FORMAT PENILAIAN KESEHATAN 2022

IDENTITAS :
1. Nama Koperasi :
2. No. Badan Hukum :
3. Tgl. Badan Hukum :
4. Alamat :
 Jalan :
 Desa/Kel :
 Kecamatan :
5. Kabupaten / Kota :
6. Provinsi :
7. No. Kontak / HP :
Indikator dan Butir Pertanyaan Variabel Tata Kelola dan Profil Risiko bagi KSP/KSPPS dan Non KSP dan Non KSPPS KUK I, II dan KUK III dan IV
VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
A TATA KELOLA
I PRINSIP KOPERASI
a Keanggotaan Kepatuhan Koperasi untuk menerima/pengunduran
bersifat sukarela anggota secara sukarela (tidak ada paksaan) yang Terpenuhi/Tidak
dan terbuka tercantum dalam anggaran dasar dan anggaran rumah Terpenuhi 1/0
tangga

Kepatuhan Koperasi untuk menerima/Pengunduran Terpenuhi/Tidak

anggota secara terbuka (bagi semua etnis, suku Terpenuhi
agama dan lain-lain) yang tercantum dalam 1/0
anggaran
dasar dan anggaran rumah tangga

Jumlah tambahan anggota baru yang masuk lebih Terpenuhi/Tidak

besar daripada jumlah anggota yang Terpenuhi 1/0
keluar/mengundurkan diri
Dokumen pendukung terkait dengan penerimaan dan Terpenuhi/Tidak
pengunduruan anggota Terpenuhi 1/0
valid
b Pengelolaan Kepatuhan Koperasi dalam pengambilan keputusan Terpenuhi/Tidak
dilakukan secara dan penetapan kebijakan koperasi, dilakukan oleh Terpenuhi
demokratis anggota secara demokratis One man one vote, dalam 1/0
Rapat
Anggota

Kepatuhan Koperasi dalam pengelolaan Terpenuhi/Tidak

koperasi, dilakukan oleh anggota secara demokratis Terpenuhi 1/0
One man one vote, dalam Rapat
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
Anggota
Semua anggota berhak dipilih dan memilih untuk Terpenuhi/Tidak
1/0
menjadi pengurus koperasi Terpenuhi
Semua anggota berhak dipilih dan memilih untuk Terpenuhi/Tidak
1/0
menjadi pengawas koperasi Terpenuhi
Keterlibatan anggota dalam menetapkan peraturan Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
c Pembagian sisa Kepatuhan Koperasi membagi SHU dan bagian SHU Terpenuhi/Tidak
hasil usaha untuk anggota dibagi proprosional dengan besarnya Terpenuhi
dilakukan secara jasa usaha yang ketentuannya tercantum dalam
adil AD/ART
sebanding dengan 1/0
besarnya jasa
usaha masing-
masing anggota

Kepatuhan Koperasi membagi SHU dan bagian SHU Terpenuhi/Tidak

untuk anggota dibagi proprosional dengan besarnya Terpenuhi
modal 1/0
anggota kepada koperasi yang ketentuannya
tercantum dalam AD/ART
Kepatuhan Koperasi membagi SHU dan bagian SHU Terpenuhi/Tidak
untuk anggota dibagi tidak dibagi sama rata, yang Terpenuhi
ketentuannya tercantum dalam AD/ART
1/0
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
d Pemberian balas Kepatuhan koperasi terkait dengan simpanan Terpenuhi/Tidak
jasa yang terbatas sukarela diberikan balas jasa atau imbalan terbatas Terpenuhi
terhadap modal berupa imbalan 1/0
(bunga) yang wajar dan disepakati di dalam Rapat
Anggota
Kepatuhan koperasi terkait dengan simpanan Terpenuhi/Tidak
berjangka diberikan balas jasa atau imbalan terbatas Terpenuhi
berupa imbalan (bunga) yang wajar dan disepakati 1/0
di dalam
Rapat Anggota

Kepatuhan koperasi terkait dengan modal Terpenuhi/Tidak

penyertaan diberikan balas jasa atau imbalan Terpenuhi
terbatas berupa imbalan (bunga) yang wajar dan 1/0
disepakati di dalam Rapat
Anggota

Koperasi mempunyai ketentuan/peraturan khusus Terpenuhi/Tidak

1/0
terkait dengan balas jasa Terpenuhi
Kepatuhan koperasi terkait dengan pengelolaan Terpenuhi/Tidak
e Kemandirian koperasi dilakukan atas dasar pada kemampuan dan Terpenuhi 1/0
kekuatan internal
koperasi (mandiri)

