1.

KEBIJAKAN

a.
Apakah sudah ada SK Bupati/Walikota
No Kab/Kota Puskesmas Responden
untuk pelaksanaan PIS−P

ada tidak nomor

1 Bangli Kintamani IV 196 tidak

 b.
atau Kadinkes Apakah sudah ada SK Kepala PuskesmasApakah sudah dilakukan sosialisasi Pe untuk pelaksanaan PIS−PK ?
?

nomortanggaltenaga puskesmas lintas sektor

tanggal ada tidak
)ang hadir )ang hadir

tidak
 c.
rmenkes No 39 tahun 2(16 tentang Pedoman Pen)elenggaraan PIS−PK pada seluruh tenaga Pus
Sektor terkait ?

Tgl lintas sektor sumber anggaran

APBNAPBD alasan bila belum
pelaksanaan )ang terlibat lain

belum ada jad-al

 d.
kesmas dan *intas
Apakah Apaka ?
sudah dilakukan sosialisasi Permenkes No 44 tahun 2(16 tentang pedoman manajemen puskesmas

jumlahTgl sumber
pemberi materi sudah belum alasan ada
pesertapelaksanaan anggaran

V belum ada jad-al

e.
Apakah sudah ada peren
h ada tim/program/satuan pelaksana )ang ditunjuk Kepala Puskesmas sebagai koordinator PIS−PK ?
PIS PK di tingkat Puskes
dalam menca

tim )ang dasar

belum ada alasan ada belum ada
ditunjuk penunjukan

0 SK dari bupati0
belum ada
 2. SDM

f.
anaan/roadmap pelaksanaan mas untuk 3 tahun kedepan ai totala.co0erage ? Apakah s
Apakah sudah ada tim di Puskesmas )ang dilatih PIS PK ? manajem

alasan ada jumlah tim jumlah orang belum adaalasan ada

0 belum
dapat jad-al
 3. SARANA DAN PRASARANA

b. a.
ada tenagaApakah
puskesmas
ada dukungan
)ang dilatihpemenuhan
en puskesmas
sarana
dengan
dan prasarana untuk pelaksanaan PIS PK di puskesmas denganApak
kurikulum modul memperhatikan integrasi su
tahun 2(16 Puske

sumber
jumlah orangbelum ada alasan ada tidak ada alasan )a
anggaran

0 belum 0 di anggarkan
dapat jad-al tahun 2(12
 b. c.
a danApakah
prasarana
sudah
di mas
ada telah
perencanaan
memadaikebutuhan
untuk elaksanaan
sarana prasarana
PIS PK ? untuk pelaksanaan PIS PK dengan tetap memperhatikan integrasi sumber da
Apakah Puskes

jenis alkes )ang

tidak ada tidak ada alasan
dibutuhkan )a tidak

0 tensimeter 0 di anggarkan 0
stetoscop tahun 2(12
 4. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a.
d. Instrumen apa )ang digunakan dalam melaksanakan kunjungan
mas telah mengisi ASPAK ?

sumber bia)a Aplikasi

3orm Prokesga
kendala usulan solusi APBN APBD IIlainn)a KS ada

0 DAK
 5. MANAJEMEN PUSKESMAS

b.a.
Apakah puskesmas telah mendapatApakah persiapan kunjungan kelu
eluarga PIS−PK ? akun dari Pusdatin Kemenkes ?lokakar)a mini4 telah disusun per
integrasi program4 SD

kendala surat
tidak sudah belum sudah belum
jelaskan permohonan

0 0
tdk bisa dibuka
rga sudah dibahas dalam forum
ncanaan )ang dibutuhkan serta 4 dan pendanaan ?

jelaskan

di anggarkan
tahun 2(12
 a.
Apakah Puskesmas telah melaks Program Indonesia Sehat den
No Kab/Kota Puskesmas Responden

Sudah Belum

Kep. Natuna Tanjung Silvia Morena 1 0

Kep. Natuna Ranai Anisa Permatasar 1 0
 b.
c.
Apakah PuSkeSnaS telah nenbentuk tin penbina keluarqa ?
anakan kunjunqan keluarqa
Apakah Seluruh Stat PuSkeSnaS
an Pendekatan Keluarqa ?

