Jl. Mekarwangi No. 78 RT. 01 RW.

15 Sariwangi
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat 40559
Ph. +62 896 5633 1154
Formulir Permohonan Buku Yayasan Litara

Gunakan formulir ini untuk mendapatkan 18 Judul buku Litara seperti yang tercantum dibawah.
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama lengkap : ______________________________________________________
Nama lembaga (atau wakili) : ______________________________________________________
Alamat lengkap : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Alamat e-mail : ______________________________________________________
No. Telepon : ______________________________________________________

Dengan ini memohon untuk mendapatkan buku Litara berjudul:

JUDUL JUMLAH (BUKU)*
Aku Suka Caramu
Ketika Gilang Ingin Seperti Kak Sita
Kue Ulang Tahun Widi
Krauk! Krauk!
Mantel Emas
Kring! Kring!
Woli Ingins Melihat Dunia
Sirama-rama
Jarik Adik
Ratna Komala dan Biji Rumbia Ajaib
Jangan Jatuh, Bunga Jepun!
Teman Baru Epi
Malam Tahun Baru Kibo
Lihat! Lihat
Negeri Temaram
Sama atau Beda?
Dunia Tanpa Roda
Barani di Danau Raksasa

*) Maksimal 3 Buku per Judul, Jumlah buku yang akan kami berikan akan dipertimbangkan sesuai data lembaga. Buku-
buku tersebut akan digunakan lembaga untuk meningkatkan minat baca dan kemampuan literasi anak.

“For Children & The Love of Reading” litara.or.id

 Jl. Mekarwangi No. 78 RT. 01 RW. 15 Sariwangi
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat 40559
Ph. +62 896 5633 1154

Deskripsi Lembaga
(Tulis secara detail tentang lembaga, Jumlah murid atau rata-rata pengunjung taman baca, Jenis dan Jumlah buku yang dimiliki saat ini)

Cantumkan logo lembaga anda di kotak berikut (Jika ada)

“For Children & The Love of Reading” litara.or.id

 Jl. Mekarwangi No. 78 RT. 01 RW. 15 Sariwangi
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat 40559
Ph. +62 896 5633 1154

Kegiatan literasi yang sudah dilakukan (boleh pilih lebih dari satu)
a. 15 menit membaca sebelum pelajaran dimulai
b. Sudut buku/perpustakaan sekolah
c. Lainya, jelaskan

Bagaimana buku-buku Litara akan digunakan dilembaga ini?

Pemohonan menjamin bahwa buku yang diterima akan digunakan dengan sebaik-baiknya serta pemohon
akan mengirimkan bukti foto bahwa buku digunakan.*

*) centang dalam kotak jika pemohon setuju dengan pernyataan tersebut

Demikian surat ini dibuat dengan itikad baik. Pemohon menjamin bahwa informasi lembaga yang diberikan
adalah benar adanya.

Informasi Kontak (yang mewakili)

Nama : __________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
No. Telepon : __________________________________________________________
Jabatan/Posisi : __________________________________________________________

……………………………………, ………………………………………………

______________________________
(………………………………………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas

“For Children & The Love of Reading” litara.or.id

 Jl. Mekarwangi No. 78 RT. 01 RW. 15 Sariwangi
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat 40559
Ph. +62 896 5633 1154

Catatan :
Kirimkan formulir ini dalam bentuk PDF ke
adm.litara@gmail.com dengan subjek "Permohonan Buku Litara - (nama lembaga)" atau kirim melalui
WhatsApp ke nomor berikut 0896 5633 1154

atau Kirim hardfile ke:

Yayasan Litara
Jl. Mekarwangi No. 78 RT. 01 RW. 15 Sariwangi
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat 40559
Ph. +62 896 5633 115

Pemohon bersedia menanggung semua biaya yang timbul atas distribusi dan/atau ongkos pengiriman buku-
buku ini, dengan perkiraan biaya kirim buku seberat 3Kg ditambah biaya packing sebesar Rp. 3.000,-. Jasa
pengiriman yang kami gunakan yaitu JET Express, untuk perkiraan ongkos kirim bisa dilihat melalui situs resmi
JET Express - http://www.jetexpress.co.id/ dengan hitungan per Kg. Biaya tersebut dapat dikirimkan ke
Rekening berikut:

Bank Mandiri Cabang Cimahi

132-00-1499945-3
Yayasan Litara

“For Children & The Love of Reading” litara.or.id