FISH BONE DIAGRAM

(DIAGRAM SEBAB- AKIBAT)

 Fish-Bone Diagram
(C-E Diagram)
• Diagram Ishikawa (disebut juga diagram
sebab-akibat atau diagram tulang ikan
(fish bone diagram), adalah diagram yang
menunjukkan penyebab-penyebab dari
sebuah peristiwa yang spesifik
• Pemakaian diagram Ishikawa yang paling
umum adalah untuk mencegah defect/cacat
serta mengembangkan kualitas produk
 Fish-Bone Diagram
(C-E Diagram)
• Diagram Ishikawa dapat membantu
mengidentifikasi faktor-faktor yang signifikan
memberi efek terhadap sebuah peristiwa.
Bagian Kepala Ikan
• Kepala ikan biasanya selalu terletak di sebelah
kanan.
• Di bagian ini, ditulis peristiwa yang dipengaruhi
oleh penyebab-penyebab yang nantinya di tulis di
bagian tulang ikan.
• Peristiwa ini sering berupa masalah atau topik
yang akan di cari tahu penyebabnya
 Fish-Bone Diagram
(C-E Diagram)
Bagian Tulang Ikan
• Pada bagian tulang ikan, ditulis kategori-kategori yang bisa
berpengaruh terhadap event tersebut.
Kategori yang paling umum digunakan:
• Orang (MEN) : Semua orang yang terlibat dari sebuah proses.
• Metode (METHODS): Bagaimana proses itu dilakukan,
kebutuhan yang spesifik dari proses itu, seperti prosedur,
peraturan dll.
 Fish-Bone Diagram
(C-E Diagram)
• Material (MATERIALS): Semua material yang diperlukan untuk
menjalankan proses seperti bahan awal,bahan pengemas,
pena, kertas dll.
• Mesin (MACHINES): Semua mesin, peralatan, komputer dll
yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan.
• Lingkungan (ENVIRONMENT/MILIEU): Kondisi di sekitar
tempat kerja, seperti suhu udara, tingkat kebisingan,
kelembaban udara, dll.
• Dari masing-masing kategori tersebut, terus
dikembangkan ke tahap yang lebih detail
 Membangun Diagram
• C-E Diagram:

MEN METHODS

EFFECT

MATERIALS MACHINES ENVIRONMENT

DIAGRAM SEBAB DAN AKIBAT

MANFAAT
• Mengidentifikasi sebab-sebab
utama masalah
• Mengidentifikasi akar masalah
• Mengidentifikasi beberapa
alternative cara penyelesaian
masalah

7/74
 DIAGRAM SEBAB DAN AKIBAT
(CAUSE–AND–EFFECT DIAGRAM)

Penyebab

Akibat (masalah)
Sub-Penyebab
Sub-Penyebab
1
Sub-Penyebab 3
Sub-Penyebab 2

Penyebab Sub-Penyebab ke 4, dsb

8/74
 Menggali Faktor Penyebab
• Gunakan prinsip 5 Why, untuk:
– Menghindari jebakan “mengobati” gejala

– Menggali akar penyebab yang sebenarnya

– Merangsang tim melakukan perbaikan optimal

 ISI 5 Why’s
UNTUK KEPERLUAN APA ?
• Cara cepat dan alat sederhana untuk memahami akar
dari suatu masalah yang sebenarnya
• Mendorong pemikiran dari karyawan level bawah

DI MANA DIGUNAKAN?
• Ditahap analisis padaproyek perbaikan untuk
memahami akar permasalahan.
• Dimana dibutuhkan alat yang cepat untuk memahami
sebab dan akibat di lapangan.
• Dapat dimanfaatkan dalam kaitannya dengan fish
bone diagram untuk memahami “tulang-tulang ” yang
lebih banyak..

BAGAIMANA MENGGUNAKANNYA ? Why?