JelaSkan Sudah Belun Sudah Belun < 25 %

1 0 1 0 0
0 1 1 0 0
nenahani konSep PSI -PK ? lnStrunen apa yanq diqunakan dalan nelakSanakan ku

Sunber Biaya Cetak

25 - 50 %50 - 75 % 75 - 100 %Forn ProkeSqa
APBN APBD I/II PuSkeSnaS Lain
0 1 0 1 0 0 0 1
1 0 0 1 1 0 0 0
d.
njungan keluarga Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?

Apakah ada kendala ? Aplikasi Apakah ada kendala ?

Aplikasi KS
Ada Tidak 0ain Ada Tidak Jelaskan
0 0 1 0 0 0
1 1 0 1 1 0 Internet lamb
 e. 3.
Apakah di Puskesmas telah tersedia Pinkesga Apakah petugas Puskesmas saat
2Paket ln3ormasi Kesehatan Keluarga4 ?memberikan in3ormasi kese

Tersedia Tidak Tersedia Ya

0 1 1
1 0 1
q. h
elakukan kunjunqan keluarqaDalan bentuk apa PinkeSqa
Apakah
yanqdiatan
PuSkeSn
kepada
keSehatan
keluarqa ?terSedia
yanq dapatterSebut ?

FiSik
Tidak Soft copy TerSedia
(Leaflet/broSur)
0 0 0 1
0 0 1 1
.i.
s tersedia alat*alatApakah pembina KS memba5a alat pengukur tekanan mendukung PIS*PK ?darah dan stetoskop saat kunjunga

Tidak Tersedia Ya Tidak

0 1 0
0 1 0
 j.
Apakah tenaga Puskesmas dapat menggunakan alat pengukur
tekanan darah tersebut serta melakukan pemba)aan hasil pengukuran
?
Intervensi lanjut
Ya Tidak di Puskesmas

1 0 1
1 0 0
 k.
Jika ada hasil pengukuran yang menunjukkan tekanan darah yang meningkat6 apa yang dil

Rujuk ke Rumah Intervensi lanjut ke Alasan merujuk ke R

sakit7KBM Keterbatasan 3asilitas Keterbatasan Kompetensi
0
000 0
010
 l.
Apakah seluruh keluarga di 5ilayah kerja Puskesmas
akukan pembina KS ?
telah dilakukan kunjungan keluarga ?

mah sakit Jumlah KK di Jumlah KK sudah

sudah belum
Keterbatasan 8bat*obatan lainnya 5ilayah kerja dikunjungi
0 0 1 151+ 129
0 0 1 0 +14
 n.
Apakah dalan nelakukan kunjunqan keluarqa, Senua anqqota keluarqa S

alaSan Junlah KK dilakukan Junlah KK Sudah lenqkap

Sudah belun
belun kunjunqan keluarqa diperoleh data
1 0 128 128
1 0 714 714
 n.
Apakah seluruh individu dalam keluarga s
dah didata berdasarkan 12 indikator keluarga sehat ?
masalah kesehatannya terhadap 1

Jumlah KK belum Jumlah KK memiliki IKS

lengkap diperoleh sudah belum
tidak sehat pra sehat sehat
data
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
udah teridenti3ikasi 1. Keluarga mengikuti KB 2. Ibu melak
2 indikator ?

alasan belum Jumlah bermasalah Jumlah diberi intervensi a5al Jumlah bermasalah
individu KK individu KK individu KK
ukan perSalinan di faSkeS 3. Bayi nendapat InuniSaSi DaSar Lenqkap 4. Bayi diberi A

Junlah diberi intervenSi awalJunlah bernaSalahJunlah diberi intervenSi awalJunlah bernaSalah

individuKKindividuKKindividuKKindividuKK
SI <ksklusi3 selama 6 bulan 5. Memantau pertumbuhan balita tiap bulan 6. Penderita TB

Jumlah diberi intervensi a5alJumlah bermasalahJumlah diberi intervensi a5alJumlah bermasalah

individuKKindividuKKindividuKKindividuKK
Paru berobat sesuai standar +. Penderita hipertensi berobat teratur 9. >angguan ji

