Prinsip dan Aluran

Penyimpanan Dokumen
Asuhan Kebidanan, PMB,
Puskesmas, RS
Dosen Pengajar : Novita Rina Antarsirih, SST , M.Biomed
 Anggota Kelompok 2
1. Ananda Diefa Ayuning Putri (P3.73.24.1.21.004)
2. Andini Mitadyah (P3.73.24.1.21.006)
3. Ardelia Zahfarina Putri (P3.73.24.1.21.007)
4. Cyntia Herdianti (P3.73.24.1.21.010)
5. Faudila Azhari (P3.73.24.1.21.014)
6. Karin Sanaya (P3.73.24.1.21.020)
7. Kentin Ryhanie Nugroho (P3.73.24.1.21.022)
8. Mardina Apriana (P3.73.24.1.21.023)
9. Mutiara Nabila Tifani (P3.73.24.1.21.027)
10. Pratasya Maulida (P3.73.24.1.21.033)
11. Prita Laura Setiawan (P3.73.24.1.21.034)
12. Rifkah Safanah (P3.73.24.1.21.036)
13. Salsa Bila Ragil (P3.73.24.1.21.037)
14. Sintikhe Tassya Gebriella (P3.73.24.1.21.040)
 1.
PRINSIP DAN ALUR
PENYIMPANAN
DOKUMEN ASKEB
 CARA PENYIMPANAN

1 2
Sentralisasi Desentralisasi
Penyimpanan rekam medik Penyimpanan dengan cara
seorang pasien dalam satu pemisahan antara rekam medis
kesatuan catatan medik poliklinik dengan pasien dirawat
 SISTEM PENGUMPULAN DATA
REKAM MEDIK
Penyimpanan data bisa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir
(terminal digit filling system). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik
biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok angka. Masing-
masing kelompok angka terdiri atas dua angka.
1. Kelompok angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukkan sub rak
penyimpanan
2. Kelompok angka kedua adalah dua digit ditengah, menunjukkan sub rak.
3. Kelompok angka ketiga adalah dua digit pertama, menunjukkan urutan
 PEMELIHARAAN DOKUMEN
Penggunaan
bahan-bahan
Pengaturan pencegah
Ruangan rusaknya arsip Kebersihan

1 2 3 4 5
Tempat Larangan –
Penyimpanan
larangan
Arsip
 PENERAPAN ASPEK DOKUMENTASI LEGAL

1. Dokumentasi informasi yang berkaitan dengan aspek legal

Informasi harus memberikan

Catatan kebidanan pasien/ klien
diakui secara legal/ hukum
a. c. catatan ringkas tentang riwayat
perawatan pasien.

Catatan/grafik secara universal dapat

dianggap sebagai bukti dari b. d. Dokumentasi perlu akurat
suatu pekerjaan
PENERAPAN ASPEK DOKUMENTASI LEGAL
2. Petunjuk untuk mencatat data yang relevan secara legal

Memperhatikan
informasi yang memadai
mengenai kondisi
klien dan perilaku

a. b. c.

Mengetahui tentang Menunjukan bukti yang

malpraktek yang nyata dan akurat
melibatkan bidan tentang pelaksanaan
proses kebidanan
 PENERAPAN ASPEK DOKUMENTASI LEGAL
3. Panduan legal dalam mendokumentasikan asuhan kebidanan

Jangan menghapus
dengan menggunakan Pastikan informasi
Koreksi kesalahan yang ditulis adalah
tipex atau mencoret
sesegera mungkin fakta
tulisan yang salah

