Fakultas Pertanian Peternakan

Universitas Muhammadiyah Malang

Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

FORMULIR PENILAIAN PEMBEKALAN

PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN A1
Petunjuk:
1. Lembar ini diisi oleh Komisi Tugas Akhir setelah selesai kegiatan Pembekalan Program PKP
2. Format yang telah diisi nilai diserahkan kepada Sekretariat Komisi Tugas Akhir

No Indikator Penilaian Skor

1. Kehadiran dalam pembekalan 1 2 3 4
2. Kedisiplinan peserta PKP 1 2 3 4
3. Kerapian peserta PKP 1 2 3 4
4. Keaktifan dalam mengikuti pembekalan 1 2 3 4
5. Sopan santun dalam mengikuti pembekalan 1 2 3 4
Nilai Akhir Pembekalan

Komisi Tugas Akhir,

....................................................

Keterangan:
No Indikator Penilaian Skor
1. Kehadiran dalam pembekalan
Hadir hanya satu sesi pertemuan 1
Hadir dua sesi pertemuan 2
Hadir tiga sesi pertemuan 3
Hadir lebi dari tiga sesi pertemuan 4
2. Kedisiplinan peserta PKP
Tidak disiplin 1
Kurang disiplin 2
Cukup disiplin 3
Disiplin 4
3. Kerapian peserta PKP
Tidak memakai kelengkapan pribadi yang ditentukan 1
Menggunakan sebagian kelengkapan pribadi yang ditentukan 2
Menggunakan sebagian besar kelengkapan pribadi yang ditentukan 3
Menggunakan kelengkapan pribadi yang ditentukan 4
4. Keaktifan dalam mengikuti pembekalan
Tidak aktif (tidur, keluar kelas, mengobrol, tidak memperhatikan) 1
Kurang aktif (mengantuk, kadang mengobrol, kurang memperhatikan) 2
Cukup aktif (memperhatikan, mencatat) 3
Tidak aktif (memperhatikan, mencatat, bertanya, diskusi) 4
5. Sopan santun dalam mengikuti pembekalan
Tidak sopan 1
Kurang sopan 2
Cukup sopan 3
Sangat sopan 4
 Universitas Muhammadiyah Malang
Fakultas Pertanian Peternakan
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

KARTU MONITORING PEMBIMBINGAN

PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN
A2
Nama : .................................................................................. NIM.................................
Judul PKP : ...............................................................................................................................
Nama Industri : ...............................................................................................................................
Lokasi Industri : ...............................................................................................................................
Jangka Waktu : ...............................................................................................................................
Pembimbing : .............................................................................................................................

Monitoring Kegiatan :
No. Jenis Kegiatan Tgl/bln/Thn. Pembimbing
1. Persetujuan Pembimbingan
2. Konsultasi Proposal
3. Persetujuan Proposal Usaha
4. Monitoring PKP
5. Penyusunan & Konsultasi Laporan
6. Persetujuan Draft Akhir Laporan
7. Pembuatan Abstraksi Laporan PKP
8. Pengajuan Ujian Laporan PKP
9. Persetujuan Permohonan Ujian
10. Persetujuan Revisi
11. Pengesahan Akhir Laporan

Malang, .................................................

Mengetahui : Mengesahkan :
Ketua Jurusan Komisi Tugas Akhir

....................................................... .............................................................
 Universitas Muhammadiyah Malang
Fakultas Pertanian Peternakan
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

LAPORAN KERJA HARIAN

PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN
A3

Petunjuk Pengisian:
1. Lembar ini sebagai alat pemantauan kegiatan kerja harian di industri mitra, sehingga
memudahkan melihat partisipasi atau keaktifan peserta PKP dalam berbagai kegiatan PKP
2. Setiap tugas maka peserta PKP wajib mengisi jenis materi penugasan dan meminta paraf
pada mitra pamong
3. Jenis pemberian tugas misal; petugas piket, mengikuti kegiatan harian, mengisi waktu
petugas lain dan lain-lain.
4. Semua bentuk penugasan dilaksanakan pada jam kerja
5. Apabila lembar ini kurang maka bisa difotokopi

