ASESMEN PENILAIAN FORMATIF

A. Asesmen / Penilaian Sikap

Teknik Asesmen : Tes dan Non Tes
Bentuk Asesmen : Observasi dan Tes Kinerja (unjuk kerja)
Bentuk Instrumen: Lembar Observasi
1. Kisi-Kisi Instrumen Asesmen / Penilaian Sikap
Nama sekolah :
Fase / Kelas :
Semester :
No. Dimensi profil Sikap yang dinilai Penilaian Keterangan
pelajar
pancasila Teknik Bentuk Bentuk instrumen
penilaian penilaian penilaian
1 Beriman, Berdoa sebelum melaksanakan kegiatan secara mandiri Tes dan Observasi Lembar Observasi
Bertaqwa kepada Non Tes dan Tes
Tuhan YME dan Menjalankan ibadah rutin Kinerja
Berahklak mulia (Unjuk
Kerja)
Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa dengan dengan
cara bersyukur
2 Bergotong Menghargai teman sekelas dan orang lain
royong
Berterima kasih bila menerima pertolongan

Menghargai pendapat orang lain

 Kerjasama dengan orang lain dan teman

Berbagi dengan orang lain dan teman

3. Mandiri Berani berbicara di depan orang lain dan teman

Bertanggung jawab mengerjakan tugas

2. Instrumen Asesmen / Penilaian Sikap

LEMBAR OBSERVASI
Nama :
Fase / Kelas :
Sekolah :
Semester :
Petunjuk :
Berilah tanda centang (√) pada kolom penilaian sesuai dengan keadaan yang sebenarnya !
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4

1 berdoa sebelum melaksanakan kegiatan secara mandiri

2 berterima kasih bila menerima pertolongan

3 menjalankan ibadah rutin

4 Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa dengan dengan cara bersyukur
 5 menghargai teman sekelas dan orang lain

6 menghargai pendapat orang lain

7 Kerjasama dengan orang lain dan teman

8 Berbagi dengan orang lain dan teman

9 Berani berbicara di depan orang lain dan teman

10 Bertanggung jawab mengerjakan tugas

3. Rubrik Asesmen / Penilaian Sikap

SKOR SKOR
4 3
Peserta didik tunagrahita mampu Peserta didik tunagrahita mampu
menunjukan 8 – 10 sikap beriman dan menunjukan 5-7 sikap beriman dan
bertaqwa, gotong royong berdasarkan bertaqwa, gotong royong berdasarkan
dimensi profil pancasila secara mandiri dimensi profil pancasila secara mandiri
SKOR SKOR
2 1
Peserta didik tunagrahita mampu Peserta didik tunagrahita mampu
menunjukan 3 - 4 sikap beriman dan menunjukan 1-2 sikap beriman dan
bertaqwa, gotong royong berdasarkan bertaqwa, gotong royong berdasarkan
dimensi profil pancasila secara mandiri dimensi profil pancasila secara mandiri

𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐏𝐞𝐫𝐨𝐥𝐞𝐡𝐚𝐧
Nilai Akhir/ Nilai Asesmen: Nilai akhir = 𝒙 𝟏𝟎𝟎
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐦𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥
B. Asesmen / Penilaian Pengetahuan
Teknik Asesmen : Tes dan Non Tes
Bentuk Asesmen : Tes Tertulis dan unjuk kerja
Bentuk Instrumen: Lembar Kerja Peserta Didik
1. Kisi-Kisi Asesmen / Penilaian Pengetahuan
Nama sekolah :
Fase / Kelas :
Semester :
No. Mata pelajaran Capaian pembelajaran Tujuan pembelajaran Penilaian Nomor Keterangan
Soal
Teknik Bentuk Bentuk
penilaian penilaian instrumen
penilaian
1. Matematika Peserta didik dapat Melalui penggunaan media video Tes dan Non Tes Tertulis Lembar 1 – 10 -
menunjukkan cara melakukan dan kantong bilangan, peserta Tes dan Tes Kerja
penjumlahan dua angka didik dapat menuliskan hasil Kinerja Peserta
maksimal 100 dengan penjumlahan bersusun bilangan (Unjuk Didik 1
menggunakan benda konkret, puluhan dan bilangan satuan Kerja)
menghitung hasil penjumlahan secara optimal.
dua angka maksimal 100
dengan benda konkret, Melalui menuliskan media video Lembar 1-10
menunjukkan cara melakukan dan kantong bilangan, peserta Kerja
pengurangan dua angka didik dapat menuliskan hasil Peserta
maksimal 100 dengan penjumlahan bersusun bilangan Didik 2
menggunakan benda konkret. puluhan dan bilangan puluhan
secara optimal.
2. Instrumen Asesmen / Penilaian Pengetahuan
 𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐏𝐞𝐫𝐨𝐥𝐞𝐡𝐚𝐧
Akhir/ Nilai Asesmen: Nilai akhir = 𝒙 𝟏𝟎𝟎
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐦𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥
3. Rubrik Asesmen / Penilaian Pengetahuan
Skor
4 3
Peserta didik mampu menuliskan hasil
penjumlahan bersusun bilangan puluhan
dan bilangan satuan 8-10 soal dengan
benar.
Peserta didik mampu menuliskan hasil
penjumlahan bersusun bilangan puluhan
dan bilangan puluhan 8-10 soal dengan
benar.
Nilai Akhir/ Nilai Asesmen: Nilai akhir =
Skor
Peserta didik mampu menuliskan hasil
penjumlahan bersusun bilangan puluhan
dan bilangan satuan 5-7 soal dengan
benar.
Peserta didik mampu menuliskan hasil
penjumlahan bersusun bilangan puluhan
dan bilangan puluhan 5-7 soal dengan
benar.
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐏𝐞𝐫𝐨𝐥𝐞𝐡𝐚𝐧
𝒙 𝟏𝟎𝟎
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐦𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥
Skor
2 1
Peserta didik mampu menuliskan hasil
penjumlahan bersusun bilangan puluhan
dan bilangan satuan 3-4 soal dengan
benar.
Peserta didik mampu menuliskan hasil
penjumlahan bersusun bilangan puluhan
dan bilangan puluhan 3-4 soal dengan
benar.
Skor
Peserta didik mampu menuliskan hasil
penjumlahan bersusun bilangan puluhan
dan bilangan satuan 1-2 soal dengan
benar.
Peserta didik mampu menuliskan hasil
penjumlahan bersusun bilangan puluhan
dan bilangan puluhan 1-2 soal dengan
benar.
C. Asesmen / Penilaian Keterampilan
Teknik Asesmen : Tes dan Non Tes
Bentuk Asesmen : Tes Tertulis dan Unjuk kerja
Bentuk Instrumen: Lembar Kerja Peserta Didik dan Lembar Observasi
1. Kisi-Kisi Asesmen / Penilaian Keterampilan
Nama sekolah :
Fase / Kelas :
Semester :
No. Mata pelajaran Capaian pembelajaran Tujuan pembelajaran Penilaian Nomor Keterangan
Soal
Teknik Bentuk Bentuk
penilaian penilaian instrumen
penilaian
1. Matematika Peserta didik dapat Melalui penggunaan media video, Tes dan Unjuk Kerja Lembar - -
menunjukkan cara melakukan peserta didik dapat menggunakan Non Tes Observasi
penjumlahan dua angka media kantong bilangan untuk
maksimal 100 dengan melakukan penjumlahan bilangan
menggunakan benda konkret, puluhan dan bilangan satuan.
menghitung hasil penjumlahan Melalui penggunaan media video,
dua angka maksimal 100 peserta didik dapat menggunakan
dengan benda konkret, media kantong bilangan untuk
menunjukkan cara melakukan melakukan penjumlahan bilangan
pengurangan dua angka puluhan dan bilangan puluhan.
maksimal 100 dengan Melalui penggunaan media video
menggunakan benda konkret. dan kantong bilangan, peserta
didik dapat melakukan
penjumlahan bilangan puluhan dan
bilangan satuan.
Melalui penggunaan media video
dan kantong bilangan, peserta
 didik dapat melakukan
penjumlahan bilangan puluhan dan
bilangan puluhan.

