PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS SOSIAL
Jalan Jend. Sudirman No. 239 – Pekanbaru, Kode Pos 28116
Telepon (0761) 21593, Faks (0761) 21593
E-mail : dinassosial@riau.go.id Website : www.dinsos.riau.go.id

PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN BANTUAN SOSIAL

PERMAKANAN ANAK/ DISABILITAS/ LANJUT USIA
DALAM PANTI TAHUN 2022

DINAS SOSIAL PROVINSI RIAU

TAHUN 2022

0
Created by R. Ronald Armis
 PENDAHULUAN

Pembangunan kesejahteraan sosial sebagai bagian integral

dari pembangunan nasional pada hakikatnya dilaksanakan untuk
menangani berbagai permasalahan sosial, memenuhi kebutuhan
dasar, dan mewujudkan taraf kesejahteraan sosial. Secara
simultan juga ditujukan untuk mengedepankan inisiatif dan peran
aktif masyarakat serta memanfaatkan potensi dan sumber
kesejahteraan sosial yang ada di masyarakat.
Penyelenggaraan kesejahteraan sosial merupakan amanat
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan
Sosial yang wajib dilaksanakan oleh pemerintah dan pemerintah
daerah. Penyelenggaraan kesejahteraan sosial ini merupakan
upaya yang terarah, terpadu, dan berkelanjutan yang dilakukan
dalam bentuk pelayanan sosial guna memenuhi kebutuhan dasar
setiap warga negara, yang meliputi rehabilitasi sosial, jaminan
sosial, pemberdayaan sosial, dan perlindungan sosial.
Dalam pelaksanaannya pemerintah dibantu dan bermitra
dengan elemen-elemen masyarakat, baik yang terorganisasi melalui
Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) maupun secara
perorangan/individu. Keberadaan LKS yang memberikan
pelayanan kesejahteraan sosial mempunyai tempat dan kedudukan
yang sangat penting dan strategis di masyarakat. Komitmen
sebagai organisasi sosial untuk memberikan tenaga dan
pemikirannya dalam penanganan masalah kesejahteraan sosial
perlu mendapatkan dukungan dan perhatian.
Anak, disabilitas, dan lanjut usia adalah bagian yang tidak
terpisahkan dari keberlangsungan hidup manusia dan
keberlangsungan sebuah bangsa dan negara. Setiap anak,
disabilitas, dan lanjut usia memiliki kebutuhan akan kasih sayang,
kedekatan hubungan dengan keluarga, kesejahteraan diri,
keselamatan dan pengasuhan yang berkelanjutan. Hal ini sangat
penting diperoleh dari keluarga sendiri sebagai fondasi bagi
tumbuh kembang mereka.
Namun demikian tantangan kemiskinan yang dihadapi
banyak keluarga telah menyebabkan ketidakmampuan mereka
dalam menjalankan peran pengasuhan. Hal ini salah satu
penyebab keluarga kemudian menempatkan anak, disabilitas, dan
lanjut usia di Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS). Negara
menjunjung tinggi hak asasi manusia dengan memberikan

1
Created by R. Ronald Armis
jaminan perlindungan dan pemenuhan hak dalam UUD 1945 dan
beberapa peraturan perundang-undangan lainnya baik yang
bersifat nasional maupun internasional.
LKS merupakan lembaga kesejahteraan sosial yang dibentuk
oleh masyarakat dalam melaksanakan fungsi rehabilitasi sosial,
pengasuhan dan perlindungan terhadap anak, disabilitas, dan
lanjut usia baik yang berada di dalam lembaga maupun di luar
lembaga yang telah memenuhi kriteria sebagai lembaga
kesejahteraan sosial sesuai peraturan perundang-undangan.
Keberadaan LKS di Provinsi Riau merupakan bentuk kepedulian
masyarakat dalam membantu pemerintah melaksanakan fungsi
pengasuhan dan perlindungan terhadap anak, disabilitas, dan
lanjut usia.
Diberlakukannya UU No. 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah, mendorong Pemerintah Provinsi Riau
mengalokasikan anggaran dalam upaya menjamin
keberlangsungan pemenuhan hak anak, disabilitas, dan lanjut
usia terlantar di dalam panti baik milik Pemerintah Provinsi (UPT
Dinas Sosial) maupun milik masyarakat melalui Bantuan Sosial
sejak 2017 sampai dengan saat ini.
Bantuan sosial untuk anak, disabilitas, dan lanjut usia
terlantar dalam panti pada APBD Provinsi Riau dialokasikan dalam
rangka mendukung pemenuhan kebutuhan permakanan yang
dikelola oleh Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS). Pada Tahun
Anggaran 2022 bantuan sosial dari Pemerintah Provinsi Riau
dialokasikan untuk 80 (delapan puluh) Panti Asuhan Anak atau
LKS Anak, 1 (satu) Panti Jompo, dan 4 (empat) Panti Asuhan
Penyandang Disabilitas.