• Tentukan masalah,tulis ! .Why?
..Why?
• Tanyakan WHY (mengapa) masalah timbul ? Tulis !.
...Why?
• Tanya WHY lagi pada jawaban terakhir ,tulis ! ....Why?
• Tetap menanyakan WHY sampai akar penyebab teridentifikasi
• Mungkin dapat lebih dari 5 WHY
5 Whys - Example
1 2 3

Q : WHY has machine stopped ? Q : WHY overload trip ? Q : WHY Insufficient oil ?
A : Overload tripped out A : Insufficient oil on shaft A : Oil pump is inefficient
4 5

Q : WHY is pump not efficient ? Q : WHY is the pump shaft worn ?

A : Pump drive shaft worn A : Oil filter is blocked by metal scrap
 DIAGRAM SEBAB DAN AKIBAT
LANGKAH
1. Tuliskan secara singkat Masalah atau Akibat yang akan
dianalisa pada “kepala” Diagram Tulang Ikan
2. Tetapkan kategori penyebab yang sesuai dengan
permasalahan yang dianalisa
Umumnya menggunakan kategori sbb:
• 4M & 1 E: Manusia, Mesin, Metoda, Material,
Environment (Lingkungan)
• 4 P : Policy, Prosedur, Plant (Pabrik), People
Jika permasalahannya cukup kompleks dapat dibuat
tulang ikan untuk setiap sub proses baru kemudian di
setiap sub proses dianalisa 4M + 1E
3. Lakukan brainstorming sebab-sebab yang mungkin di
setiap kategori

3.1 -3.4 PDCA Part 2 – R1 11/74

 DIAGRAM SEBAB DAN AKIBAT
LANGKAH
4. Identifikasi hubungan sebab-akibat di antara faktor
di dalam setiap kategori dan sub kategori
5. Buat Diagram Tulang Ikan
• Kategori utama menjadi tulang terbesar dari diagram
tulang ikan
• Susun setiap penyebab dan sub penyebab di tulang yang
lebih rendah (penyebab paling spesifik dituliskan di
tulang terkecil)
6. Gunakan data atau lakukan konsensus untuk
memilih akar penyebab yang paling mungkin atau
paling penting untuk dianalisa lebih lanjut
• Pilih 3-5 penyebab dari tulang terkecil
• Penyebab tersebut ditandai tanda bintang atau lingkaran

3.1 -3.4 PDCA Part 2 – R1 12/74

 Validasi Penyebab
• Tidak semua penyebab yang ada di bagian tulang
ikan memiliki kontribusi yang sama terhadap
event atau permasalahan.
• Beberapa penyebab memiliki kontribusi yang
sangat besar, namun ada juga penyebab yang
kontribusinya terlalu kecil, bahkan mungkin
hampir tidak ada kontribusi sama sekali.
• Hal yang perlu dilakukan setelah diagram
ishikawa selesai dibuat adalah memvalidasi
masing-masing penyebab untuk mengetahui
seberapa besar kontribusi penyebab tersebut.

Tidak dilakukan tindakan langsung
saat dideteksi kerusakan awal
Debit air tinggi
Alat proteksi di-jumper / bypass
Hasil perbaikan pompa kurang maksimal
Pompa dibutuhkan
segera
Proses pengujian hasil
perbaikan belum konsisten
Pompa beroperasi di kolam tambang
Kontaminasi lumpur
Pompa beroperasi dalam
keadaan dangkal
floating switch tidak
difungsikan
Alat tidak bekerja sesuai
dengan fungsinya
Sistem control yang
digunakan kurang sesuai
LINGKUNGAN
Sebab Dominan: yang dilingkari
ANALISA SEBAB
METODA MATERIAL
Kualitas Wire/Email drad rendah
Penerapan SOP Tidak sesuai antara perencanaan
pengoperasian pompa operasional dg actual lapangan Tidak dilakukan pengujian spek
email drad
belum konsisten
Tidak ada sertifikasi
Actual di lapangan tidak sesuai
dengan asumsi / perhitungan Kualitas vernis / seal lack rendah
perencanaan
Handling / moving pompa
Kerusakan Seal pompa
Hasil
Belum optimalnya Kualitas seal rendah
Rewinding Getaran / goncangan tinggi
pelaksanaan standar
belum Kerusakan mechanical seal
instalasi mech. seal
optimal Areal jauh & medan sulit
Shaft Unbalance Material Mech. Seal kurang
FREKUENSI MOTOR
Belum ada record data pada
TERBAKAR TINGGI
sesuai dengan kondisi
setiap langkah perbaikan lapangan
POMPA
Over/Under Voltage
Pompa beroperasi di sungai Kesalahan instalasi / pemasangan Umur pompa banyak
yang sudah tua
Input PLN tidak stabil
Kontaminasi sampah
Kerusakan Bearing
Overload
Tidak ada pelindung di area Alat Proteksi tidak bekerja
sekitar pompa Bearing Unbalance
Setting proteksi tidak tepat
Assembling kurang baik
Kegagalan koneksi
Kegagalan greasing system
Proteksi tidak difungsikan
Sistem kontrol grease
Tingkat keasaman air tinggi Impeller unbalance belum berjalan baik
Kontaminasi batubara Masuknya benda keras Kehilangan 1 Phase
Tidak ada alat pelindung Kerusakan Kabel
Assembling kurang baik Kegagalan koneksi
Kerusakan alat koneksi
MAN MESIN
 CONTOH: DIAGRAM SEBAB AKIBAT
TERLAMBAT
Atasan belum DATA YANG DIENTRY SALAH
approval
Atasan tidak concern
Ancaman kontraktor
Disiplin atasan Disiplin foreman

