SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suntowo

No. Identitas (KTP/SIM) : 3522041301870003

Alamat : Ds. Bareng, Kec. Ngasem

Perusahaan : PT. ALBANY INDONESIA

No. Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia :

1. Memtuhi peraturan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang berlaku di PT.
PJB UBJOM PLTU Tanjung Awar-awar.
2. Menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di PT. PJB UBJOM PLTU
Tanjung Awar-awar jika melakukan pelanggaran K3 berupa :
a. Tidak menggunakan alat pelindung diri saat bekerja.
b. Merokok di tempat kerja
c. Menggunakan atau mengambil perlengkapan tanggap darurat tanpa seizin
bidang K3.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terimakasih.

Tuban, 21 Mei 2022

( SUNTOWO )
 PT PEMBANGKITAN JAWA BALI UBJ O&M TANJUNG AWAR-AWAR Nomor Dokumen :
PJB INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Tanggal Terbit :
FORMULIR Revisi :
UBJ O&M
TANJUNG SURAT PERNYATAAN Halaman : 1 dari 1
AWAR-AWAR

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan peraturan persyaratan Safety Induction terkait penanganan

pencegahan penyebaran Virus CoVid-19. Maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suntowo

No. Identitas (KTP/SIM) : 3522041301870003

Alamat : Ds. Bareng Kec. Ngasem

Perusahaan : PT. ALBANY INDONESIA

No. Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya :

1. YA/TIDAK)* melakukan perjalanan dari dan ke wilayah terjangkit yang berpotensi
terdapat penyebaran Virus CoVid-19 selama 14 hari terakhir.
2. Bersedia mengikuti segala bentuk peraturan yang berlaku di PT PJB UBJOM PLTU Tanjung
Awar-awar terkait penanganan pencegahan penyebaran Virus CoVid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasamanya saya
ucapkan terimakasih.

Tuban, 21 Mei 2022

Mengetahui,
Yang membuat pernyataan
Pengurus Perusahaan

( Suntowo ) ( Siti Nur Wahyuni )

*Jika YA sebutkan kota tujuan/singgah (lengkap dengan hari dan tanggal)