c) Sumur Gali dengan Pompa Tangan

Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan AIR MINUM

Sumur gali dengan pompa tangan (SGL-PT)
I. Informasi Umum
A. Lokasi sumur dan spesifikasinya
(Catat informasi lokasi dan spesifikasi dan beri tanda “Tidak Sesuai/TS”)
Alamat rumah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

Tambahan informasi lokasi: Tanggal kunjungan/IKL:

Koordinat GPS:

Tahun konstruksi sumur Kedalaman sumur Perkiraan jumlah anggota yang dilayani oleh SGL-PT
(dalam meter) (Pilih jumlah anggota yang sesuai di bawah ini, )
1-10 11-50 51-100 101-500 500+
Apakah SGL-PT terletak di Lingkari jawaban yang sesuai Jika Ya, jelaskan frekuensi, lama dan tingkat keparahannya
daerah banjir?
Tidak tahu Tidak Ya

B. Kefungsian Sistem
(Lingkari “YA” atau “TIDAK” untuk mengetahui air tersedia dalam SGL-PT atau tidak. Jika “TIDAK” sebutkan rinciannya seperti rusak atau ada
komponen yang hilang, air tidak ada atau terbatas dsb ) dan lanjut ke Bagian II. Catat upaya perbaikan di Bagian III untuk memastikan SGL-PT
ada airnya.

Apakah saat ini air tersedia dalam SGL-PT? Jika “TIDAK” sebutkan: ......................………………………,lanjut ke Bagian II.

Ya Tidak
C. Kondisi Cuaca
(Pastikan kondisi cuaca dan presipitasi 48 jam sebelum IKL dengan memilih dan melingkari pilihan kondisi di bawah ini). Jika
ada perubahan maka lingkari pilihan lebih dari satu. Informai lain dapat dicatat di Bagian III.

Temperatur 0-15o Celsius 15-30o Celsius >30o Celsius

Precipitasi Hujan lebat hujan panas
D. Informasi tentang Sampel Air
Catat semua informasi tentang sampel air secara rinci di bawah ini selama IKL. Termasuk informasi parameter yang diuji. Tulis
“Tidak Sesuai” jika informasi yang ada tidak sesuai. Parameter tambahan dapat dicatat di Bagian III.

Apakah sampel diambil?

Tidak Ya Sampel diambil? Lokasi sampel No. sampel/Kode

Parameter lain Parameter lain Parameter lain

Parameter yang diuji E. coli atau Thermotolerant (faecal) coliforms

hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan

Hasil dan satuan

E. Pengolahan Air Sebelum Air Diambil
(Jawab pertanyaan dengan memberi tanda  pada kotak yang sesuai dan informasi lain jika ada)

□ Tidak ada pengolahan di SGL-PT

□ Klorin langsung dimasukkan ke dalam SGL-PT, sebutkan dosis dan frekuensi:

□ Lainnya: Sebutkan (metode dan frekuensi)

Catatan:
1. Jika lebih banyak sumber dari sumber gali untuk masyarakat, atau jika ada sumber lair lain untuk masyarakat(e.g. springs, boreholes), lakukan IKL untuk setiap
SAM dengan menggunakan form IKL sesuai jenisnya.
2. Jika pemakai air menyimpan airnya sebelum dipakai, maka lakukan IKL pula dengan menggunakan form IKL untuk PAM-RT.

II. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

PENTING: Baca catatan di bawah ini sebelum melakukan IKL

1. Jawab setiap pertanyaan dengan memberi tanda (  ) di boks yang sesuai. Sebagai pedoman, rujuklah pada nomor yang
menunjukkan faktor risiko yang dilustrasikan pada gambar di bawah ini yang berhubungan dengan setiap pertanyaan di setiap
pertanyaan IKL. Catatan: faktor risiko tersebut adalah faktor risiko yang umum ditemui; jika ada faktor risiko lain yang sesuai
dengan kondisi lokal maka tambahkan pertanyaan. Mengacu juga pada Lembar Fakta Teknis untuk informasi setiap komponen
dari sumur gali.

2. Jika tidak ada risiko yang ditemui atau tidak ada yang sesuai dengan pertanyaan, beri tanda pada kotak “TIDAK”.

3. Jika tidak ada risiko ditemukan maka beri tanda pada kotak “Ya”. Untuk situasi penting yang memerlukan perhatian, catat upaya
yang perlu dilakukan pada kolom yang telah disediakan. Catatan tersebut akan bermanfaat untuk mengembangkan rencana
perbaikan terlebih dahulu. Pertimbangkan upaya yang segera dapat dilakukan yang tidak/sedikit membutuhkan biaya. Sebagai
pedoman, aculah dan pertimbangkan upaya yang segera dapat dilakukan yang tidak/sedikit membutuhkan biaya.

Sanitary Inspection Form: Dug well with a hand pump (Draft: 1 May 2020) 1
1. .

