KOP SEKOLAH

…………..., ……………… 2022

Nomor :
Lamp. : 1 (Satu) Gabung Kepada
Perihal : Permohonan Perubahan Data PTK Yth. Kepala Dinas Pendidikan
pada Aplikasi Dapodik Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Jembrana
di-
Negara

Dengan hormat ,
Dalam rangka Pemuktahiran Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan pada
Aplikasi Dapodik Paud Dikdasmen Tahun 2022 pada (Nama Sekolah), bersama
ini kami mohon untuk dapat kiranya merubah data PTK di sekolah kami (data
terlampir). Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah
2. Dokumen pendukung perubahan data yang dilegalisir oleh instansi/sekolah
yang menerbitkan.
Demikian surat ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

Kepala TK/SD/SMP…………..

TTD/STEMPEL

_________________________
NIP.
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja :

Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pemuktahiran data ini adalah

benar dan sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan

dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

………….., ……………. 2022

Kepala TK/SD/SMP …………

Materai 10.000
TTD / STEMPEL

………………………………..
NIP.
 KOP SEKOLAH

PERUBAHAN DATA

NAMA PTK : ……………………………

NIK : ……………………………

JENIS PERUBAHAN DATA PADA DAPODIK DIRUBAH MENJADI

Status Kepegawaian Contoh ;. Tenaga Honor Sekolah Contoh ; Guru Honor Sekolah
Jenis PTK Cth. Tenaga Administrasi Guru Kelas
No SK Pengangkatan (Dikosongi jika tidak dirubah)
TMT Pengangkatan
Lembaga Pengangkat
No SK Pengangkatan

Kepala TK/SD/SMP…………..

TTD/STEMPEL

_________________________
NIP.

Lampiran Dokumen Pendukung

- (Dokumen pendukung dilegalisir instansi/sekolah yang menerbitkan)