2
Created by R. Ronald Armis
 DASAR HUKUM

1. UUD 1945 Pasal 34 Ayat 1 tentang Fakir Miskin dan Anak

Terlantar dipelihara oleh Negara;
2. UU Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;
3. UU Nomor 11 tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial;
4. UU Nomor 13 Tahun 2011 Tentang Penanganan Fakir
Miskin;
5. UU Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. PP Nomor 39 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Kesejahteraan Sosial;
7. Peraturan Menteri Sosial Nomor 184 Tahun 2011 tentang
Lembaga Kesejahteraan Sosial;
8. Peraturan Menteri Sosial Nomor 30 Tahun 2011 tentang
Standar Nasional Pengasuhan Anak untuk Lembaga
Kesejahteraan Sosial Anak;
9. Peraturan Menteri Sosial Nomor 22 Tahun 2016 tentang
Standar Nasional Lembaga Kesejahteraan Sosial;
10. Peraturan Menteri Sosial Nomor 5 Tahun 2018 tentang
Standar Nasional Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia;
11. Peraturan Menteri Sosial Nomor 16 Tahun 2019 tentang
Standar Nasional Rehabilitasi Sosial;
12. Peraturan Menteri Sosial Nomor 4 Tahun 2020 tentang
Rehabilitasi Sosial Dasar Anak Terlantar;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020
Tentang petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah;
14. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 3 tahun 2013
tentang Perlindungan Hak Dasar Anak;
15. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 5 Tahun 2020
tentang Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Provinsi Riau
Tahun Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Provinsi Riau
Tahun 2020 Nomor 5);
16. Peraturan Gubernur Riau No. 2 Tahun 2022 tentang
petunjuk Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

3
Created by R. Ronald Armis
 MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari petunjuk teknis ini adalah sebagai acuan

pelaksanaan kegiatan pemberian bantuan permakanan berupa
uang kepada anak, disabilitas, dan lanjut usia terlantar di
dalam panti;

2. Tujuan ditetapkannya petunjuk teknis ini adalah terwujudnya

kepastian dan kejelasan prosedur dalam pelaksanaan bantuan
sosial.

PENGERTIAN

1. Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas)

tahun;
2. Penyandang disabilitas adalah setiap orang yang mengalami
keterbatasan fisik, intelektual, mental, dan/atau sensorik
dalam jangka waktu lama yang dalam berinteraksi dengan
lingkungan dapat mengalami hambatan dan kesulitan untuk
berpartisipasi secara penuh dan efektif dengan warga negara
lainnya berdasarkan kesamaan hak;
3. Lanjut Usia Telantar adalah seseorang yang berusia 60 (enam
puluh) tahun keatas, karena faktor tertentu tidak dapat
memenuhi kebutuhan dasarnya dan hidupnya bergantung
pada bantuan orang lain.
4. Terlantar adalah kondisi tidak terpenuhinya kebutuhan
dasarnya, tidak terpelihara, tidak terawat dan tidak terurus;
5. Lembaga Kesejahteraan Sosial adalah organisasi sosial atau
perkumpulan sosial yang melaksanakan penyelenggaraan
kesejahteraan sosial yang dibentuk oleh masyarakat, baik
yang berbadan hukum maupun yang tidak berbadan hukum;
6. Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak adalah organisasi sosial
yang melaksanakan Program Kesejahteraan Sosial Anak yang