Kepatuhan koperasi terkait dengan Terpenuhi/Tidak

pengelolaan koperasi dilakukan atas dasar tidak Terpenuhi 1/0
tergantung oleh pihak eksternal
Kepatuhan koperasi terkait dengan pengelolaan Terpenuhi/Tidak
koperasi bahwa bantuan dana hanya digunakan Terpenuhi 1/0
sebagai sarana bukan
tujuan berkoperasi
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
Ketersedian dokumen pendukung aspek Terpenuhi/Tidak
1/0
kemandirian Terpenuhi
Pendidikan Kepatuhan koperasi untuk menyisihkan bagian SHU Terpenuhi/Tidak
Perkoperasian untuk kepentingan pendidikan dan pelatihan Terpenuhi
f perkoperasian bagi pengurus 1/0
yang terstruktur dan dilaksanakan secara rutin dan
berjenjang setiap tahun
Kepatuhan koperasi untuk menyisihkan bagian SHU Terpenuhi/Tidak
untuk kepentingan pendidikan dan pelatihan Terpenuhi
perkoperasian bagi pengawas 1/0
yang terstruktur dan dilaksanakan secara rutin dan
berjenjang setiap tahun
Kepatuhan koperasi untuk menyisihkan bagian SHU Terpenuhi/Tidak
untuk kepentingan pendidikan dan pelatihan Terpenuhi
perkoperasian bagi pengelola yang terstruktur dan 1/0
dilaksanakan secara
rutin dan berjenjang setiap tahun

Kepatuhan koperasi untuk menyisihkan bagian SHU Terpenuhi/Tidak

untuk kepentingan pendidikan dan pelatihan Terpenuhi
perkoperasian bagi anggota yang terstruktur dan 1/0
dilaksanakan secara
rutin dan berjenjang setiap tahun

Ada kerjasama yang dilakukan koperasi dalam Terpenuhi/Tidak

Kerjasama bidang usaha baik antar koperasi dan institusi Terpenuhi
g Antar Koperasi lainnya baik di tingkat kabupaten/kota, provinsi, 1/0
nasional dan
internasional
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
Ada kerjasama yang dilakukan koperasi dalam Terpenuhi/Tidak
bidang permodalan baik antar koperasi dan institusi Terpenuhi
lainnya baik di 1/0
tingkat kabupaten/kota, provinsi, nasional dan
internasional
Ada kerjasama yang dilakukan koperasi dalam Terpenuhi/Tidak
bidang organisasi dan pengembangan sumber daya Terpenuhi
manusia, pemasaran dan sistem informasi baik
antar koperasi dan institusi lainnya baik di tingkat 1/0
kabupaten/kota, provinsi, nasional
dan internasional

Kerjasama yang dilakukan telah Terpenuhi/Tidak

memberikan kontribusi bagi kemajuan koperasi dan Terpenuhi 1/0
anggota
II KELEMBAGAAN
a Legalitas Badan Keabsahan dokumen badan hukum Terpenuhi/Tidak
Hukum Koperasi Terpenuhi 1/0

Kesesuaian jenis usaha dengan dokumen badan Terpenuhi/Tidak

1/0
hukum Terpenuhi
Kesesuaian lokasi koperasi dengan dokumen badan Terpenuhi/Tidak
1/0
hukum Terpenuhi
b Izin Usaha Mengukur keabsahan dokumen Izin Usaha simpan Terpenuhi/Tidak
Simpan Pinjam pinjam/izin usaha (sektor ril) Terpenuhi 1/0
*)

Mengukur keabsahan dokumen Kantor cabang/tempat Terpenuhi/Tidak

1/0
pelayanan u sektor riil Terpenuhi
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
Ketersediaan papan nama Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
c Anggaran Dasar Daftar nama pendiri; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Nama dan tempat kedudukan; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Jenis koperasi; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Maksud dan tujuan; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Jangka waktu berdirinya; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
keanggotaan; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Jumlah setoran simpanan pokok dan simpanan wajib Terpenuhi/Tidak
1/0
sebagai modal awal; Terpenuhi
Permodalan; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Rapat anggota; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Pengurus; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Pengawas; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Pengelolaan dan pengendalian; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Bidang usaha; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
Pembagian sisa hasil usaha; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Ketentuan mengenai pembubaran, Terpenuhi/Tidak
penyelesaian, dan hapusnya status badan hukum Terpenuhi 1/0

