FORM Praktek – 03

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM
KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR
Jalan Baji Gau Nomor 10 Makassar, Sulawesi Selatan, telp/fax 0411-854021
Website : www.poltekkes-mks.ac.id Email : farmasi@poltekkes-mks.ac.id

FORM PENILAIAN PKL

(Diisi oleh Preseptor)
Semester :
Tahun Akademik :
1. MAHASISWA
Nama :LULUK M A ULUMI
NIM :PO 713251213008
2. TEMPAT PRAKTEK
Nama :APOTEK SAVIRA AMBON
Alamat :JL KEBUN CENGKEH KOTA AMBON
3. PRESEPTOR
Nama : Apt. ADE SUHARYANI

4. HASIL PENILAIAN
No Komponen Penilaian Nilai (0-100)
A. PENUGASAN (30%)
1 Kesesuaian output/ hasil dengan Instruksi 80

2 Kelengkapan Komponen yang diminta dalam Tugas 80

3 Kebenaran Ilmiah dari Tugas 80

4 Ketepatan Waktu Penyelesaian Tugas 80

5 Originalitas (keaslian) dari Tugas (Anti Plagiasi) 80

B. KETERAMPILAN (40%)
1 Form Nilai Praktek (80%) 80

2 Logbook (20%) 80

C. SOFTSKILL (10%)
1 Semangat Belajar & Bekerja Keras 85

2 Kejujuran 100

3 Optimis & Pantang Menyerah 100

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM
KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR
Jalan Baji Gau Nomor 10 Makassar, Sulawesi Selatan, telp/fax 0411-854021
Website : www.poltekkes-mks.ac.id Email : farmasi@poltekkes-mks.ac.id

4 Kemampuan Kerjasama 90

5 Tanggung Jawab & Akuntabilitas 90

6 Kepemimpinan & Manajemen 90

7 Berfikir Kritis & Pemecahan Masalah 85

8 Kreatifitas & Inovasi 80

9 Adaptasi & Pengendalian Diri 80

10 Integritas & Loyalitas 80

D. SIKAP (10%)
1 Sikap terhadap Preseptor 85

2 Penghargaan terhadap mahasiswa lain 85

Ketaatan terhadap aturan/ tata tertib (termasuk 85

3
kehadiran)

4 Etika dan norma yang ditunjukkan 90

5 Penampilan performa (daya tanggap) 90

Ambon, 05 April 2022

Preseptor,

((Apt. ADE SUHARYANI, S.Si)

SIPA: 503/446/197/SIPA/DPMPTS/XI/2021
 FORM NILAI PRAKTEK
PKL APOTEK SAVIRA
(Diisi Oleh Preseptor)

Nama : Luluk Mamluk Atul Ulumi

NIM : PO713251213008
Lokasik Praktek : APOTEK SAVIRA KOTA AMBON

Materi Skoring Nilai (0-100) Nilai Akhir

Capaian
Pembelajran (A) (B) (A x B)/100
Pembelajaran

Mahasiswa mampu
Orientasi patient
mengimplementasikan patient
safety dan PPI di RS dengan safety dan PPI 0,8 80 64
di RS
tepat setelah dibimbing
dengan ketepatan 100%

Mahasiswa mampu
menjelaskan struktur Struktur 64
0,8 80
organisasi IFRS dengan oragnisasi IFRS
tepat setelah dibimbing
dengan
ketepatan 100%

Mahasiswa mampu Menjelaskan

menjelaskan struktur struktur
organisasi komite medik dan organisasi
0,8 80 64
terapi, tugas dan fungsi komite medik
dengan tepat setelah dan terapi,
dibimbing dengan tingkat tugas dan fungsi
ketepatan 100%

Mahasiswa mampu membuat

contoh form formularium RS
Formularium RS 0,8 80
dengan tepat setelah
64
dibimbing dengan tingkat
ketepatan 100%
System distribusi
Mahasiswa mampu perbekalan 13,0 80
menjelaskan system distribusi 104
farmasi di RS
 perbekalan farmasi di RS
dengan tepat setelah
80
dibimbing dengan tingkat
ketepatan 100%
Alkes
Mahasiswa mampu
berdasarkan 90 351
mengidentifikasi alkes dengan 39,00
ukuran dan
benar dengan tingkat
kegunaan
ketepatan 100%