4
Created by R. Ronald Armis
 dibentuk oleh masyarakat atau difasilitasi pemerintah, baik
yang berbadan hukum maupun yang tidak berbadan hukum.
7. Bantuan sosial melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial adalah
bantuan sosial yang diberikan kepada lembaga kesejahteraan
sosial guna melindungi dari kemungkinan terjadinya resiko
sosial dan subsidi pemenuhan kebutuhan hak dasar untuk
meningkatkan penyelenggaraan kesejahteraan sosial bagi
anak, disabilitas, dan lanjut usia yang diasuh melalui lembaga
kesejahteraan sosial.
8. Resiko Sosial adalah kejadian/peristiwa yang dapat
menimbulkan potensi terjadinya kerentanan sosial yang
ditanggung oleh individu, keluarga, kelompok dan/atau
masyarakat sebagai dampak krisis sosial, ekonomi, politik,
fenomena alam, dan bencana alam yang jika tidak diberikan
bantuan sosial akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup
dalam kondisi wajar.
9. Tim evaluasi adalah tim yang dibentuk sesuai Keputusan
Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau dan bertugas melaksanakan
evaluasi permohonan bantuan sosial meliputi aspek legalitas
dan administratif serta substansi kegiatan, kewajaran dan
kepatutan biaya yang diusulkan.

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dalam petunjuk teknis ini adalah sebagai

berikut:

a. Sasaran penerima bantuan sosial;

b. Bentuk, jumlah, dan besaran bantuan sosial;
c. Pelaksanaan evaluasi;
d. Tata cara pencairan dan penyaluran bantuan sosial;
e. Pelaporan dan pertanggungjawaban.

5
Created by R. Ronald Armis
 SASARAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Sasaran penerima bantuan sosial memenuhi kriteria paling

sedikit sebagai berikut:

1. Bantuan sosial ditujukan bagi anak, disabilitas, dan lanjut

usia terlantar di dalam LKS yang menyelenggarakan usaha
kesejahteraan sosial;
2. Bantuan sosial diberikan untuk melindungi dari kemungkinan
resiko sosial;
3. Anak, disabilitas, dan lanjut usia terlantar memiliki Nomor
Induk Kependudukan (NIK);
4. Bantuan sosial digunakan untuk pemenuhan kebutuhan
permakanan;
5. LKS yang mendapatkan bantuan sosial adalah LKS yang telah
memenuhi syarat dan ditetapkan dalam Daftar Pelaksanaan
Anggaran (DPA) Dinas Sosial Provinsi Riau tahun 2022.

BENTUK, JUMLAH, DAN BESARAN BANTUAN

Bentuk, jumlah, dan besaran bantuan sosial yang diberikan

kepada LKS adalah sebagai berikut:

1. Bentuk bantuan yang diberikan adalah berupa uang;

2. Jumlah bantuan berdasarkan jumlah anak, disabilitas, dan
lanjut usia terlantar dalam LKS sesuai hasil evaluasi baik
administrasi maupun survey lapangan oleh tim evaluasi;
3. Besaran Bantuan Rp. 20.000 per orang per hari;

6
Created by R. Ronald Armis
 PELAKSANAAN EVALUASI

1. Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau membentuk Tim Evaluasi

Bantuan Sosial;
2. Tim evaluasi bantuan sosial melakukan evaluasi aspek
legalitas, aspek administratif, dan aspek substansi,
kewajaran, dan kepatutan sesuai surat tugas yang diterbitkan
oleh Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau;
3. Pada evaluasi aspek legalitas, tim evaluasi meneliti kebenaran
keberadaan calon penerima bantuan sosial;
4. Pada evaluasi aspek administratif, tim evaluasi meneliti
kelengkapan dan kebenaran dokumen proposal pengajuan
bantuan sosial (dibuktikan dengan daftar cheklist);
5. Pada evaluasi aspek substansi, kewajaran, dan kepatutan, tim
evaluasi menilai jumlah bantuan sesuai kriteria sebagai
berikut:
a. LKS Anak dihitung berdasarkan jumlah anak yang diasuh
oleh LKS dengan usia kurang dari 18 (delapan belas)
tahun. Anak yang memasuki usia 18 (delapan belas) tahun
pada tahun 2022 diberikan bantuan secara proporsional;
b. LKS Disabilitas dihitung berdasarkan jumlah disabilitas
yang diasuh oleh LKS;
c. LKS Lanjut Usia dihitung berdasarkan jumlah lanjut usia
yang diasuh oleh LKS dengan usia minimal 60 (enam
puluh) tahun. Lanjut usia yang memasuki usia 60 (enam
puluh) tahun pada tahun 2022 diberikan bantuan secara
proporsional;
d. Apabila anak, disabilitas, dan lanjut usia terlantar belum
memiliki NIK maka melampirkan surat keterangan sedang
dalam pengurusan NIK yang dikeluarkan oleh instansi
berwenang dengan memuat nama yang bersangkutan.
6. Hasil evaluasi dimaksud dilaporkan kepada Ketua Tim
Evaluasi Bansos 2022 dalam bentuk berita acara untuk
diteruskan kepada Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau sebagai
dasar penetapan pencairan bantuan sosial;
7. Tim evaluasi melakukan pendampingan pada LKS dalam
penyusunan proposal pencairan;
8. Tim evaluasi melakukan pendampingan pada LKS dalam
penyusunan laporan pertanggungjawaban.

