DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR

Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 9 Maret 2013

JENIS PEKERJAAN : Fabrikasi Formwork
Pengelasan Platform Comp. C

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk

JUMLAH PEKERJA : 9 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √
2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
WORK PERMIT
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 Tanggal berlaku sesuai √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)
1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √
2 Pelindung Mata ( Googles ) √
3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √
4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √
6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √
7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √
12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √
KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √
2 Kondisi (hygienis, expiry date) √
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √
PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
1 MSDS (bahan kimia) √
2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √
ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 Tanda / rambu - rambu √
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
1 ID Badge yang berlaku √
OPERATOR & DRIVER
 1 SIO √
2 SIM √
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 Back Hoe / Excavator √
3 Dump truck √
4 Fuel Truck √
5 Concrete mixer truck √
6 Boom truck √
7 Compactor √
8 Prime Mover & Low boy/HI boy √
9 Dozer √
10 Water tank √
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )
1 Welding Machine √
2 Mini Air Compressor √
3 Submersible Pump √
4 Power Generator Set √
5 Complete Cutting Torch √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 Scaffolding √
8 Ladder / Stairway √
9 Chain Block √
10 Sling belt √
11 Shackle √
12 Webbing Sling √
13 Gerinda / Brushing √
14 Jack Hummer √
15 Molen Mixer √
16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN

1 Kotak P3K belum dilakukan inspeksi untuk bulan Maret Lakukan inspeksi ulang

Disiapkan oleh,

( Khairunas )
HSE Inspector
 DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR
Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 10 Maret 2013

JENIS PEKERJAAN : Fabrikasi Formwork
Pengelasan Platform Comp. C
Install Pondasi Precast Movable Comp.

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk

JUMLAH PEKERJA : 15 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √
2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
WORK PERMIT
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 Tanggal berlaku sesuai √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)
1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √
2 Pelindung Mata ( Googles ) √
3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √
4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √
6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √
7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √
12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √
KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √
2 Kondisi (hygienis, expiry date) √
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √
PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
1 MSDS (bahan kimia) √
2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √
ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 Tanda / rambu - rambu √
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
1 ID Badge yang berlaku √
OPERATOR & DRIVER
 1 SIO √
2 SIM √
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 Back Hoe / Excavator √
3 Dump truck √
4 Fuel Truck √
5 Concrete mixer truck √
6 Boom truck √
7 Compactor √
8 Prime Mover & Low boy/HI boy √
9 Dozer √
10 Water tank √
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )
1 Welding Machine √
2 Mini Air Compressor √
3 Submersible Pump √
4 Power Generator Set √
5 Complete Cutting Torch √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 Scaffolding √
8 Ladder / Stairway √
9 Chain Block √
10 Sling belt √
11 Shackle √
12 Webbing Sling √
13 Gerinda / Brushing √
14 Jack Hummer √
15 Molen Mixer √
16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN

1 Kotak P3K belum dilakukan inspeksi untuk bulan Maret Lakukan inspeksi ulang

Disiapkan oleh,

( Khairunas )
HSE Inspector
 DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR
Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 11 Maret 2013

JENIS PEKERJAAN : Penggalian slab pondasi dan install begisting.
Pengelasan Platform Comp. C
Penimbunan pondasi F1 & F2

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk

JUMLAH PEKERJA : 16 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √
2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
WORK PERMIT
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 Tanggal berlaku sesuai √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)
1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √
2 Pelindung Mata ( Googles ) √
3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √
4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √
6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √
7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √
12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √
KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √
2 Kondisi (hygienis, expiry date) √
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √
PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
1 MSDS (bahan kimia) √
2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √
ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 Tanda / rambu - rambu √
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
1 ID Badge yang berlaku √
OPERATOR & DRIVER
 1 SIO √
2 SIM √
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 Back Hoe / Excavator √
3 Dump truck √
4 Fuel Truck √
5 Concrete mixer truck √
6 Boom truck √
7 Compactor √
8 Prime Mover & Low boy/HI boy √
9 Dozer √
10 Water tank √
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )
1 Welding Machine √
2 Mini Air Compressor √
3 Submersible Pump √
4 Power Generator Set √
5 Complete Cutting Torch √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 Scaffolding √
8 Ladder / Stairway √
9 Chain Block √
10 Sling belt √
11 Shackle √
12 Webbing Sling √
13 Gerinda / Brushing √
14 Jack Hummer √
15 Molen Mixer √
16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN

Disiapkan oleh,

( Khairunas )
HSE Inspector
 DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR
Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 12 Maret 2013

JENIS PEKERJAAN : Penggalian slab pondasi dan install begisting.
Pengelasan Platform Comp. C
Timbunan pasir & install Precast pondasi F3

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk

JUMLAH PEKERJA : 16 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √
2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
WORK PERMIT
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 Tanggal berlaku sesuai √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)
1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √
2 Pelindung Mata ( Googles ) √
3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √
4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √
6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √
7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √
12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √
KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √
2 Kondisi (hygienis, expiry date) √
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √
PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
1 MSDS (bahan kimia) √
2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √
ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 Tanda / rambu - rambu √
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
1 ID Badge yang berlaku √
OPERATOR & DRIVER
 1 SIO √
2 SIM √
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 Back Hoe / Excavator √
3 Dump truck √
4 Fuel Truck √
5 Concrete mixer truck √
6 Boom truck √
7 Compactor √
8 Prime Mover & Low boy/HI boy √
9 Dozer √
10 Water tank √
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )
1 Welding Machine √
2 Mini Air Compressor √
3 Submersible Pump √
4 Power Generator Set √
5 Complete Cutting Torch √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 Scaffolding √
8 Ladder / Stairway √
9 Chain Block √
10 Sling belt √
11 Shackle √
12 Webbing Sling √
13 Gerinda / Brushing √
14 Jack Hummer √
15 Molen Mixer √
16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN

1 ID Badge Driver mobil truck material pemborong sudah mati/expired Monitor hasil review dari klinik VICO untuk segera
foto badge

Disiapkan oleh,

( Khairunas )
HSE Inspector
 DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE OFFICER
PT. EMITRACO INVESTAMA MANDIRI

TANGGAL :
JENIS PEKERJAAN :
KONTRAKTOR :
JUMLAH PEKERJA :
LOKASI :

NO AREA INSPEKSI YA TDK N/A CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT
1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan)
2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA)
WORK PERMIT
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya
2 Tanggal berlaku sesuai
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang
4 Ditutup setelah pekerjaan selesai
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)
1 Topi keselamatan ( Safety Helmet )
2 Pelindung Mata ( Googles )
3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes )
4 Sarung tangan ( Hand Glove )
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder )
6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug )
7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker )
8 Pakaian pelindung sand blasting
9 Pakaian pelindung welder ( Apron )
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net )
11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air )
12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas
KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna)
2 Kondisi (hygienis, expiry date)
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
1 Memiliki label dan cara penggunaan
2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik)
4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau)
PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
1 MSDS (bahan kimia)
2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment)
ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya)
2 Tanda / rambu - rambu
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN
PEKERJA
1 ID Badge yang berlaku
OPERATOR & DRIVER
1 SIO
2 SIM
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler )
2 Back Hoe / Excavator
 3 Wheeloader
4 Hyabcrane
5 Manlift
6 Motorgrider
7 Dozer
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )
1 Welding Machine
2 Mini Air Compressor
3 Submersible Pump
4 Power Generator Set
5 Complete Cutting Torch
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc )
7 Scaffolding
8 Ladder / Stairway
9 Chain Block
10 Sling belt
11 Shackle
12 Webbing Sling
13 Gerinda / Brushing
14 Jack Hummer
15 Molen Mixer
16 Concrete Vibrator

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN

Disiapkan oleh,

( Agil Laksitha )
HSE Inspector
RANGAN
N