Paraf
Tanggal
No Materi Penugasan Pemberi
penugasan
Tugas

10

Catatan :
Apabila form di atas tidak mencukupi, dapat ditambah dengan memfotokopi.
 Universitas Muhammadiyah Malang
Fakultas Pertanian Peternakan
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

LAPORAN KERJA HARIAN A3

Petunjuk Pengisian:
1. Lembar ini sebagai alat pemantauan kegiatan kerja harian di industri mitra, sehingga
memudahkan melihat partisipasi atau keaktifan peserta PKP dalam berbagai kegiatan PKP
2. Setiap tugas maka peserta PKP wajib mengisi jenis materi penugasan dan meminta paraf
pada mitra pamong
3. Jenis pemberian tugas misal; petugas piket, mengikuti kegiatan harian, mengisi waktu
petugas lain dan lain-lain.
4. Semua bentuk penugasan dilaksanakan pada jam kerja
5. Apabila lembar ini kurang maka bisa difotokopi

Paraf
Tanggal
No Materi Penugasan Pemberi
penugasan
Tugas

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Catatan :
Apabila form di atas tidak mencukupi, dapat ditambah dengan memfotokopi.
 Universitas Muhammadiyah Malang
Fakultas Pertanian Peternakan
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

LAPORAN KERJA HARIAN A3

Petunjuk Pengisian:
1. Lembar ini sebagai alat pemantauan kegiatan kerja harian di industri mitra, sehingga
memudahkan melihat partisipasi atau keaktifan peserta PKP dalam berbagai kegiatan PKP
2. Setiap tugas maka peserta PKP wajib mengisi jenis materi penugasan dan meminta paraf
pada mitra pamong
3. Jenis pemberian tugas misal; petugas piket, mengikuti kegiatan harian, mengisi waktu
petugas lain dan lain-lain.
4. Semua bentuk penugasan dilaksanakan pada jam kerja
5. Apabila lembar ini kurang maka bisa difotokopi

Paraf
Tanggal
No Materi Penugasan Pemberi
penugasan
Tugas

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Catatan :
Apabila form di atas tidak mencukupi, dapat ditambah dengan memfotokopi.
 Fakultas Pertanian Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

A4
FORMULIR PENILAIAN PELAKSANAAN
PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN

Petunjuk Pengisian:
Lembar ini diisi oleh Mitra Pamong PKP setelah selesai kegiatan Program PKP

No Aspek Penilaian Skor

1. Kehadiran 1 2 3 4
2. Sopan santun dan etika 1 2 3 4
3. Kedisiplinan 1 2 3 4
4. Kepemimpinan 1 2 3 4
5. Kerjasama 1 2 3 4
6. Kreativitas 1 2 3 4
7. Pemahaman visi dan misi industri peternakan 1 2 3 4
Penghayatan kompetensi dasar pedagogik
8. 1 2 3 4
professional, kepribadian dan sosial
9. Hubungan sosial dan adaptasi 1 2 3 4
10. Keterlibatan aktivitas di industry 1 2 3 4
Nilai Akhir Pelaksanaan PKP

Keterangan:
1 Kurang
2 Cukup
3 Baik
4 Sangat Baik

....................,.........................

Mitra Pamong PKP

..........................................................
 Fakultas Pertanian Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

BERITA ACARA PERINGATAN

PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN A5
Petunjuk Pengisian:
1. Lembar ini sebagai catatan teguran dan peringatan dari Komisi Tugas Akhir, Dosen
Pembimbing PKP dan Industri Mitra
2. Mengubah, merusak atau menghilangkan lembar ini dikenai sanksi pelangggaran berat
3. Apabila lembar ini kurang maka bisa difotokopi

Hari
No Tanggal CATATAN TEGURAN / PERINGATAN
Bulan
 Fakultas Pertanian Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

PERMOHONAN UJIAN
PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN
A6
Kepada Yth.
Ketua Jurusan
Cq. Komisi Tugas Akhir
Fakultas Pertanian Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................... NIM.................................
Judul PKP : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Industri Mitra : .........................................................................................................................
Lokasi Usaha : .........................................................................................................................
Jangka Waktu : .........................................................................................................................
Pembimbing : .........................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk menempuh UJIAN PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN

dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut :
1. Draft Laporan PKP (2 eksemplar)
2. Ringkasan PKP
3. Kartu Monitoring PKP
4. Blangko Disposisi & Surat Tugas Penguji
5. Blangko Berita Acara Ujian

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Malang, .............................................
Menyetujui :
Pembimbing Pemohon,

............................................................ ...........................................................