Jumlah diberi intervensi a5alJumlah bermasalahJumlah diberi intervensi a5alJumlah bermasalah

individuKKindividuKKindividuKKindividuKK
 10. Keluarga memp
a berat tidak ditelantarkan 9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok

Jumlah diberi intervensi a5alJumlah bermasalahJumlah diberi intervensi a5alJumlah bermasalah

individuKKindividuKKindividuKKindividuKK
nyai akses atau memiliki sarana 11. Keluarga mempunyai akses atau memiliki jamban
12. Sekeluar
air bersih sehat

Jumlah diberi intervensi a5alJumlah bermasalahJumlah diberi intervensi a5alJumlah bermasalah

individuKKindividuKKindividuKKindividuKK
 o.
ga menjadi anggota JKN Apakah seluruh individu dalam keluarga sudah teridenti3ikasi ma kesehatan di luar 12 indik

Jumlah diberi intervensi a5al sudah terinput kedalam data puskesmas

sudah belum
individu KK ya tidak
1 1 0 0
1 0 0 0
 p.
alah Masalah kesehatan diluar 12 indikator Berapa kali tim pembina keluarga seh pembinaan terhadap ke

Jumlah bermasalahJumlah diberi intervensi a5al

alasan tiap bulan tiap ; bulantiap 6 bulan
individuKKindividu KK
0 0 1
0 0 0
 q. r.
at PuSeSnaS nelakukan Junlah keluarqa yanq telah dilakukan Apakah tin penbina keluar
di wilayah kerja ? kunjunqan ulanq pernaSalahan KS di

lainnya belun pernah 1 - 2 kali 2 - 3 kali > 3 kali ya

0 0 128 0 0 0
0 1 0 0 0 0
 s.
Apakah dilakukan intervensi lanjut terhadap permasalahan tersebut
a melakukan rekapitulasi Apakah ?dilakukan rujukan ke Puskesma
5ilayah kerjanya ? keluarga terhadap permasalahan indik

tidak ya tidak ya tidak

0 0 0 0 0
1 1 0 1 0
 t. u.
dalam rangka intervensi lanjutan dari hasil kunjungan Apakah dilakukan rujukan dari Puskesmas ke 3asi
tor keluarga sehat atau masalah kesehatan lainnya ? lanjut dalam rangka intervensi permasalaha
kasus yang dapat dilakukan intervensi lanjut di
kasus apa saja y
Puskesmas ya tidak
Hipertensi Persalinan Normal lainnya Hipertensi <mergensi
0 0 0 0 0
1 1 TB Paru 0 1 0
 v.
ilitas kesehatan rujukan tingkat
Siapa yang melaksanakan kunjungan keluarga Program Indones
indikator keluarga sehat ?

ng dilakukan rujukan mekanisme bila dilakukan

Nakes Puskesmas Kader lainnya
Plasenta Previa lainnya selain tenaga kesehatan
0 1 1 kader mendampingi ke tempa
0 1 0
 w.
ia Sehat denqan Pendekatan keluarqa ? Apakah PuSkeSnaS telah nenqunpulk
nelaporkan pelakSanaan PIS-PK
waktu rata-rata nendata 1 KK
30 nenit 60 nenit 90 nenit 120 nenit Sudah
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
 y
an hasil kunjungan keluarga C. Apakah telah tersedi
dan kepada Dinkes Kab/Kota ? Bila belum6 jelaskan kendala terintegrasi dengan P
yang ditemukan dan usulan
solusi
belum sudah

0 0
0 0
.
a fanily folder yanq IS-PK di PuSkeSnaS ?

belun

1
1
 a.
Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program pe
No puskesma
Kab/Kota Puskesmas Responden
dokumen
sudah
undangan daftar hadir notulen
mbahasan hasil kunjungan keluarga di tingkat
Apakah sudah tersedia doku
s?

IKS Puskesmas Identifikasi 5a

belumkendalasudah belum sudahbelum sudah
hasil pembahasan
b.
Apakah s
men hasil pen)ajian kunjungan keluarga pada tingkat Puskesmas ?

salah Kesehatan Prioritas penanganan masalah kesehatan RT* masalah kesehatan

belum sudah
sudah belum sudah belum