Sanksi Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Persus Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
d Keanggotaan Ketersediaan buku daftar anggota, Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Tidak terjadi penurunan anggota yang melebihi 9 Terpenuhi/Tidak
1/0
orang Terpenuhi
Tingkat keaktifan anggota baik dari aspek Terpenuhi/Tidak
1/0
simpanan maupun pinjaman/pembiayaan Terpenuhi
Partisipasi dalam rapat anggota Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
e Kelengkapan Pelaksanaan Rapat anggota Terpenuhi/Tidak
Organisasi 1/0
Terpenuhi
Ketersediaan pengurus Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Ketersediaan pengawas dan pengelola Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
III MANAJEMEN
Manajmen Umum Ketersedian visi, misi dan tujuan koperasi; Terpenuhi/Tidak
a 1/0
Terpenuhi
Ketersedian rencana kerja baik jangka panjang dan Terpenuhi/Tidak
1/0
jangka pendek; Terpenuhi
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
Pengukuran dan evaluasi atas rencana Terpenuhi/Tidak
1/0
kerja Terpenuhi
Manajemen Ketersedian struktur organisasi; Terpenuhi/Tidak
b Kelembagaan 1/0
Terpenuhi
Ketersedian uraian tugas; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Ketersediaan SOM dan SOP; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Sistem pengamanan dokumen Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Manajemen Pertumbuhan modal sendiri; Terpenuhi/Tidak
c Permodalan 1/0
Terpenuhi
Pertumbuhan simpanan anggota; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Peningkatan cadangan; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Investasi bersumber dari modal sendiri. Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Manajemen Asset Piutang, pinjaman dan/Pembiayaan yang diberikan Terpenuhi/Tidak
d *) 1/0
dengan dukungan agunan; Terpenuhi
Kolektibilitas pembayaran; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Tingkat pengembalian piutang dan atau Terpenuhi/Tidak
pinjaman/pembiayaan macet masih dapat Terpenuhi 1/0
tertagih;
Menjaga prinsip kehati-hatian dalam memberikan Terpenuhi/Tidak
pinjaman Terpenuhi 1/0
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
Manajemen Memiliki kebijakan tertulis mengenai Terpenuhi/Tidak
e Likuiditas 1/0
pengendalian likuiditas; Terpenuhi
Ketersediaan fasilitas pembiyaan dari Terpenuhi/Tidak
1/0
lembaga keuangan lain; Terpenuhi
Peraturan khusus terkait standar likuiditas; Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
Sistem informasi yang mendukung Terpenuhi/Tidak
1/0
pemantauan likuiditas koperasi Terpenuhi
B PROFIL RISIKO *)
I RISIKO INHEREN
RISIKO INHEREN
Risiko Pinjaman/pembiayaan
a Aset produktif a Aset Produktif
terhadap total Rp X 100 %
aset
b Total Asset
Rp

B Pinjaman,piutang a Pinjaman,piutang dan dan

/pembiayaan /pembiayaan yang yang X 100 %
diberikan diberikan
terhadap total Rp
asset Produktif b Total Aset Produktif
Rp
1
a skala usaha dan Skala usaha koperasi didukung dengan kapasitas Terpenuhi/Tidak
struktur organisasi sumber daya yang cukup dan Terpenuhi 1/0
memadai
 Struktur organisasi terpenuhi lengkap Terpenuhi/Tidak
1/0
sesuai ketentuan tata kelola Koperasi Terpenuhi
Terdapat peran aktif dari pihak yang Terpenuhi/Tidak
1/0
terdapat pada struktur organisasi koperasi Terpenuhi
Pihak yang tercsntum dalam struktur Terpenuhi/Tidak
organisasi memberikan kontribusi positif atas uraian Terpenuhi 1/0
tugas yang diberikan
b keberagaman Koperasi memiliki produk/jasa yang beragam selain Terpenuhi/Tidak
produk dan/atau kegiatan usaha utama Terpenuhi 1/0
jasa
Layanan produk/jasa selain yang utama didukung Terpenuhi/Tidak
dengan kemampuan dan keahlian Terpenuhi 1/0
internal koperasi
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
Layanan produk/jasa selain yang utama Terpenuhi/Tidak
masih sesuai dengan pelayanan utama koperasi Terpenuhi 1/0

Ragam layanan produk/jasa dilaksanakan secara Terpenuhi/Tidak

langsung dengan dukungan sumber Terpenuhi 1/0
daya koperasi
2 Risiko kepatuhan
a Jenis, signifikansi, Tidak terdapat pelanggaran yang dilakukan koperasi Terpenuhi/Tidak
dan frekuensi selama periode penilaian Terpenuhi
pelanggaran yang 1/0
dilakukan
koperasi

Koperasi tidak dalam hukuman sanksi Terpenuhi/Tidak

1/0
Terpenuhi
Koperasi tidak dalam proses hukum karena Terpenuhi/Tidak
1/0
pelanggaran kepatuhan koperasi Terpenuhi
Koperasi tidak dalam proses hukum karena Terpenuhi/Tidak
pelanggaran kepatuhan koperasi dan Terpenuhi 1/0
berakibat kepada tindakan pidana
b signifikansi tindak Ada evaluasi atas temuan pelanggaran sebelumnya Terpenuhi/Tidak
lanjut atas temuan Terpenuhi 1/0
pelanggaran

Temuan pelanggaran ditindaklanjuti untuk perbaikan Terpenuhi/Tidak

1/0
Terpenuhi
Tidak terdapat pelanggaran berulang atas pelanggaran Terpenuhi/Tidak
1/0
sebelumnya Terpenuhi
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
Terdapat penurunan frekuensi pelanggaran Terpenuhi/Tidak
1/0
Terpenuhi
3 Risiko likuiditas
RISIKO LIKUIDITAS
a. Aset likuid terhadap total asset
a. Aset Liquid
Rp. X 100%
b. Total Aset
Rp.

b. Aset likuid terhadap kewajiban lancar

a. Aset Liquid
Rp. X 100%
b. Kewajiban Lancar
Rp.