1 2 3 4 5
Jangan menuliskan
komentar yang Pastikan informasi
bersifat mengkritik akurat
klien atau tenaga
kesehatan lainya
ALUR PENYIMPANAN DOKUMENTASI
 2.
PRINSIP DAN ALUR
PENYIMPANAN
DOKUMEN ASKEB DI
PMB
 Prinsip dan Alur Penyimpanan Dokumen
Asuhan Kebidanan Di PMB
Pencatatan dan pengumpulan data di PMB tercatat dalam beberapa
formulir dan buku-buku rekam medik seperti kartu ibu/status ibu,
informed consent, buku KIA, lembar observasi, kartu anak/status anak,
kartu status peserta KB, kartu peserta KB. Selain beberapa formulir
tersebut, ada beberapa blangko yang harus disiapkan di sebuah PMB.
Blangko-blangko tersebut antara lain surat keterangan cuti
bersalin/sakit, surat kelahiran, surat kematian, dan surat rujukan. PMB
juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan
dan pelaporan. Buku-buku tersebut antara lain: buku inventaris, buku
rujukan, buku kas bulanan, buku stok obat, buku pelayanan KB, buku
catatan kelahiran, buku catatan kematian, dan buku rencana kerja
bulanan dan tahunan.
 Alur Pencatatan
1) Penerimaan klien 3) Pengolahan data medik.
Penerimaan klien di rumah Setelah data dikumpulkan, dilakukan
sakit ada dua cara yaitu pengolahan data, kemudian
klien rawat jalan dan dianalisis dan disajikan dalam
rawat inap (ranap). bentuk informasi.
2) Pencatatan (recording) 4) Penyimpanan berkas
Untuk memudahkan rekam medik.
pencatatan, digunakan sistem
Ada dua cara penyimpanan data
penomoran, sistem penomoran
rekam medik, yaitu secara
ini meliputi: nomor seriklien, unit
kunjungan pertama klien dan sentralisasi dan desentralisasi.
seri unit kunjungan.

5) Peminjaman berkas rekam medik.

Berkas diambil dengan tracer dan dikembalikan tepat waktu untuk
menghindari hilangnya data.
ALUR PENYIMPANAN DOKUMENTASI ASUHAN
KEBIDANAN Di PMB
 3.
PRINSIP DAN ALUR
PENYIMPANAN
DOKUMEN ASKEB DI
PUSKESMAS
Pendokumentasian asuhan kebidanan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi sangat penting karena dapat dipergunakan
sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan kebidanan klien, catatan
tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai
banyak manfaat dan penggunaan diantaranya untuk:

a) mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,

merencanakan, melaksanakan tindakan kebidanan mengevaluasi tindakan

b) dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.

ALUR PENYIMPANAN DOKUMEN ASUHAN KEBIDANAN DI
PUSKESMAS
 SISTEM PENYIMPANAN

Sentralisasi Desentralisasi
dengan cara menyatukan dengan memisahkan berkas
berkas rekam medis pasien medis pasien rawat jalan,
rawat jalan, rawat darurat, rawat darurat dan. rawat
dan rawat inap ke dalam inap pada folder terdiri dan
suatu folder tempat atau ruang jalan dan rawat
penyimpanan. atau tempat sendiri.
 SISTEM PENJAJARAN
1) Alphabetic 3) Kronologis
merupakan jenis penyimpana Jenis penyimpanan kronologis merupakan
berkas rekam medis jenis penyimpanan berkas rekam medis
berdasarkan urutan abjad berdasarkan urutan peristiwa/kejadian
pasien datang ke fasilitas pelayanan
kesehatan.
2) Numerik 4) Subjek (kasus)
penyimpanan berkas dengan
Jenis penyimpanan subjek (kasus)
numeric merupakan salah satu
merupakan jenis penyimpanan berkas
jenis penyimpanan berkas
rekam medis berdasarkan kasus penyakit
rekam medis yang mengikuti
yang diderita masing-masing pasien
urutan nomor rekam medisnya
5) Wilayah
Sistem penyimpanan berdasarkan wilayah merupakan jenis penyimpanan
rekam medis berdasarkan wilayah yang ada dilingkup fasilitas pelayanan
kesehatan berada
 SOP PENYIMPANAN REKAM MEDIS
1) Petugas mengambil dokumen rekam medis dari petugas poli.
2) Petugas mencatat dikumen rekam medis yang keluar pada lembar ekspedisi
rekam medis.
3) Petugas mengembalikan rekam medis sesuai dengan nomor urut indexnya dan
mengambil tracer ke dalam rak penyimpanan rekam medis masing-masing.
4) Petugas mengurutkan rekam medis sesuai dengan nomor indexnya.
5) Petugas merapikan susunan rekam medis agar tetap rapi dan benar.
 SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DI PUKESMAS

1. Status Rekam Medik di Puskesmas

a) Family Folder.
b) Kartu Tanda Pengenal.
c) Kartu Rawat Jalan
d) Kartu Rawat Tinggal.
e) Kartu Ibu.
f) Kartu Anak.
g) KMS Balita, anak sekolah, Ibu
hamil dan Usila.
h) Kartu tumbuh kembang balita.
2. Buku Register di Puskesmas

a) Rawat jalan.
b) Rawat inap, bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap.
c) Kesehatan ibu dan anak.
d) Kohort ibu.
e) Kohort balita.
f) Gizi.
g) Penyakit menular.
h) Kusta.
i) Kohort kasus tuberculosa.
j) Kasus demam berdarah.
k) Pemberantasan sarang nyamuk.
l) Tetanus neonatorum.
m) Rawat jalan gigi.
n) Obat.
o) Laboratorium.
p) Perawatan kesehatan masyarakat
q) Peran serta masyarakat.
r) Keseharan lingkungan.
s) Usaha kesehatan sekolah.
t) Posyandu, dan lain-lain.
Semua register tersebut dikompilasi menjadi laporan bulanan, laporan bulanan
sentinel, dan laporan tahunan.

