jika 2. Mengetahui
selanjutnya dengan criteria klien kesulitan kebutuhan
hasil: bergerak klien
1. Mampu melakukan 3. Tingatkan 3. Melatih
aktivitas secara mandiri aktivitas secarta kemandirian
2. Klien mampu mika miki, bertahap dari dan mencegah
bangun di tempat tidur mika miki, kekakuan otot
tanpa bantuan bangun ditempat akibat tirah
 11

tidur sampai baring.

mampu
berpindah
sendiri tanpa
bantuan
4. Motivasi dan
keinginan pasien
untuk
meningkatkan
aktivitas.

IX. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Sabtu : 09-04-2019
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 10.33 00132 1. melakukan pengkajian 1. P : Timbul terutama
ketika Klien bergerak
nyeri
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk

R : Nyeri menyebar ke
seluruh bagian perut

S : Skala nyeri
4/sedang (skala 0-10)

T : Nyeri muncul
hilang timbul
2. Mengkaji tekanan darah
nadi dan pernapasan 2. TD : 110/70 mmhg,
R : 22x/mnt, N : 98

3. mengobservasi isyarat x/mnt

nonverbal 3. Klien tampak meringis

ketidaknyamanan yang kesakitan

dirasa Klien dengan

melihat ekspresi wajah
 12

Klien.
4. Mengedalikan lingkungan
yang dapat mempengaruhi
4. Setelah diajarkan
respon Klien terhadap
teknik relaksasi
ketidaknyamanan dengan
dengan napas dalam,
cara mengajarkan teknik
klien paham dan
relaksasi.
mengerti dan
melakukannya
berulang

2. 10.40 00092 1. menganjur klien untuk 1. Klien melakukan mika

mika miki miki namun trasa nyeri
saat melakukannya.
2. meningatkan aktivitas 2. Klien melakukan
secarta bertahap dari mika aktivitas ssuai tahapan
miki, bangun ditempat
tidur sampai mampu
berpindah sendiri tanpa
bantuan
3. Memotivasi dan keinginan 3. Klien bersemangat
pasien untuk dalam beraktivitas.
meningkatkan aktivitas.
 13

X. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Sabtu : 09-04-2019
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1 13.00 00132 Klien Klien tampak Masalah Intervensi
mengatakan tenang teratasi dilanjutkan
nyeri Skala nyeri 3 sebagian - Mengkaji TTV
berkurang TD : 110/70 - Memberikan
N : 80 x/mnt lingkungan yang
R : 20 x/mnt nyaman dan
tenang.
- Mengkaji
karakteristik
nyeri
- Memberikan
posisi yang
nyaman.
- Mengajarkan
teknik relaksasi
dan distraksi
- Berkolaborasi
pemberian obat
analgetik.
2 13.05 00092 Klien Klien tampak Masalah belum Intervensi
mengatakan takut teratasi dilanjutnya
masih takut bergerak - Menganjurkan
untuk klien untuk mika
bergerak miki
karena nyeri - Membantu klien
dan klien jika klien
melatih kesulitan
akivitasnya bergerak
- Setelah klien
 14

bisa mika miki,

bantu klien
bangun ditempat
tidur jika klien
bisa sendiri
biarkan klien
makan dan
minum sendiri.
- Memotivasi dan
keinginan pasien
untuk
meningkatkan
aktivitas.

Banjarmasin, April 2019

 15

Ners Muda

Suhaili Azhari

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(………………….) (……………….)