Penilaian Akses koperasi pada sumber pendanaan sangat Terpenuhi/Tidak

terhadap 1/0
memadai Terpenuhi
seberapa luas
Reputasi Koperasi sangat baik Terpenuhi/Tidak
atau seberapa 1/0
besar koperasi Terpenuhi
memiliki Pinjaman bank yang sewaktu-waktu dapat ditarik Terpenuhi/Tidak
1/0
komitmen sangat memadai Terpenuhi
pendanaan yang Terdapat komitmen/ dukungan dari anggota Terpenuhi/Tidak
dapat digunakan koperasi untuk sumber pinjaman anggota Terpenuhi
jika dibutuhkan 1/0

Terdapat potensi untuk modal penyertaan Terpenuhi/Tidak

1/0
Terpenuhi
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
tertib dan informatif (ada, lengkap, rutin);
Pengaduan anggota/pemangku kepentingan Terpenuhi/Tidak
1/0
ditindaklanjuti dengan baik Terpenuhi
Parameter Penyampaian informasi keuangan koperasi secara Terpenuhi/Tidak
b transparansi lengkap, akurat, kini, dan utuh kepada seluruh pihak Terpenuhi 1/0
informasi yang berkepentingan
keuangan sesuai ketentuan yang berlaku.

Informasi keuangan disampaikan dalam rapat Terpenuhi/Tidak

1/0
anggota Terpenuhi
Media penyampaian informasi keuangan Terpenuhi/Tidak
koperasi cukup luas jangkauan sebaran Terpenuhi 1/0
informasinya
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
penerapan keputusan strategis yang Terpenuhi
ditetapkan koperasi
Penilaian dan Penetapan Tingkat Kualitas Penerapan Manajemen Risiko
II
(KPMR)
Kualitas Penerapan Manajemen Risiko Terpenuhi/Tidak
1
Pinjaman/pembiayaan *) Terpenuhi
Pengawasan oleh Pengawas telah memberikan persetujuan terhadap Terpenuhi/Tidak
pengurus dan kebijakan Manajemen Risiko pembiayaan Terpenuhi
a pengawas koperasi yang disusun oleh pengurus dan 1/0
melakukan evaluasi secara berkala

Pengawas melakukan evaluasi terhadap Terpenuhi/Tidak

pertanggungjawaban pengurus atas pelaksanaan Terpenuhi
kebijakan Manajemen Risiko pembiayaan secara 1/0
berkala dan memastikan tindak lanjut hasil evaluasi
pada rapat anggota.

Pengurus telah menyusun kebijakan Manajemen Terpenuhi/Tidak

Risiko pembiayaan, melaksanakan secara konsisten, Terpenuhi 1/0
dan
melakukan pengkinian secara berkala?

Pengurus memiliki kemampuan untuk mengambil Terpenuhi/Tidak

tindakan yang diperlukan dalam rangka mitigasi Terpenuhi 1/0
Risiko pinjaman/
pembiayaan.

Kebijakan, Koperasi telah memiliki kecukupan Terpenuhi/Tidak

b Prosedur dan organisasi yang menangani fungsi pembiayaan dan Terpenuhi 1/0
Limit Risiko fungsi Manajemen Risiko
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
pembiayaan?
Koperasi memiliki prosedur Manajemen Risiko Terpenuhi/Tidak
pembiayaan dan penetapan limit Risiko Terpenuhi 1/0
pembiayaan yang ditetapkan oleh
pengurus

Pengurus telah menerapkan kebijakan pengelolaan Terpenuhi/Tidak

SDM dalam rangka penerapan Manajemen Risiko Terpenuhi 1/0
pembiayaan
Proses dan Sistem Koperasi telah memiliki sistem informasi Manajemen Terpenuhi/Tidak
c Informasi Risiko yang mendukung pengurus dalam pengambilan Terpenuhi 1/0
Manajemen keputusan
Risiko terkait Risiko pinjaman/pembiayaan

sistem pengendalian intern terhadap Risiko Terpenuhi/Tidak

1/0
pembiayaan telah dilaksanakan Terpenuhi
Koperasi memiliki kebijakan dan prosedur Terpenuhi/Tidak
penyelenggaraan teknologi informasi terkait mitigasi Terpenuhi 1/0
risiko pembiayaan
Melaksanakan audit secara berkala terhadap Terpenuhi/Tidak
penerapan Manajemen Risiko pembiayaan, Terpenuhi
menyampaikan laporan hasil audit intern, dan 1/0
memastikan tindaklanjut
atas temuan pemeriksaan.

2 Kualitas Penerapan Manajemen Risiko Operasional

Pengawasan oleh Pengawas telah memberikan persetujuan terhadap Terpenuhi/Tidak
a pengurus dan kebijakan Manajemen Risiko operasional Terpenuhi
pengawas koperasi yang disusun oleh pengurus dan melakukan 1/0
evaluasi secara berkala
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN

Pengawas melakukan evaluasi terhadap Terpenuhi/Tidak

pertanggungjawaban pengurus atas pelaksanaan Terpenuhi
kebijakan Manajemen Risiko operasional secara 1/0
berkala dan memastikan tindak lanjut hasil evaluasi
pada rapat
anggota.