1. Laporan Bulanan

2. Laporan Bulanan Sentinel (SST)

3. Laporan Tahunan
3. Sistem Informasi Kesehatan

Definisi sistem informasi kesehatan adalah “integrated effort to collect, process, report and use health information and
knowledge to influence policy-making, programme action and research”. Definisi ini mengandung arti bahwa kita harus
memproses data menjadi informasi yang nantinya digunakan untuk penyusunan kegiatan atau program dan penelitian.

Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan adalah sebagai berikut :

a) Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan, baik yang berasal dari sector kesehatan ataupun dari
berbagai sektor pembangunan lain.
b) Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan.
c) Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan.
d) Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu dengan mendayagunakan teknologi
informasi dan komunikasi.
e) Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumpulan data melalui cara-cara rutin
(seperti pencatatan dan pelaporan) dan cara-cara non rutin (seperti survei, dan lain-lain.)
f) Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek kerahasiaan yang berlaku di bidang
kesehatan dan kedokteran.
 Adapun pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat
berupa:
1) Cakupan program misalnya cakupan KIA,
Untuk melakukan perhitungan-perhitungan cakupan
gizi, cakupan imunisasi, dan lain-lain.
2) Gambaran kunjungan di puskesmas. tersebut, maka dibutuhkan indikator sebagai berikut:
3) Gambaran penyakit terbanyak berdasarkan
umur dan jenis kelamin, penyakit menular a) Variabel yang membantu kita dalam mengukur
(Communicable diseases), dan penyakit
tak menular (Non communicable diseases). perubahan-perubahan yang terjadi baik secara
4) Gambaran penyebab kematian langsung maupun tidak langsung.
berdasarkan umur, penyakit menular
(Communicable diseases), dan penyakit b) Suatu ukuran tidak langsung dari suatu kejadian atau
tidak menular (Non communicable kondisi. Misalnya berat badan bayi berdasarkan umur
diseases).
5) Gambaran penyakit-penyakit yang dapat adalah indikator bagi status gizi bayi tersebut.
dicegah dengan imunisasi. c) Statistik dari hal normatif yang menjadi perhatian
6) Gambaran penggunaan obat di Puskesmas.
7) Gambaran hubungan antara pola penyakit kita yang dapat membantu kita dalam membuat
dan pola penggunaan obat, dan lain-lain. penilaian ringkas, komprehensif dan berimbang
terhadap kondisi-kondisi atau aspek-aspek penting
dari suatu masyarakat
 4.
PRINSIP DAN ALUR
PENYIMPANAN
ASUHAN
KEBIDANAN DI RS
 Rekam medik berisi
beberapa informasi yang
mengandung nilai
kerahasiaan dan informasi
yang tidak mengandung
nilai kerahasiaan
 CATATAN MEDIS

Catatan Klien Pengamatan Lanjutan

di Rawat
1. Alasan dirawat
2. Riwayat penyakit
3. Terapi yang sudah diberikan
4. Catatan lain seperti keadaan
ibu dan keluarga
Selama di Rawat
1. Catatan harian klien
2. Catatan Dokter
3. Catatan disusun dalam bentuk
kolom selama klien dalam masa
perawatan dan pengobatan
KEGIATAN PELAYANAN REKAM MEDIK

1 2 3
Penerimaan Pencatatan Pengolahan
Klien (Recording) Data Medik

Penerimaan klien di Untuk memudahkan Dilakukan

rumah sakit ada dua pencatatan, pengolahan data,
cara yaitu klien rawat digunakan sistem kemudian dianalisis
jalan dan rawat inap penomoran dan disajikan dalam
(ranap) bentuk informasi
KEGIATAN PELAYANAN REKAM MEDIK

4 5
Penyimpanan Peminjaman
Berkas Rekam Berkas Rekam
Medik Medik
Berkas diambil
Ada dua cara
dengan tracer dan
penyimpanan data
dikembalikan tepat
rekam medik, yaitu
waktu untuk
secara sentralisasi
menghindari
dan desentralisasi.
hilangnya data.
TERIMA
KASIH