7
Created by R. Ronald Armis
 TATA CARA PENCAIRAN DAN PENYALURAN BANTUAN SOSIAL

Penyaluran bantuan sosial mempedomani Peraturan

Gubernur Riau No. 2 Tahun 2022 tentang Petunjuk Belanja
Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah dengan melengkapi dokumen
administrasi sebagai berikut :

1. Surat permohonan pencairan belanja bantuan sosial

ditujukan ke Gubernur Riau cq. Kepala Dinas Sosial
Provinsi Riau dilengkapi dengan syarat pengajuan bantuan
sosial dengan catatan:
a. Data anak, disabilitas, dan lanjut usia telah diperbaharui
sesuai penetapan hasil tim evaluasi;
b. Rincian anggaran biaya yang hanya memuat kebutuhan
per makanan;
c. Syarat pengajuan lainnya yang perlu diperbaharui/
diperbaiki;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama ketua LKS;
3. Fotokopi Rekening Bank yang masih aktif atas nama LKS;
4. Kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup, ditandatangani
dan dibubuhi cap lembaga/organisasi serta dicantumkan
nama lengkap ketua/pimpinan pengurus lembaga/organisasi;
5. Surat Pernyataan Penggunaan Dana bermaterai 10.000,-;
6. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Dokumen bermaterai
10.000,-;
7. Bantuan Sosial disalurkan melalui Rekening LKS yang
bersangkutan.

8
Created by R. Ronald Armis
 PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

1. LKS bertanggung jawab memenuhi kebutuhan permakanan

anak, disabilitas, dan lanjut usia terlantar di dalam panti
melalui Bantuan Sosial Provinsi Riau tahun 2022;
2. LKS bertanggung jawab mengembalikan Dana Bantuan Sosial
yang tersisa dari pemenuhan permakanan di atas ke Kas
Daerah Provinsi Riau paling lambat tanggal 31 Desember
tahun 2022;
3. LKS menyampaikan laporan pelaksanaan pemenuhan
permakanan kepada Gubernur Riau melalui Kepala Dinas
Sosial Provinsi Riau.
4. Laporan pertanggungjawaban paling sedikit terdiri atas:
a. Surat pengantar laporan;
b. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Absensi jumlah anak, disabilitas, dan lanjut usia terlantar
dalam panti per hari Bulan Januai 2022 s.d. Desember
2022;
d. Fotocopy Rekening Koran;
e. Bukti pengembalian dana ke kas daerah (jika ada/bersisa);
f. Dokumentasi berupa foto;
g. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak (Materai
10.000,-.)
5. Penerima belanja bantuan sosial selaku objek pemeriksaan
wajib menyimpan bukti pengeluaran atau salinan bukti serah
terima barang sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
6. Laporan pertanggungjawaban paling lambat disampaikan
tanggal 10 (sepuluh) januari tahun anggaran berikutnya.
7. Laporan pertanggungjawaban dibuat rangkap 3 (tiga).

9
Created by R. Ronald Armis
 HASIL YANG DIHARAPKAN

Pemberian bantuan sosial kepada lembaga kesejahteraan

sosial diharapkan mampu memenuhi kebutuhan
permakanan anak, disabilitas, dan lanjut usia terlantar di
dalam panti.

Demikian petunjuk teknis ini dibuat sebagai acuan

dalam pelaksanaan bantuan sosial untuk permakanan anak,
disabilitas, dan lanjut usia terlantar di dalam lembaga
kesejahteraan sosial di Provinsi Riau.