2. Instrumen Asesmen / Penilaian Keterampilan

a. Lembar Observasi 1
Nama :
Fase / Kelas : D / IX SMPLB Tunagrahita
Sekolah : SLB Negeri Tarakan
Semester :I
Petunjuk :
Berilah tanda centang (√) pada kolom penilaian sesuai dengan keadaan yang sebenarnya !
No Aspek yang dinilai SKOR SKOR SKOR SKOR
1 2 3 4
1 Mengumpulkan daun untuk dimasukkan dalam kantong bilangan.

2 Memasukkan daun ke dalam kantong bilangan

3 Menghitung daun yang ada di kantong bilangan

4 Mempraktekkan cara menghitung penjumlahan bersusun menggunakan kantong bilangan

 b. Lembar Observasi 2
Nama :
Fase / Kelas : D / IX SMPLB Tunagrahita
Sekolah : SLB Negeri Tarakan
Semester :I
Petunjuk :
Berilah tanda centang (√) pada kolom penilaian sesuai dengan keadaan yang sebenarnya !
No Aspek yang dinilai Skor 1 Skor 2 Skor 3 Skor 4
1. Menentukan bilangan puluhan dan bilangan satuan
2. Menghitung bilangan satuan dengan bilangan satuan
3. Menghitung bilangan puluhan dengan bilangan puluhan

3. Rubrik Asesmen / Penilaian Keterampilan

SKOR SKOR
4 3
Peserta didik tunagrahita dapat Peserta didik tunagrahita dapat
menggunakan media kantong bilangan menggunakan media kantong bilangan
untuk melakukan penjumlahan bersusun untuk melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan satuan bilangan puluhan dan bilangan satuan
secara mandiri. dengan prompt verbal.
Peserta didik tunagrahita dapat Peserta didik tunagrahita dapat
menggunakan media kantong bilangan menggunakan media kantong bilangan
SKOR SKOR
2 1
Peserta didik tunagrahita dapat Peserta didik tunagrahita dapat
menggunakan media kantong bilangan menggunakan media kantong bilangan
untuk melakukan penjumlahan bersusun untuk melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan satuan bilangan puluhan dan bilangan satuan
dengan prompt non verbal. dengan prompt verbal dan nor verbal.
Peserta didik tunagrahita dapat Peserta didik tunagrahita dapat
menggunakan media kantong bilangan menggunakan media kantong bilangan
 untuk melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan puluhan
secara mandiri.
Peserta didik tunagrahita dapat
melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan satuan
secara mandiri.
Peserta didik tunagrahita dapat
melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan puluhan
secara mandiri.
Nilai Akhir/ Nilai Asesmen: Nilai akhir =
untuk melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan puluhan
dengan prompt verbal.
Peserta didik tunagrahita dapat
melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan satuan
dengan prompt verbal.
Peserta didik tunagrahita dapat
melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan puluhan
dengan prompt verbal.
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐏𝐞𝐫𝐨𝐥𝐞𝐡𝐚𝐧
𝒙 𝟏𝟎𝟎
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐦𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥
untuk melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan puluhan
dengan prompt non verbal.
Peserta didik tunagrahita dapat
melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan satuan
dengan prompt non verbal.
Peserta didik tunagrahita dapat
melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan puluhan
dengan prompt non verbal
untuk melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan puluhan
dengan prompt verbal dan non verbal.
Peserta didik tunagrahita dapat
melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan satuan
dengan prompt verbal dan non verbal
Peserta didik tunagrahita dapat
melakukan penjumlahan bersusun
bilangan puluhan dan bilangan satuan
dengan prompt verbal dan non verbal