No.

Dokumen
Tanggal diterbitkan
SCREENING KELELAHAN No. Revisi
Halaman 1 Dari 1
Company Nama Karyawan Dept Position

FATIGUE QUESTIONNAIRE
STEP 1 OBSERVATION
NO OBSERVATION Yes No

1 They appear to be having problems keeping their eyes open

tampak kesulitan menjaga mata tetap terbuka
2 They keep nodding their head.
sering menganguk angguk
3 They keep yawning.
sering menguap
4 They demonstrate poor concentration.
kurang berkonsentrasi
5 They demonstrate poor coordination.
kurang koordinatif
6 They demonstrate poor communication skills.
lemah dalam kemampuan berkomunikasi
7 They stare.
selalu menatap
8 They demonstrate problems remembering things.
bermasalah dalam mengingat sesuatu
9 They do not finish their jobs with their usual speed.
tidak menyelesaikan tugasnya pada kecepatan normalnya
10 They appear to be distracted.
tampak gampang terdistraksi
11 They appear easily irritated.
tampak iritatif, mudah tersinggung
12 They appear depressed.
tampak depresi
If you have ticked three or more boxes yes, go to Step 2 / Bila anda menandai kotak yes 3 atau lebih, lanjutkan pada step ke 2
STEP 2 Yes No
1 Has this employee reported themselves, or has someone else reported
them as being at risk of fatigue?
apakah sudah pernah melaporkan atau dilaporkan sebagai berisiko
terhadap fatigue sebelumnya
2 Do they perform safety or production-critical roles?
apakah mereka berperan dalam bagian crital safety atau produksi
3 If the answer to either question 1 or 2 above is ‘Yes’,
Stop your personnel activity and conduct interview / send he / she to the
clinic ttd pengawas
jika jawaban YA 1 atau 2, segara hentikan aktifitas personil anda dan
segera kirim ybs ke site klinik untuk mendapatkan pemeriksaan lebih
lanju, jika jawaban kepada pertanyaan no 1 & 2 NO minta ybs untuk
strecthing dan aktifitas lain yang dapat mengurangi rasa ngantuk