Pekanbaru, Maret 2022

Kepala Dinas Sosial
Provinsi Riau

T. ZUL EFENDI, S.H., M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19650514 198603 1 003

10
Created by R. Ronald Armis
 LAMPIRAN

11
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN I.
Surat Permohonan Pencairan Bantuan Sosial Biaya Permakanan
Bagi Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS)

KOP ORGANISASI/LEMBAGA

.…………, ……………..2022

Kepada :
Nomor : <<Nomor Surat LKS >> Yth. Gubernur Riau
Lampiran : <<Jumlah>> berkas Cq. Kepala Dinas Sosial
Provinsi Riau
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan di
Sosial Berupa Uang kepada LKS Pekanbaru
<<nama LKS>>

Sehubungan adanya kegiatan pemberian bantuan sosial

permakanan melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) pada tahun
anggaran 2022, kami ……<<nama LKS>>……. bermaksud mengusulkan
permohonan pencairan bantuan sosial permakanan Kepada Bapak
sebesar Rp. ….<<jumlah usulan>…. (……….rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, secara lengkap kami
Lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Proposal pencairan dana bantuan sosial sebagaimana dimaksud;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama ketua LKS;
3. Fotokopi Rekening Bank yang masih aktif atas nama LKS;
4. Kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup, ditandatangani dan
dibubuhi cap lembaga/organisasi serta dicantumkan nama lengkap
ketua/pimpinan pengurus lembaga/organisasi;
5. Surat Pernyataan Penggunaan Dana bermaterai 10.000,- ;
6. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Dokumen bermaterai 10.000,-;
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak,
diucapkan terima kasih.
Mengetahui: Hormat kami,
Kepala Desa/Kelurahan ………. Pemohon
Ketua LKS………………..
Ttd + Stempel
Ttd + Stempel
(…………………………..)
(…………………………..)
Ketua RW…………

Ttd + Stempel

(…………………………..)
Ketua RT ……………….

Ttd + Stempel

(…………………………..)
Catatan: 1. Jika pada proposal usulan sudah diketahui oleh RT, RW, Kades/Lurah, maka pada proposal
pencairan tidak diwajibkan lagi untuk diketahui oleh RT, RW, Kades/Lurah;
2. Jika pada proposal usulan belum diketahui oleh RT, RW, Kades/Lurah, maka pada proposal
pencairan harus diketahui oleh RT, RW, Kades/Lurah.

12
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN II

A. Sistematika Proposal Permohonan Pencairan Bantuan Sosial

I. Cover;
II. Surat permohonan bantuan sosial kepada Gubernur Riau Cq Dinas
Sosial Provinsi Riau;
III. Rekomendasi Pengajuan Bantuan Sosial dari Dinas Sosial
Kabupaten/Kota setempat;
IV. Daftar Isi;
V. Latar Belakang LKS;
VI. Maksud dan Tujuan Bantuan Sosial;
VII. Hasil yang diharapkan;
VIII. Lokasi pelaksanaan;
IX. Waktu Pelaksanaan (Januari-Desember 2022);
X. Data Umum Organisasi/Lembaga;
XI. Alamat Lengkap;
XII. Susunan Kepengurusan Lembaga;
XIII. Program dan kegiatan pelayanan di bidang kesejahteraan sosial;
XIV. Rencana Anggaran Biaya (Permakanan);
XV. Nomor Rekening Bank yang masih berlaku;
XVI. Fotocopy Akte notaris yang sudah disahkan oleh Kemenkum dan HAM;
XVII. Anggaran Dasar/ Anggaran Rumah Tangga LKS;
XVIII. NPWP;
XIX. Surat Keterangan domisili LKS dari desa/kelurahan setempat sesuai
tahun pengajuan;
XX. Fotocopy izin operasional dan/atau tanda daftar LKS dari pejabat yang
berwenang;
XXI. Surat Keputusan Penunjukan Pengurus LKS beserta KTP Pengurus;
XXII. Data Penerima Bantuan yang memuat paling sedikit informasi berupa
Nama, NIK, dan dilengkapi dengan Foto terbaru sesuai hasil evaluasi
tim;
XXIII. Absensi anak/ disabilitas/ lanjut usia terlantar di dalam panti sejak
Bulan Januari 2022 s.d. Mei 2022;
XXIV. Sarana dan Prasarana LKS;
XXV. Fotocopy Rekening Bank yang masih aktif atas nama LKS yang
bersangkutan;
XXVI. Sumber Dana (ditulis APBD Provinsi Riau Tahun Anggaran 2022);
XXVII. Penutup.

B. Lampiran berkas pencairan

1. Proposal Permohonan Pencairan (Poin A);

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama ketua LKS;
3. Fotokopi Rekening Bank yang masih aktif atas nama LKS;
4. Kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup, ditandatangani dan
dibubuhi cap lembaga/organisasi serta dicantumkan nama lengkap
ketua/pimpinan pengurus lembaga/organisasi;
5. Pakta Integritas bermaterai 10.000,-;
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab bermaterai 10.000,-;
7. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Dokumen bermaterai 10.000,-;
8. Bantuan Sosial disalurkan melalui Rekening LKS yang bersangkutan.