Pengurus telah menyusun kebijakan Manajemen Terpenuhi/Tidak

Risiko operasional, melaksanakan secara konsisten, Terpenuhi 1/0
dan
melakukan pengkinian secara berkala.

Pengurus memiliki kemampuan untuk Terpenuhi/Tidak

mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka Terpenuhi 1/0
mitigasi Risiko operasional.
Kebijakan, Koperasi telah memiliki kecukupan organisasi yang Terpenuhi/Tidak
b Prosedur dan menangani fungsi operasional dan fungsi Terpenuhi 1/0
Limit Risiko Manajemen Risiko
operasional.

Koperasi memiliki prosedur Manajemen Risiko Terpenuhi/Tidak

operasional dan penetapan limit Risiko operasional Terpenuhi 1/0
yang ditetapkan oleh
pengurus

Pengurus telah menerapkan kebijakan pengelolaan Terpenuhi/Tidak

SDM dalam rangka penerapan Terpenuhi 1/0
Manajemen Risiko operasional.
Proses dan Koperasi telah memiliki sistem informasi Terpenuhi/Tidak
c Sistem Informasi Manajemen Risiko yang mendukung pengurus dalam Terpenuhi 1/0
Manajemen pengambilan keputusan
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
Risiko terkait Risiko operasional
sistem pengendalian intern terhadap Risiko Terpenuhi/Tidak
1/0
operasional telah dilaksanakan Terpenuhi
Koperasi memiliki kebijakan dan prosedur Terpenuhi/Tidak
penyelenggaraan teknologi informasi terkait Terpenuhi 1/0
mitigasi risiko operasional.
Melaksanakan audit secara berkala terhadap Terpenuhi/Tidak
penerapan Manajemen Risiko operasional, Terpenuhi
menyampaikan laporan hasil audit intern, dan 1/0
3 memastikan tindaklanjut
atas temuan pemeriksaan.

Kualitas Penerpan Manajemen Risiko Kepatuhan Terpenuhi/Tidak

Terpenuhi
a Pengawasan oleh Pengawas telah memberikan persetujuan terhadap Terpenuhi/Tidak
pengurus dan kebijakan Manajemen Risiko kepatuhan yang disusun Terpenuhi 1/0
pengawas koperasi oleh pengurus dan
melakukan evaluasi secara berkala.

Pengawas melakukan evaluasi terhadap Terpenuhi/Tidak

pertanggungjawaban pengurus atas pelaksanaan Terpenuhi
kebijakan Manajemen Risiko kepatuhan secara 1/0
berkala dan memastikan tindak lanjut hasil evaluasi
pada rapat
anggota.

Pengurus telah menyusun kebijakan Manajemen Terpenuhi/Tidak

Risiko kepatuhan, melaksanakan secara konsisten, Terpenuhi
dan melakukan pengkinian secara berkala. 1/0
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN

Pengurus memiliki kemampuan untuk mengambil Terpenuhi/Tidak

tindakan yang diperlukan dalam Terpenuhi 1/0
rangka mitigasi Risiko kepatuhan.
Kebijakan, Koperasi telah memiliki kecukupan organisasi yang Terpenuhi/Tidak
b Prosedur dan menangani fungsi operasional dan fungsi Terpenuhi 1/0
Limit Risiko Manajemen Risiko
kepatuhan.

Koperasi memiliki prosedur Manajemen Risiko Terpenuhi/Tidak

kepatuhan dan penetapan limit Risiko kepatuhan Terpenuhi 1/0
yang ditetapkan oleh
pengurus

Pengurus telah menerapkan kebijakan pengelolaan Terpenuhi/Tidak

SDM dalam rangka penerapan Terpenuhi 1/0
Manajemen Risiko kepatuhan.
Pengurus telah menyusun kebijakan internal yang Terpenuhi/Tidak
mendukung terselenggaranya fungsi kepatuhan, Terpenuhi
memberikan perhatian terhadap ketentuan 1/0
peraturan perundang-
undangan perkoperasian.

c Proses dan Sistem Koperasi telah memiliki sistem informasi Manajemen Terpenuhi/Tidak
Informasi Risiko yang mendukung pengurus dalam pengambilan Terpenuhi 1/0
Manajemen Risiko keputusan
terkait Risiko kepatuhan.

sistem pengendalian intern terhadap Risiko kepatuhan Terpenuhi/Tidak

1/0
telah dilaksanakan Terpenuhi
Koperasi memiliki kebijakan dan prosedur Terpenuhi/Tidak
1/0
penyelenggaraan teknologi informasi terkait Terpenuhi
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
mitigasi risiko kepatuhan.
Melaksanakan audit secara berkala terhadap Terpenuhi/Tidak
penerapan Manajemen Risiko kepatuhan, Terpenuhi
menyampaikan laporan hasil audit intern, dan 1/0
memastikan tindaklanjut
atas temuan pemeriksaan.
4
Kualitas Penerapan Manajemen Risiko Likuiditas Terpenuhi/Tidak
Terpenuhi
a Pengawasan oleh Pengawas telah memberikan persetujuan terhadap Terpenuhi/Tidak
pengurus dan kebijakan Manajemen Risiko likuiditas yang disusun Terpenuhi 1/0
pengawas koperasi oleh pengurus dan
melakukan evaluasi secara berkala.

