KERTAS KERJA PENILAIAN KESEHATAN KSP/USP KOPERASI /KSPPS/USPPS KOPERASI

IDENTITAS KSP / USP/

KSPPS/USPPS Loperasi
1 Nama Koperasi :
2 No. Badan Hukum :
3 Tgl Badan Hukum :
4 Alamat :
- Jalan :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
5 Kabupaten / Kota :
6 Provinsi :

NO ASPEK YG DINILAI KOMPONEN PERHITUNGAN RATIO NILAI BOBOT SKOR

(%) %
KREDIT
A ASPEK TATA KELOLA
I PRINSIP KOPERASI
1 Keanggotaan bersifat sukarela dan terbuka
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat
2 Pengelolaan dilakukan secara demokratis
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

3 Pembagian sisa hasil usaha dilakukan secara adil

sebanding dengan besarnya jasa usaha masing-
masing anggota

Rasio (%) Nilai Kategori

76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

4 Pemberian balas jasa yang terbatas terhadap modal

Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

5 Kemandirian
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat
 6 Pedidikan Perkoperasian
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

7 Kerjasama Antar
Koperasi
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

II KELEMBAGAAN
1 Legalitas Badan hukum Koperasi
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

2 Izin Usaha Simpan Pinjam dan atau pembiayaan

syariah
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat
 3 Anggaran Dasar
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

4 Keanggotaan
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

5 Kelengkapan
Organisasi
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

III MANAJEMEN KOPERASI

1 Manajemen Umum
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat
2 Manajemen Kelembagaan
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

3 Manajemen
Permodalan
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

4 Manajemen Asset
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

5 Manajemen
Likuiditas
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat
B PROFIL RISIKO

I RISIKO INHEREN
1 Risiko Pinjaman/pembiayaan
a Aset produktif a Aset
Produktif terhadap total Rp X 100 %
aset
b Total Asset
Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

0 < X ≤ 95 1 Sehat
95 < X ≤ 97 2 Cukup Sehat
97 < X ≤ 99 3 Kurang Sehat
> 99 4 Tidak Sehat

b Pinjaman,piutang a Pinjaman,piutang dan

dan /pembiayaan /pembiayaan yang
yang diberikan diberikan
terhadap total Rp
asset
Produktif b. Total Aset X 100 %
Produktif Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

0 < X ≤ 75 1 Sehat
75 < X ≤ 85 2 Cukup Sehat
85 < X ≤ 95 3 Kurang Sehat
> 95 4 Tidak Sehat
2 Risiko Operasional
a Skala usaha dan struktur organisasi
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

b keberagaman produk dan/atau jasa

Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

3 Risiko Kepatuhan
A Jenis, signifikansi, dan frekuensi pelanggaran yang
dilakukan
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

B signifikansi tindak lanjut atas temuan pelanggaran

Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat
4 Risiko Likuiditas
A Aset likuid a Aset Likuid
terhadap total Rp
aset
b total Aset X 100 %
Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

>15 1 Sehat
11 < X ≤ 15 2 Cukup Sehat
6 < X ≤ 10 3 Kurang Sehat
0<X≤5 4 Tidak Sehat

B Aset likuid a Aset Likuid

terhadap Rp
kewajiban lancar
b Kewajiban Lancar X 100 %
Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

>21 1 Sehat
15 X ≤ 21 2 Cukup Sehat
8 < X ≤ 14 3 Kurang Sehat
0<X≤7 4 Tidak Sehat
 c Penilaian terhadap seberapa luas atau seberapa
besar koperasi memiliki komitmen pendanaan yang
dapat digunakan jika dibutuhkan

Rasio (%) Nilai Kategori

76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

II KUALITAS PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO (KPMR)

1 Kualitas Penerapan Manajemen Risiko

Pinjaman/pembiayaan
a Pengawasan Pengurus dan Pengawas
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

b Kebijakan, Prosedur dan Limit Risiko

Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat
 c Proses dan Sistem Informasi Manajemen Risiko
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