13
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan :
Nama LKS :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan sosial akan
menggunakan dana tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor 2 Tahun 2022 tentang
Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD, saya akan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………., …………………….2022
(Nama LKS/Jabatan),

Materai
Rp10.000

(Nama Ketua LKS)

14
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN IV

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan :
Nama LKS :

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Bantuan Sosial berupa Uang melalui

Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) yang dibiayai dari APBD Provinsi Riau Tahun
Anggaran 2022 , menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana Bantuan Sosial ini;
3. Akan menggunakan dana Bantuan Sosial Uang sesuai dengan usulan proposal
Bantuan Sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Gubernur
Riau Nomor 2 Tahun 2022 tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan
Sosial yang Bersumber dari APBD dan Peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

…………………….,……………. 2022
(Nama LKS/Jabatan),

Materai
Rp10.000

(Nama Ketua LKS)

15
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN V

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan :
Nama LKS :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun

bahwa:
3. Anak/Disabilitas/Lanjut Usia terlantar yang diusulkan berada di dalam panti
(LKS) dan beresiko sosial;
4. Dokumen administrasi dan data *anak/disabilitas/lanjut usia* terlantar di
dalam panti dalam pengajuan pencairan dana bantuan sosial melalui Lembaga
Kesejahteraan Sosial <<Nama LKS>> yang kami sampaikan kepada Dinas Sosial
Provinsi Riau adalah data yang benar dan tidak ada rekayasa di dalamnya.
Apabila ditemukan hal yang tidak benar dikemudian hari terkait dokumen
dan data dimaksud, maka saya siap bertanggung jawab penuh dan bersedia
mengembalikan kerugian negara yang diakibatkannya sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian disampaikan untuk digunakan sebagai mana mestinya.

……………………., …………………….2022
(Nama LKS/Jabatan),

Materai
Rp10.000

(Nama Ketua LKS)

16
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN VI
FORMAT KWITANSI PENCAIRAN

No.

PEM BAYARAN TAHUN DINAS

2022
TANDA TERIMA
KODE REKENING : Sudah terima dari : Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau
5.1.06.04.01.0001 Selaku Pengguna Anggaran

A. SETUJU BAYAR : Uang sejumlah : Rp. ………………….

PENGGUNA ANGGARAN, (Terbilang)

Yaitu : Belanja Bantuan Sosial Uang yang

Direncanakan kepada Lembaga Non
T. ZUL EFENDI, SH, M .Si Pemerintahan Kegiatan Pemberdayaan
NIP. 19650514 198603 1 003 Potensi Sumber Kesejahteraan Sosial
Provinsi Sub Kegiatan Peningkatan
B. M ENGETAHUI : Kemampuan Potensi Sumber Kesejahteraan
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN Sosial Keluarga Kewenangan Provinsi
(PPTK), untuk Lembaga Kesejahteraan Sosial
............diisi nama LKS ................. Tahun
Anggaran 2022.

ANDRY RINALDI, S.Sos., M .Si. Pekanbaru, ………………. 2022

NIP. 19680226 199803 1 004 Mengetahui, Yang menerima uang,
Ketua LKS …………. Bendahara,

C. LUNAS DIBAYAR :
Pada Tanggal 2022 (Materai 10.000,- )
BENDAHARA PENGELUARAN,
( NAM A ) ( NAM A )

YUDI YAW AN
NIP. 19830529 200902 1 006

17
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN VII
ABSENSI PER HARI JUMLAH ANAK DALAM PANTI
TANGGAL JUMLAH
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

……………………………., JUNI 2022

KETUA LKSA ………………………
…………………………………………..