Penggantian kontraktor
Skedul Cek lapangan
Kesibukan Kurang sosialisasi
atasan Tidak
dikomunikasikan
Bawahan tidak bisa Pemahaman SOP
Delegasi sepenuhnya dipercaya

LAPORAN TERTUNDA
Malas rusak
Baru dibuat Lama sign SPK
Day off Komputer
Lambat
Hujan Proses entry Tidak updated
TMS/Daily Activity tidak lama prosesor hang
Transportasi Mindset
dikumpul pada hari yang sama SPK Ketidakakuratan & keterlambatan
laporan bulanan Fiber diatas tanggal
4 jam 17.00 WIB
Kurang training Ancaman
kontraktor
Ketidakjelasan waktu Gangguan Kurang teliti LAPORAN TIDAK
untuk urusan berkaitan tagihan kontraktor Tidak MENCERMINKAN KEADAAN
menguasai YANG SEBENARNYA
Data tidak dikumpul
komputer
pada hari yang sama Kurang paham SPK

SALAH INPUT Kurang tenaga Tidak mau paham SPK

DATA foreman Perhitungan sewa alat termasuk
untuk supervisi pada saat alat rusak dan
Kurang koordinasi
Kurang training CoA kondisi hujan
antara admin dengan foreman
SALAH KODE AKTIFITAS
Tidak mengukur SALAH INFO seperti :
sesuai sebenarnya Kurang Kurang training
lokasi; kontraktor; nopol
sosialisasi
Kurang pengawasan
Tidak ada Tidak menguasai
oleh foreman lapangan
standard
aktifitas kegiatan

KKN Sense of belonging (loyalitas)

UKURAN DIMENSI
KELEBIHAN PEMAKAIAN BBM TIDAK DILAPORKAN KE STORE
TRUK BERBEDA
Volume truk
tidak mencerminkan Pura-pura
kondisi sebenarnya tidak tahu
Tidak tahu

3.1Kurang PDCA Part 2 – R1

pengawasan AKURASI
AKURASI Kontraktor
 PEMBUATAN TABLET

PENYIMPANAN BAHAN AWAL PROSES PROSES AKHIR

PENIMBANGAN CAMPUR
PENGELOLAAN LUBRIKAN
MENYAMPUR
BAHAN
GRANULASI CETAK
PENGELOLAAN MUTU
BAHAN BAHAN
PENGERINGAN TESTING

PEMASOK AYAK KEMAS

TABLET
KUALIFIKASI LINGKUNGAN
PELATIHAN
PERAWATAN/
KUALIFIKASI KALIBRASI KEBERSIHAN
PEMBERSIHAN/ ALIRAN
HIGIENE PENYIMPANAN MATERIAL
MEMADAI

PERSONIL PERALATAN FASILITAS

LATIHAN : DIAGRAM SEBAB AKIBAT

Sebab Dominan: 1……………; 2…………..: 3…………: 4…………

15/74