Sanitary Inspection Form: Dug well with a hand pump (Draft: 1 May 2020) 2
Pertanyaan IKL Tidak Ya Upaya yang diperlukan?
(risiko)
Apakah pompa rusak atau lepas dari dari dudukannya sehingga

□ □
kontaminan bisa masuk ke dalam sumur?
Kerusakan pompa yang parah atau pompa yang hampir lepas atau tidak
1 menempel secara kuat atau aman pada plesteran semen/beton dapat
menyebabkan masuknya kontaminan ke dalam sumur (misal air permukaan
yang terkontaminasi).
Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada atau tidak utuh

□ □
sehingga kontaminan bisa masuk ke dalam sumur?
2 Tidak adanya slab penutup atau plesteran semen/beton misalnya ada slab
penutup tetapi rusak atau ada retakan yang dalam dapat menyebabkan
kontaminan masuk ke dalam sumur.
Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya tidak ada atau tidak
utuh sehingga kontaminan dapat masuk ke dalam sumur?

3 Tutup lubang inspeksi yang hilang, tidak tertutup dan tidak dikunci dapat
menjadi jalan masuk kontaminan ke dalam sumur (misal melalui air □ □
permukaan yang terkontaminasi, binatang atau animals or perusakan sumur
oleh orang yang tidak bertanggungjawab).
Apakah ada kekurangan atau kerusakan di dinding sumur yang
terlihat?

□ □
Adanya kerusakan atau ketidaklayakan pada sarana penutup sumur
4 (seperti celah, retakan yang dalam, kesalahan penutup di bagian atas
maupun bawah sumur) dapat menyebabkan kontaminan masuk ke
dalam sumur
(Catat – Jika tidak ada lubang inspeksi dan inspeksi visual bagian bawah
sumur tidak memungkinkan maka catat kondisi ini pada bagian III.
Apakah apron/lantai di sekeliling sumur tidak ada atau tidak utuh
untuk mencegah kontaminan masuk ke dalam sumur?

□ □
Apron yang hilang atau adanya celah, retakan yang dalam atau kerusakan
5 pada apron yang ada dapat menyebabkan kontaminan masuk ke dalam
sumur. Untuk perlindungan yang memadai, apron harus paling tidak satu
meter keliling kepala sumur dan miring ke arah bawah agar air dapat tepat
masuk ke saluran pembuangan.
Apakah saluran air limbah tidak memadai sehingga dapat
menyebabkan genangan di area sekitar sumur?

6 Tidak adanya saluran air limbah, rusak atau tersumbat adan/atau tidak
adanya kemiringan ke bawah untuk air mengalir meninggalkan sumur dapat □ □
menyebabkan kolam atau genangan air yang mengotori area sekitar
sumur.
Apakah pagar atau batasan yang melingkari sumur tidak

□ □
sempurna sehingga binatang dapat memasuki area sumur?
7 Jika tidak ada pagar atau halangan sekitar sumur atau jika ada tetapi dibuat
secara tidak memadai, rusak maka binatang dapat masuk dan mengotori
area sekitar sumur.
Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15 meter dari sumur?

□ □
Sanitation infrastructure (e.g. a latrine pit, septic tank or sewer line) close
8 to groundwater supplies may affect water quality (e.g. by seepage or
overflow and subsequent infiltration). You may need to visually check
structures to see if they are sanitation-related, in addition to asking
residents.
Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih tinggi dalam radius 30
meter dari sumur?

9 Air tanah mungkin mengalir menuju sumur dari arah sarana sanitasi
tersebut. Pencemaran dibagian yang lebih tinggi dapat berisiko terutama □ □
pada musim hujan karena tinja atau kontaminan lain dapot mengalir
menuju sumur.
Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar lain yang terlihat
dalam radius 15 meter (seperti binatang, sampah, permukiman,

□ □
tempat BABS dan penyimpanan bahan bakar?
10
Tinja binatang atau manusia di tanah dekat dengan sumur berisiko serius
mencemari kualitas air. Keberadaan limbah lain (seperti rumah tangga,
pertanian, industri dsb) juga berisiko terhadap kualitas air.

Sanitary Inspection Form: Dug well with a hand pump (Draft: 1 May 2020) 3
 Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak terlindung dalam

□ □
radius 100 meter seperti sumur terbuka atau sumur bor) ?
11 Adanya apapu jalan masuk ke aquifer yang tidak terlindungi (misal
sumur gali atau sumur bor tidak tertutup/terbuka adalah jalan masuk
kontaminan ke dalam sumur.

Total risiko yang terindentifikasi: ........ /11

a. Hanya pedoman umum. Bergantung pada faktor-faktor lokal termasuk jenis tanah dan permeabilitasnya, muka air dan volume dan konsentrasi
kontaminan. Mengacu ke: Guidelines for drinking-water quality, 2nd edition: Volume 3 - Surveillance and control of community supplies (WHO, 1997) untuk
pedoman penentuan minimun jarak aman untuk aktivitas yang berpotensi menimbulkan kontaminasi.

III. RINCIAN TAMBAHAN— catatan, observasi, rekomendasi

Sertakan foto untuk menambah informasi yang diperlukan.

IV. RINCIAN INSPEKSI

Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Instansi/Unit inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Tugas/Jabatan Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….

Nama penanggung jawab sumur: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan (jika ada): …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….

Sanitary Inspection Form: Dug well with a hand pump (Draft: 1 May 2020) 4