STEMPEL LKSA

18
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN VIII
Surat Pengantar Laporan

KOP ORGANISASI/LEMBAGA

.…………, …… Januari 2022

Kepada :
Nomor : <<Nomor Surat LKS >> Yth. Gubernur Riau
Lampiran : <<Jumlah>> berkas Cq. Kepala Dinas Sosial
Provinsi Riau
Hal : Laporan Pertanggungjawaban di
Bantuan Sosial Pekanbaru

Dalam rangka pertanggungjawaban dan pelaporan Dana Bantuan

Sosial permakanan anak/disabilitas dalam panti (LKS), dengan ini kami
……<<nama LKS>>…… menyampaikan pertanggungjawaban dan
pelaporan dimaksud dengan melampirkan berkas sebagai berikut:
1. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
2. Absensi jumlah anak dalam panti per hari Bulan Januari 2022 s.d.
Desember 2022;
3. Fotocopy Rekening Koran;
4. Bukti pengembalian dana ke kas daerah (jika ada/bersisa);
5. Dokumentasi berupa foto;
6. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak (Materai 10.000,-)

Demikian laporan kami, atas perkenan Bapak diucapkan terima

kasih.

Hormat Kami,
Ketua LKS …<<nama LKS>>…

<<NAMA JELAS >>

<<STEMPEL>>

19
Created by R. Ronald Armis
 LAMPIRAN IX

ABSENSI PER HARI JUMLAH ANAK DALAM PANTI BULAN JUNI S.D. BULAN DESEMBER 2022
TANGGAL JUMLAH
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

……………………………., 31 Desember 2022

KETUA LKSA ………………………
…………………………………………..

STEMPEL LKSA

20
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN X

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Nama LKS :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan sosial
telah menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan usulan
proposal bantuan sosial serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan
Gubernur Riau Nomor 2 Tahun 2022 tentang Pedoman Belanja Hibah dan
Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD, saya akan bertanggung jawab
mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam

penggunaannya sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang- undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung-jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………., ….. Januari 2023

(Nama LKS/Jabatan),

Meterai
Rp10.000

(Nama Ketua LKS)

21
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN XI

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS SOSIAL
Jalan Jend. Sudirman No. 239 – Pekanbaru, Kode Pos 28116
Telepon (0761) 21593, Faks (0761) 21593
E-mail : dinassosial@riau.go.id Website : www.dinsos.riau.go.id

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Pada hari ini …… Tanggal …. (…….) Bulan ….. Tahun 2022, kami Tim
Evaluasi Permohonan Belanja Bantuan Sosial pada Dinas Sosial Provinsi Riau yang
dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau
Nomor: Kpts. 11/Dinsos/II/2022 Tanggal 18 Februari 2022, telah melakukan
evaluasi atas permohonan belanja bantuan sosial Tahun Anggaran 2022 sesuai
Surat Tugas Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau Nomor: ……. tanggal …… 2022
dengan ini memberikan penilaian sebagai berikut :

PAGU HASIL VERIFIKASI

NAMA PENERIMA KETERANGA
NO JUMLAH NILAI JUMLA NILAI
BANTUAN SOSIAL N
ASUHAN (Rp) H (Rp)
(orang) ASUHAN
(Orang)
1 ……… ……… …….. ……. ……… -

2 dst

Total …… ……. ….. …….

Demikian berita acara ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dalam
rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya.

TIM VERIFIKASI

Nama Lengkap/NIP TandaTangan

1. ……………………… ..............................................

2. ……………………… ..............................................

DST

22
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN XII

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS SOSIAL
Jalan Jend. Sudirman No. 239 – Pekanbaru, Kode Pos 28116
Telepon (0761) 21593, Faks (0761) 21593
E-mail : dinassosial@riau.go.id Website : www.dinsos.riau.go.id

BERITA ACARA HASIL EVALUASI

PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL TAHUN 2023

Pada hari ini …… Tanggal …. (…….) Bulan ….. Tahun 2022, kami Tim
Evaluasi Permohonan Belanja Bantuan Sosial pada Dinas Sosial Provinsi Riau yang
dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau
Nomor: Kpts. 11/Dinsos/II/2022 Tanggal 18 Februari 2022, telah melakukan
evaluasi atas permohonan belanja bantuan sosial Tahun Anggaran 2023 sesuai
Surat Tugas Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau Nomor: ……. tanggal …… 2022
dengan ini memberikan penilaian sebagai berikut :

JUMLAH USULAN HASIL EVALUASI

NAMA PENERIMA
NO JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI KETERANGAN
BANTUAN SOSIAL
ASUHAN (Rp) ASUHAN (Rp)
(orang) (Orang)

1 ……… ……… …….. ……. ……… -

2 dst

Total …… ……. ….. …….

Demikian berita acara ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dalam
rangkap 3 (tiga) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

TIM EVALUASI

Nama Lengkap/NIP Tanda Tangan

1. ……………………… ..............................................

2. ……………………… ..............................................