Catatan : Form wajib diketik oleh mahasiswa yang mengajukan permohonan

 Fakultas Pertanian Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

UNDANGAN UJIAN
PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN
A7a
Kepada Yth. Bapak/Ibu .............................................................
Selaku Pembimbing
Staf Dosen Jurusan Peternakan
Fakultas Pertanian Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengharap kehadiran Bapak/Ibu, sebagai Penguji atas pelaksanaan Ujian Praktek Kerja
Perusahaan terhadap mahasiswa Jurusan Peternakan Fakultas Pertanian Peternakan Universitas
Muhammadiyah Malang :
Nama : ................................................................... NIM.................................
Judul PKP : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Industri Mitra : ................................................................................................................
Lokasi Usaha : ................................................................................................................
Jangka Waktu : ................................................................................................................
Pembimbing : ................................................................................................................

Dengan Jadwal Ujian PKP :

Hari/Tanggal : ...................................................................................................................
Waktu : ...................................................................................................................
Tempat : Ruang Seminar / Ruang Sidang Jurusan Peternakan
Fakultas Pertanian Peternakan Universitas Muhammadiyah Malang

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Malang, ..............................................

An. Ketua Jurusan

Komisi Tugas Akhir,

...............................................................
 Fakultas Pertanian Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

UNDANGAN UJIAN
PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN
A7b
Kepada Yth. Bapak/Ibu .............................................................
Selaku Penguji
Staf Dosen Jurusan Peternakan
Fakultas Pertanian Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengharap kehadiran Bapak/Ibu, sebagai Penguji atas pelaksanaan Ujian Praktek Kerja
Perusahaan terhadap mahasiswa Jurusan Peternakan Fakultas Pertanian Peternakan Universitas
Muhammadiyah Malang :
Nama : ................................................................... NIM.................................
Judul PKP : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Industri Mitra : ................................................................................................................
Lokasi Usaha : ................................................................................................................
Jangka Waktu : ................................................................................................................
Pembimbing : ................................................................................................................

Dengan Jadwal Ujian PKP :

Hari/Tanggal : ...................................................................................................................
Waktu : ...................................................................................................................
Tempat : Ruang Seminar / Ruang Sidang Jurusan Peternakan
Fakultas Pertanian Peternakan Universitas Muhammadiyah Malang

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Malang, ..............................................

An. Ketua Jurusan

Komisi Tugas Akhir,

...............................................................
 Fakultas Pertanian Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

BERITA ACARA UJIAN

PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN A8
Telah dilaksanakan Ujian Praktek kerja perusahaan, atas nama mahasiswa :

Nama : ................................................................... NIM.................................

Judul PKP : ................................................................................................................
................................................................................................................
Industri Mitra : ................................................................................................................
Lokasi Usaha : ................................................................................................................
Jangka Waktu : ................................................................................................................
Pembimbing : 1..............................................................................................................
Penguji : 2..............................................................................................................

Dengan jadwal Ujian :

Hari/Tanggal : ..........................................................................................................
Waktu : ...........................................................................................................
Tempat : ..........................................................................................................

Setelah dilakukan evaluasi mulai dari : Pemaparan terhadap Hasil PKP, Kemampuan
Menjawab Kajian dan Telaah yang dilakukan oleh Penguji serta Keabsahan dan
Penguasaan Pelaksanaan PKP & Pembuatan Laporan.