Pengawas melakukan evaluasi terhadap Terpenuhi/Tidak

pertanggungjawaban pengurus atas pelaksanaan Terpenuhi
kebijakan Manajemen Risiko likuiditas secara berkala 1/0
dan memastikan tindak lanjut hasil evaluasi pada
rapat
anggota.

Pengurus telah menyusun kebijakan Manajemen Terpenuhi/Tidak

Risiko likuiditas, melaksanakan secara konsisten, Terpenuhi 1/0
dan
melakukan pengkinian secara berkala.

Pengurus memiliki kemampuan untuk mengambil Terpenuhi/Tidak

tindakan yang diperlukan dalam Terpenuhi 1/0
rangka mitigasi Risiko likuiditas.
b Kebijakan, Koperasi telah memiliki kecukupan Terpenuhi/Tidak
Prosedur dan organisasi yang menangani fungsi operasional dan Terpenuhi 1/0
Limit Risiko fungsi Manajemen Risiko
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
likuiditas.
Koperasi memiliki prosedur Manajemen Risiko Terpenuhi/Tidak
likuiditas dan penetapan limit Risiko Terpenuhi 1/0
likuiditas yang ditetapkan oleh pengurus
Pengurus telah menerapkan kebijakan Terpenuhi/Tidak
pengelolaan SDM dalam rangka penerapan Terpenuhi 1/0
Manajemen Risiko likuiditas.
Pengurus telah menyusun kebijakan internal yang Terpenuhi/Tidak
mendukung terselenggaranya fungsi ketersediaan Terpenuhi
likuiditas, memberikan perhatian terhadap 1/0
ketentuan peraturan
perundang- undangan perkoperasian.

Penanganan permasalahan Risiko konsentrasi Terpenuhi/Tidak

likuiditas, pencegahan ketergantungan terhadap Terpenuhi
sumber pendanaan tertentu, dan disusun
dengan mempertimbangk an visi, misi, skala usaha 1/0
dan kompleksitas bisnis, serta kecukupan
SDM.

c Proses dan Sistem Koperasi telah memiliki sistem informasi Terpenuhi/Tidak

Informasi Manajemenlikuiditas yang mendukung pengurus Terpenuhi 1/0
Manajemen Risiko dalam pengambilan keputusan
terkait Risiko likuiditas.

sistem pengendalian intern terhadap Risiko Terpenuhi/Tidak

1/0
likuiditas telah dilaksanakan Terpenuhi
Koperasi memiliki kebijakan dan prosedur Terpenuhi/Tidak
penyelenggaraan teknologi informasi terkait mitigasi Terpenuhi 1/0
risiko likuiditas.
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN

Melaksanakan audit secara berkala terhadap Terpenuhi/Tidak

penerapan Manajemen Risiko likuiditas, Terpenuhi
menyampaikan laporan hasil audit intern, dan 1/0
memastikan tindaklanjut
atas temuan pemeriksaan.
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
Kualitas Penerpan Manajemen Risiko Strategik Terpenuhi/Tidak
6
Terpenuhi
a Pengawasan oleh Pengawas telah memberikan persetujuan terhadap Terpenuhi/Tidak
pengurus dan kebijakan Manajemen Risiko strategik yang disusun Terpenuhi 1/0
pengawas koperasi oleh pengurus dan
melakukan evaluasi secara berkala.

Pengawas melakukan evaluasi terhadap Terpenuhi/Tidak

pertanggungjawaban pengurus atas pelaksanaan Terpenuhi
kebijakan Manajemen Risiko strategik secara berkala 1/0
dan memastikan tindak lanjut hasil evaluasi pada
rapat
anggota.

Pengurus telah menyusun kebijakan Manajemen Terpenuhi/Tidak

Risiko strategik, melaksanakan secara konsisten, dan Terpenuhi 1/0
melakukan
pengkinian secara berkala.