2 Kualitas Penerapan Manajemen Risiko Operasional

a Pengawasan Pengurus dan Pengawas

Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

b Kebijakan, Prosedur dan Limit Risiko

Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

c Proses dan Sistem Informasi Manajemen Risiko

Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat
3 Kualitas Penerapan Manajemen Risiko Kepatuhan
a Pengawasan Pengurus dan Pengawas
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

b Kebijakan, Prosedur dan Limit Risiko

Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

c Proses dan Sistem Informasi Manajemen Risiko

Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

4 Kualitas Penerpan Manajemen Risiko Likuiditas

a Pengawasan Pengurus dan Pengawas
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat
 b Kebijakan, Prosedur dan Limit Risiko
Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

c Proses dan Sistem Informasi Manajemen Risiko

Rasio (%) Nilai Kategori
76 < X ≤ 100 1 Sehat
51 < X ≤ 75 2 Cukup Sehat
26 < X ≤ 50 3 Kurang Sehat
0 < X ≤ 25 4 Tidak Sehat

C KINERJA
I EVALUASI KINERJA
KEUANGAN

1 RENTABILITAS DAN KEMANDIRIAN

a. Rentabilitas Aset a. SHU setelah Pajak (EAT)
(Return on Asset) Rp. X 100 %
b. Total Assets
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

X≥ 7 1 Sehat
5<X<7 2 Cukup Sehat
3<X<5 3 Kurang Sehat
< 3 4 Tidak Sehat
30
b. Rentabilitas a. SHU setelah Pajak (EAT)
Ekuitas
(Return on Rp. X 100 %
Equity)
b. Total Modal sendiri
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

X ≥ 10 1 Sehat
7.5 < X < 10 2 Cukup Sehat
5 < X < 7.5 3 Kurang Sehat
<5 4 Tidak Sehat

c. Kemandirian a. Partisipasi Netto

Operasional Rp. X 100 %
b. Beban usaha ditambah
beban perkoperasian
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

≥ 120 1 Sehat
110 < X < 120 2 Cukup Sehat
100 < X < 110 3 Kurang Sehat
< 100 4 Tidak Sehat
2 EFISIENSI
a Biaya a. Biaya Operasional
Operasional
terhadap Rp.
Pendapatan
Operasional
b. Pendapatan Operasional X 100 %
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

0 < X < 80 1 Sehat
80 < X < 90 2 Cukup Sehat
90 < X < 100 3 Kurang Sehat
> 100 4 Tidak Sehat

b Biaya Usaha a. Biaya Usaha

terhadap
SHU Kotor Rp. X 100 %
b. SHU
Kotor Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

0 < X < 40 1 Sehat
40 < X < 60 2 Cukup Sehat
60 < X < 80 3 Kurang Sehat
> 80 4 Tidak Sehat
II MANAJEMEN
KEUANGAN
1 KUALITAS ASET
a Piutang, a. Piutang, Pinjaman dan
Pinjaman dan /pembiayaan pada anggota
pembiayaan pada Rp. X 100%
Anggota terhadap b. Total Piutang, pinjaman
Total Piutang, dan/pembiayaan
pinjaman Rp
dan/pembiayaan

Rasio (%) Nilai Kategori

> 75 1 Sehat
50 < X < 75 2 Cukup Sehat
25 < X < 50 3 Kurang Sehat
< 25 4 Tidak Sehat

b Piutang, a. Piutang, Pinjaman dan

Pinjaman dan / /pembiayaan Bermasalah
pembiayaan
Bermasalah Rp. X 100 %
Terhadap Total b. Total Piutang, pinjaman dan
Piutang /pembiayaan
Rp.
Rasio (%) Nilai Kategori
<5 1 Sehat
5 < X < 10 2 Cukup Sehat
10 < X < 15 3 Kurang Sehat
> 15 4 Tidak Sehat
 C Cadangan Risiko a. Cadangan Risiko
Terhadap Rp. X 100%
Piutang,
pinjaman b. Piutang, pinjaman
dan/pembiayaan dan/pembiayaan
Bermasalah Bermasalah
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

> 75 1 Sehat
50 < X < 75 2 Cukup Sehat
25 < X < 50 3 Kurang Sehat
< 25 4 Tidak Sehat

2. ASPEK LIKUIDITAS
a Kas dan Bank a. Kas dan Bank
terhadap Rp. X 100 %
Kewajiban b. Kewajiban Lancar
Jangka Pendek Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

> 20 1 Sehat
15 < X < 20 2 Cukup Sehat
10 < X < 15 3 Kurang Sehat
< 10 4 Tidak Sehat
b Piutang, a. Pinjaman, Pinjaman
pinjaman dan/pembiayaan
dan/pembiayaan Rp
terhadap dana . X 100 %
yang diterima b. Dana yg Diterima
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