Mahasiswa mampu Menyiapkan

menyiapkan obat pasien obat pasien
berdasarkan resep atau kartu berdasarkan 1,1 90 990
obat dengan tepat setelah resep atau kartu
dibimbing dengan tingkat obat
ketepatan 100%

Mahasiswa mampu
mengidentifikasi obat Obat kategori 80
0,56 448
kategori High Alert dengan High Alert
tepat setelah dibimbing
dengan
tingkat ketepatan 100%

Mahasiswa mampu
mengidentifikasi obat Obat kategori
80 1008
kategori LASA (NORUM) LASA 1,26
dengan tepat setelah (NORUM)
dibimbing dengan tingkat
ketepatan
100%

Mahasiswa mampu
mengidentifikasi BMHP dan BMHP dan 80 2632
3,29
AMHP dengan tepat setelah AMHP
dibimbing dengan tingkat
ketepatan 100%

Mahasiswa mampu
mengelompokkan cairan IV 80 1536
infus berdasarkan isotonis dan Cairan IV infus 1,92
osmolaritas beserta fungsinya
dengan tepat setelah
 dibimbing dengan tingkat
ketepatan 100% 80

Mahasiswa mampu
Obat – obat yang
mengidentifikasi obat – obat
ada di ICU,
yang ada di ICU, NICU, 0,52
NICU, PICU 80 416
PICU dan IBS dengan tepat
dan IBS
setelah dibimbing dengan
tingkat
ketepatan 100%
Penyimpanan
obat
berdasarkan:
Mahasiswa mampu a. System fifo,
menyimpan obat dan alkes fefo
dengan tepat setelah b. Suhu 1,62 80 1296
dibimbing dengan tingkat c. Kategori ham
d. Golongan
ketepatan 100%
narkotik
e. Golongan
psikotropik
Mahasiswa mampu menginput
data dengan tepat setelah Menginput data
0,82 80 1456
dibimbing dengan tingkat ifrs
ketepatan 100%
Kelompok obat
berdasarkan
kelas terapi;
a. Antiifeksi
b. Kardivaskuler
c. Gangguan
Mahasiswa mampu pencernaan
d. Antihistamin
mengelompokkan obat
e. Gangguan
berdasarkan kelas terapi kulit 80 124
13,00
dengan tepat setelah f. Pernapasan
dibimbing dengan tingkat g. Gangguan
ketepatan 100% mata
h. Gangguan
telinga
i. Nyeri
j. Antiinflamasi
k. Neuro
l. Antiplatelet
m. Antikougulan
 n. Diabetes
o. Tiroid
p. Hormone
Mahasiswa mampu membuat Membuat contoh
contoh laporan penggunaan laporan
obat golongan psikotropika penggunaan obat
0,27 80 216
dan narkotika dengan tepat golongan
setelah dibimbing dengan psikotropika dan
tingkat ketepatan 100% narkotika
Mahasiswa mampu
mendokumentasikan resep
Dokumentasi
dengan tepat setelah 6,6
resep 80 528
dibimbing dengan tingkat
ketepatan 100%
Mahasiswa mampu
mengidentifikasikan
kelengkapan resep dengan Kelengkapan
13,2 80 1056
tepat setelah dibimbing resep
dengan tingkat ketepatan
100%
Mahasiswa mampu
menjelaskan pemusnahan obat
Pemusnahan 80 312
dengan tepat setelah 0,39
obat
dibimbing dengan tingkat
ketepatan 100%
Mahasiswa mampu
menjelaskan pemusnahan
Pemusnahan
resep dengan tepat setelah 0,27
resep 80 216
dibimbing dengan tingkat
ketepatan 100%
JUMLAH 100 1.780 12.945

Ambon, 05 April 2022

Preseptor,

((Apt. ADE SUHARYANI, S.Si)

SIPA: 503/446/197/SIPA/DPMPTS/XI/2021