Pengurus memiliki kemampuan untuk mengambil Terpenuhi/Tidak

tindakan yang diperlukan dalam Terpenuhi 1/0
rangka mitigasi Risiko strategik.
b Kebijakan, Koperasi telah memiliki kecukupan Terpenuhi/Tidak
Prosedur dan organisasi yang menangani fungsi operasional dan Terpenuhi 1/0
Limit Risiko fungsi Manajemen Risiko
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN
strategik.
Koperasi memiliki prosedur Manajemen Risiko Terpenuhi/Tidak
strategik dan penetapan limit Risiko Terpenuhi 1/0
strategik yang ditetapkan oleh pengurus
Pengurus telah menerapkan kebijakan Terpenuhi/Tidak
pengelolaan SDM dalam rangka penerapan Terpenuhi 1/0
Manajemen Risiko strategik.
Pengurus telah menyusun kebijakan internal yang Terpenuhi/Tidak
mendukung terselenggaranya fungsi pengelolaan Terpenuhi
manajemen risiko strategik, memberikan perhatian 1/0
terhadap ketentuan peraturan perundang-
undangan.

c Proses dan Sistem Koperasi telah memiliki sistem informasi Terpenuhi/Tidak

Informasi Manajemen strategik yang mendukung pengurus Terpenuhi 1/0
Manajemen Risiko dalam pengambilan keputusan
terkait Risiko strategik.

sistem pengendalian intern terhadap Risiko strategik Terpenuhi/Tidak

1/0
telah dilaksanakan Terpenuhi
Koperasi memiliki kebijakan dan prosedur Terpenuhi/Tidak
penyelenggaraan teknologi informasi terkait mitigasi Terpenuhi
risiko strategik
1/0
 VARIABEL DAN
NO INDIKATOR INDIKATOR PENGUKURAN KONDISI NILAI
PENGUKURAN

Melaksanakan audit secara berkala terhadap Terpenuhi/Tidak

penerapan Manajemen Risiko strategik, Terpenuhi
menyampaikan laporan hasil 1/0
audit intern, dan memastikan tindaklanjut atas
temuan pemeriksaan.

1. Izin usaha simpan pinjam pada usaha simpan pinjam diganti dengan izin usaha
2. kantor cabang pada usaha simpan pinjam diganti dengan kantor atau tempat pelayanan

C KINERJA
I EVALUASI KINERJA KEUANGAN

1 RENTABILITAS DAN KEMANDIRIAN

a. Rentabilitas Aset a. SHU setelah Pajak (EAT)
(Return on Asset) Rp. X 100 %
b. Total Assets
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

X≥ 7 1 Sehat
5<X<7 2 Cukup Sehat
3<X<5 3 Kurang Sehat
< 3 4 Tidak Sehat

30
b. Rentabilitas a. SHU setelah Pajak (EAT)
Ekuitas
(Return on Rp. X 100 %
Equity)
b. Total Modal sendiri Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

X ≥ 10 1 Sehat
7.5 < X < 10 2 Cukup Sehat
5 < X < 7.5 3 Kurang Sehat
<5 4 Tidak Sehat
c. Kemandirian a. Partisipasi Netto
X 100 %
Operasional Rp.

b. Beban usaha ditambah

beban perkoperasian
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

≥ 120 1 Sehat
110 < X < 120 2 Cukup Sehat
100 < X < 110 3 Kurang Sehat
< 100 4 Tidak Sehat
2 EFISIENSI
a Biaya a. Biaya Operasional
Operasional
terhadap Rp.
Pendapatan
Operasional

b. Pendapatan Operasional X 100 %

Rp.

Biaya Usaha a. Biaya Usaha

b
terhadap SHU
Kotor X 100 %
Rp.

b. SHU Kotor
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

0 < X < 40 1 Sehat
40 < X < 60 2 Cukup Sehat
60 < X < 80 3 Kurang Sehat
> 80 4 Tidak Sehat
II MANAJEMEN KEUANGAN
1 KUALITAS ASET
a Piutang, Pinjaman
a. Piutang, Pinjaman dan
dan pembiayaan
/pembiayaan pada anggota X 100%
pada
Rp.

Anggota terhadap b. Total Piutang, pinjaman

Total Piutang, dan/pembiayaan
pinjaman Rp
dan/pembiayaan

Rasio (%) Nilai Kategori

> 75 1 Sehat
50 < X < 75 2 Cukup Sehat
25 < X < 50 3 Kurang Sehat
< 25 4 Tidak Sehat
b Piutang, Pinjaman a. Piutang, Pinjaman dan
dan / pembiayaan /pembiayaan Bermasalah
Bermasalah
Rp. X 100 %

Terhadap Total b. Total Piutang, pinjaman dan

Piutang /pembiayaan
Rp.
Rasio (%) Nilai Kategori
<5 1 Sehat
5 < X < 10 2 Cukup Sehat
10 < X < 15 3 Kurang Sehat
> 15 4 Tidak Sehat
 C Cadangan Risiko a. Cadangan Risiko Rp.
Terhadap Piutang, X 100%
pinjaman Piutang, pinjaman
dan/pembiayaan b. dan/pembiayaan
Bermasalah Bermasalah
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

> 75 1 Sehat
50 < X < 75 2 Cukup Sehat
25 < X < 50 3 Kurang Sehat
< 25 4 Tidak Sehat

2. ASPEK LIKUIDITAS
a Kas dan Bank a. Kas dan Bank
terhadap Rp. X 100 %
Kewajiban Jangka b. Kewajiban Lancar
Pendek Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

> 20 1 Sehat
15 < X < 20 2 Cukup Sehat
10 < X < 15 3 Kurang Sehat
< 10 4 Tidak Sehat
b Piutang, pinjaman a. Pinjaman, Pinjaman
dan/pembiayaan dan/pembiayaan Rp
terhadap dana .
X 100 %

yang diterima b. Dana yg Diterima

Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

> 90 1 Sehat
75 < X < 90 2 Cukup Sehat
60 < X < 75 3 Kurang Sehat
< 60 4 Tidak Sehat
C Aset Lancar a.
Aset lancar
terhadap
Kewajiban
Rp.