Maka Pembimbing dan Penguji, memutuskan :

(Diisi Penguji & Pembimbing)
1. Lulus Nilai : ......................../.......................(huruf & angka)
akhir
2. Lulus dengan persyaratan Catatan : ...........................................................................
3. Tidak Lulus dan Ujian Catatan : ...........................................................................
Ulang
Tanggal : ...........................................................................
.........................................
4. Tidak Lulus dan PKP Catatan : ...........................................................................
diulang
(Lingkari pilihan yang ditentukan dan diserahkan kepada KoordinatorTugas Akhir Jurusan)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan akan disempurnakan sebagaimana mestinya.
Dewan Penguji:
No. Nama Penguji Tandatangan

1. ...................................................... Penguji 1.

2. ............................................................. Pembimbing 2.

Mengesahkan :

Ketua Jurusan Koordinator Tugas Akhir

...................................................... ..........................................................
Catatan: di buat rangkap 3 (tiga) Lembar
 Fakultas Pertanian Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

EVALUASI UJIAN
PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN A9a

NAMA MAHASISWA : ................................................. NIM : .........................................

JUDUL PKP :...................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Petunjuk:
1. Penilaian dilakukan oleh pembimbing dan penguji
2. Format yang telah diisi nilai diserahkan kepada Sekretariat Komisi Tugas Akhir

No Indikator Penilaian Skor

UJIAN AKHIR PKP
1. Sistematika Penulisan 1 2 3 4
2. Substansi Pendahuluan 1 2 3 4
3. Substansi Tinjauan Pustaka 1 2 3 4
4. Substansi Materi dan Metode Pelaksanaan 1 2 3 4
5. Substansi Hasil Kegiatan PKP 1 2 3 4
6. Substansi Kesimpulan dan Saran 1 2 3 4
7. Presentasi Laporan PKP 1 2 3 4
8. Diskusi dan Ketepatan Menjawab Pertanyaan 1 2 3 4
9. Sopan Santun Mahasiswa 1 2 3 4
10. Ketepatan Penyerahan Laporan 1 2 3 4
Nilai Akhir PKP

Malang, …………………………………...
Pembimbing

.............................................................................
 Fakultas Pertanian Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

EVALUASI UJIAN
PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN A9b

NAMA MAHASISWA : ................................................. NIM : .........................................

JUDUL PKP :...................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Petunjuk:
1. Penilaian dilakukan oleh pembimbing dan penguji
2. Format yang telah diisi nilai diserahkan kepada Sekretariat Komisi Tugas Akhir

No Indikator Penilaian Skor

UJIAN AKHIR PKP
1. Sistematika Penulisan 1 2 3 4
2. Substansi Pendahuluan 1 2 3 4
3. Substansi Tinjauan Pustaka 1 2 3 4
4. Substansi Materi dan Metode Pelaksanaan 1 2 3 4
5. Substansi Hasil Kegiatan PKP 1 2 3 4
6. Substansi Kesimpulan dan Saran 1 2 3 4
7. Presentasi Laporan PKP 1 2 3 4
8. Diskusi dan Ketepatan Menjawab Pertanyaan 1 2 3 4
9. Sopan Santun Mahasiswa 1 2 3 4
10. Ketepatan Penyerahan Laporan 1 2 3 4
Nilai Akhir PKP

Malang, …………………………………...
Penguji

.............................................................................
 Fakultas Pertanian Peternakan
Universitas Muhammadiyah Malang
Jurusan : Peternakan
Alamat : Kampus III UMM, JL. Raya Tlogomas No. 246 Malang – 65144. Telp. 0341-464318-19 Psw 224.
Fax. 0341-460782

TANDA TERIMA
A10
LAPORAN PRAKTEK KERJA PERUSAHAAN

Telah diterima Laporan Praktek Kerja Perusahaan (PKP), atas nama sebagai berikut :
Nama : ...............................................................................................................
NIM : ..............................................................................................................
Jurusan/Prog. Studi : ...............................................................................................................
Judul PKP : ...............................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ................................
Kepala Tata Usaha Peternakan
Fakultas Pertanian Peternakan

-------------------------------------

Catatan :
Dibuat rangkap 2 ( 1 lembar untuk mahasiswa dan 1 lembar untuk arsip TU Jurusan)