DST

23
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN XIII

DAFTAR NAMA ANAK, DISABILITAS & LANJUT USIA TERLANTAR HASIL EVALUASI TIM PADA
LKS ……………………….. TAHUN 2022

NO NAMA NIK TANGGAL LAHIR KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

TIM EVALUASI
NO NAMA TANDA TANGAN
1. RUKMALUDDIN, S.Sos.
NIP. 19681010 199102 1 001
2. R. RONALD ARMIS, S.P.
NIP. 19880720 201503 1 004

24
Created by R. Ronald Armis
LAMPIRAN XIV

TABEL CHECKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENCAIRAN BANSOS LKS 2022

NAMA LKS :
KABUPATEN/KOTA :
TANGGAL VERIFIKASI ADMINISTRASI:
PROPOSAL CHECK
1. Cover
2. Surat permohonan bantuan sosial kepada Gubernur Riau Cq. Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau
3. Rekomendasi Pengajuan Bantuan Sosial dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat
4. Daftar Isi
5. Latar Belakang Panti/LKS
6. Maksud dan Tujuan Bantuan Sosial
7. Hasil yang diharapkan
8. Lokasi pelaksanaan
9. Waktu Pelaksanaan (Januari-Desember 2022)
10. Data Umum Organisasi/Lembaga
11. Alamat Lengkap
12. Susunan Kepengurusan Lembaga
13. Program dan Kegiatan Pelayanan di Bidang Kesejahteraan Sosial
14. Rencana Anggaran Biaya (Permakanan)
15. Nomor Rekening Bank yang masih berlaku (Masih Aktif)
16. Fotokopi Akte Notaris yang sudah disahkan oleh Kemenkum dan HAM
17. Anggaran Dasar/ Anggaran Rumah Tangga LKS
18. NPWP
19. Surat Keterangan domisili LKS dari desa/kelurahan setempat sesuai tahun pengajuan
20. Fotocopy izin operasional dan/atau tanda daftar LKS dari pejabat yang berwenang
21. Surat Keputusan Penunjukan Pengurus LKS beserta KTP Pengurus
Data Penerima Bantuan yang memuat paling sedikit informasi berupa Nama, NIK, dan
22.
dilengkapi dengan Foto terbaru sesuai hasil evaluasi tim
Absensi anak/ disabilitas/ lanjut usia terlantar di dalam panti sejak Bulan Januari 2022 s.d. Mei
23.
2022
24. Sarana dan Prasarana LKS
25. Fotocopy Rekening Bank yang masih aktif atas nama LKS yang bersangkutan
26. Sumber Dana (ditulis APBD Provinsi Riau Tahun Anggaran 2022)
27. Penutup
DOKUMEN LAINNYA (TERPISAH DARI PROPOSAL)
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama ketua LKS
2. Fotokopi Rekening Bank yang masih aktif atas nama LKS
Kuitansi rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap
3. lembaga/organisasi serta dicantumkan nama lengkap ketua/pimpinan pengurus
lembaga/organisasi
4. Pakta Integritas bermaterai 10.000,-
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab bermaterai 10.000,-
6. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Dokumen bermaterai 10.000,-

TIM EVALUASI
TANDA
NO NAMA
TANGAN
1. RUKMALUDDIN, S.Sos.
NIP. 19681010 199102 1 001
2. R. RONALD ARMIS, S.P.
NIP. 19880720 201503 1 004
NB: Semua dokumen di atas dibuat rangkap 3 (Tiga), yang diberi materai hanya 1 (satu) rangkap.
V : Ada
– : Tidak Ada 25
Created by R. Ronald Armis
 DAFTAR ISI

PENDAHULUAN .................................................................................................................................................. 1
DASAR HUKUM ................................................................................................................................................... 3
MAKSUD DAN TUJUAN .................................................................................................................................... 4
PENGERTIAN ....................................................................................................................................................... 4
RUANG LINGKUP ................................................................................................................................................ 5
SASARAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL .................................................................................................... 6
BENTUK, JUMLAH, DAN BESARAN BANTUAN ......................................................................................... 6
PELAKSANAAN EVALUASI ............................................................................................................................... 7
TATA CARA PENCAIRAN DAN PENYALURAN BANTUAN SOSIAL ......................................................... 8
PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN ............................................................................................ 9
HASIL YANG DIHARAPKAN ............................................................................................................................ 10
LAMPIRAN ........................................................................................................................................................... 11

26
Created by R. Ronald Armis