> 90 1 Sehat
75 < X < 90 2 Cukup Sehat
60 < X < 75 3 Kurang Sehat
< 60 4 Tidak Sehat

C Aset Lancar a. Aset lancar

terhadap
Kewajiban Rp.
Jangka Pendek b. Kewajiban Jangka pendek X 100 %
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

> 125 1 Sehat
100 < X < 125 2 Cukup Sehat
75 < X < 100 3 Kurang Sehat
< 75 4 Tidak Sehat
III KESINAMBUNGAN
KEUANGAN
1 PERTUMBUHAN
a Pertumbuhan a. Aset Tahun Berjalan
Aset
Rp. X 100 %
b. Aset Tahun Lalu
Rp.
Rasio (%) Nilai Kategori
≥10 1 Sehat
7 ≤ X < 10 2 Cukup Sehat
4≤X<7 3 Kurang Sehat
<4 4 Tidak Sehat

b Pertumbuhan a. Dana diterima Tahun

Dana berjalan
diterima Rp. X 100 %
b. Dana diterima tahun lalu
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

≥10 1 Sehat
7 ≤ X < 10 2 Cukup Sehat
4≤X<7 3 Kurang Sehat
<4 4 Tidak Sehat
c Pertumbuhan a. Modal sendiri tahun
Ekuitas berjalan
Rp. X 100 %
b. Modal sendiri tahun lalu
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

≥10 1 Sehat
7 ≤ X < 10 2 Cukup Sehat
4≤X<7 3 Kurang Sehat
<4 4 Tidak Sehat

d Pertumbuhan a. hasil usaha bersih tahun

Hasil Berjalan
Usaha Bersih Rp. X 100 %
b. hasil usaha bersih tahun
lalu
Rp.
Rasio (%) Nilai Kategori
≥5 1 Sehat
3≤ X <5 2 Cukup Sehat
1≤X<3 3 Kurang Sehat
<1 4 Tidak Sehat
2. ASPEK JATIDIRI
a Pendapatan a. Pendapatan Utama
Utama
terhadap Total Rp. X 100 %
Pendapatan b. Total pendapatan
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

≥ 85 1 Sehat
60 < X < 85 2 Cukup Sehat
35 < X < 60 3 Kurang Sehat
0 < X < 35 4 Tidak Sehat

b SHU Bersih a. SHU Bersih

terhadap
Simpanan Pokok Rp. X 100 %
dan Simpanan b. Jumlah simpanan pokok
Wajib dan wajib
Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

≥ 30 1 Sehat
20 < X < 30 2 Cukup Sehat
10 < X < 20 3 Kurang Sehat
0 < X < 10 4 Tidak Sehat
 c Partisipasi a. Simpanan Anggota Yang Masuk
Simpanan
Anggota Rp.
b. total simpanan yang masuk
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

≥ 75 1 Sehat
50 < X < 75 2 Cukup Sehat
25 < X < 50 3 Kurang Sehat
0 < X < 25 4 Tidak Sehat

D PERMODALAN
(CAPITAL)
I KECUKUPAN
PERMODALAN
a Ekuitas terhadap a. Modal
Sendiri Total Aset Rp
b. Total Asset X 100 %
Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

> 30 1 Sehat
20 < X < 30 2 Cukup Sehat
10 < X < 20 3 Kurang Sehat
0 < X < 10 4 Tidak Sehat
 b Kecukupan a. Modal Tertimbang
Modal Rp X 100 %
b.

ATM
Rasio (%) R Rp
Nilai Kategori
≥8 1 Sehat
6≤x<8 2 Cukup Sehat
4≤x<6 3 Kurang Sehat
<4 4 Tidak Sehat

II KECUKUPAN PENGELOLAAN PERMODALAN

a Modal Pinjaman a. Modal pinjaman dan/dana
dan/dana syirkah syirkah temporer
temporer
Anggota tehadap Rp X 100 %
Total Aset
b. Total asset
Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

> 30 1 Sehat
20 < X < 30 2 Cukup Sehat
10 < X < 20 3 Kurang Sehat
0 < X < 10 4 Tidak Sehat
 b Kewajiban a. Kewajiban Jangka Panjang
Jangka
Panjang terhadap Rp X 100 %
Ekuitas b. Ekuitas
Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

x < 100 1 Sehat
100 < X < 125 2 Cukup Sehat
125 < X < 150 3 Kurang Sehat
>150 4 Tidak Sehat
TINGKAT PEMERIKSAAN JUMLAH
KESEHATAN