Jangka Pendek b. Kewajiban Jangka pendek X 100 %

Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

> 125 1 Sehat
100 < X < 125 2 Cukup Sehat
75 < X < 100 3 Kurang Sehat
< 75 4 Tidak Sehat
III KESINAMBUNGAN KEUANGAN
1 PERTUMBUHAN
a Pertumbuhan a. Aset Tahun Berjalan
Aset
Rp. X 100 %
b. Aset Tahun Lalu
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

≥10 1 Sehat
7 ≤ X < 10 2 Cukup Sehat
4≤X<7 3 Kurang Sehat
<4 4 Tidak Sehat

b Pertumbuhan a. Dana diterima Tahun

Dana berjalan
diterima Rp. X 100 %
b. Dana diterima tahun lalu
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

≥10 1 Sehat
7 ≤ X < 10 2 Cukup Sehat
4≤X<7 3 Kurang Sehat
<4 4 Tidak Sehat
c Pertumbuhan a. Modal sendiri tahun berjalan
Ekuitas Rp.
X 100 %
b. Modal sendiri tahun lalu
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

≥10 1 Sehat
7 ≤ X < 10 2 Cukup Sehat
4≤X<7 3 Kurang Sehat
<4 4 Tidak Sehat

d Pertumbuhan a. hasil usaha bersih tahun Berjalan

Hasil Rp.
Usaha Bersih X 100 %

b. hasil usaha bersih tahun lalu

Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

≥5 1 Sehat
3≤ X <5 2 Cukup Sehat
1≤X<3 3 Kurang Sehat
<1 4 Tidak Sehat
2. ASPEK JATIDIRI
a Pendapatan a.
Pendapatan Utama
Utama
terhadap Total X 100 %
Rp.
Pendapatan b. Total pendapatan
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

≥ 85 1 Sehat
60 < X < 85 2 Cukup Sehat
35 < X < 60 3 Kurang Sehat
0 < X < 35 4 Tidak Sehat
b SHU Bersih a.
SHU Bersih
terhadap Simpanan
X 100 %
Pokok Rp.

dan Simpanan Wajib b. Jumlah simpanan pokok dan

wajib
Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

≥ 30 1 Sehat
20 < X < 30 2 Cukup Sehat
10 < X < 20 3 Kurang Sehat
0 < X < 10 4 Tidak Sehat
 c Partisipasi a. Simpanan Anggota Yang Masuk
Simpanan
Anggota Rp.
b. total simpanan yang masuk
Rp.

Rasio (%) Nilai Kategori

≥ 75 1 Sehat
50 < X < 75 2 Cukup Sehat
25 < X < 50 3 Kurang Sehat
0 < X < 25 4 Tidak Sehat

D PERMODALAN (CAPITAL)

I KECUKUPAN
PERMODALAN
a Ekuitas terhadap a. Modal Sendiri
Total Aset Rp
b. Total Asset X 100 %
Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

> 30 1 Sehat
20 < X < 30 2 Cukup Sehat
10 < X < 20 3 Kurang Sehat
0 < X < 10 4 Tidak Sehat
 b Kecukupan a. Modal Tertimbang

Modal Rp X 100 %
b. ATMR
Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

≥8 1 Sehat
6≤x<8 2 Cukup Sehat
4≤x<6 3 Kurang Sehat
a <4 4 Tidak Sehat
II KECUKUPAN PENGELOLAAN PERMODALAN
Modal Pinjaman a. Modal pinjaman dan/dana
dan/dana syirkah syirkah temporer
temporer
Anggota tehadap Rp X 100 %
Total Aset
b. Total asset
Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

> 30 1 Sehat
20 < X < 30 2 Cukup Sehat
10 < X < 20 3 Kurang Sehat
0 < X < 10 4 Tidak Sehat
 b Kewajiban Jangka a. Kewajiban Jangka Panjang

Panjang terhadap Rp X 100 %

Ekuitas b. Ekuitas
Rp

Rasio (%) Nilai Kategori

x < 100 1 Sehat
100 < X < 125 2 Cukup Sehat
125 < X < 150 3 Kurang Sehat
>150 4 Tidak Sehat
TINGKAT PEMERIKSAAN JUMLAH
KESEHATAN

Pengurus Koperasi Petugas