SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(Kategori Non-PNS/TNI/POLRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama : ITHAE

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT. 05 RW. 01. Desa Tanjung Karitak, Kec. Sepang. Kab. Gunung Mas

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa : PIRNA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir : TANJUNG KARITAK, 18 MEI 2003

Menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-
rata sebesar Rp 500.000/ bulan
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, ………… , Pebruari 2021

Kepala Desa, Yang membuat pernyataan

MALIS IPUN ITHAE

 SURAT PERNYATAAN
(Rekening Telepon)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama : ITHAE

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT. 05 RW. 01. Desa Tanjung Karitak, Kec. Sepang. Kab. Gunung Mas

No Telepon : 081254028978

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa : PIRNA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir : TANJUNG KARITAK, 18 MEI 2003

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Menggunakan Telpon Selurel(phonsel)
dengan Penggunaan rata-rata sebesar Rp.50.000 / bulan.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, ………… , Pebruari 2021

Kepala Desa, Yang membuat pernyataan

MALIS IPUN ITHAE

 SURAT PERNYATAAN
(Rekening Air)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama : ITHAE

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT. 05 RW. 01. Desa Tanjung Karitak, Kec. Sepang. Kab. Gunung Mas

No Telepon : 081254028978

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa : PIRNA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir : TANJUNG KARITAK, 18 MEI 2003

Menyatakan bahwa saat ini, Rumah Tinggal kami Tidak Menggunakan Air berbayar tetapi
hanya mengunakan sumur bor.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang belaku.

Mengetahui, ………… , Pebruari 2021

Kepala Desa, Yang membuat pernyataan

MALIS IPUN ITHAE

 SURAT PERNYATAAN
(Rekening Listrik)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ITHAE

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT. 05 RW. 01. Desa Tanjung Karitak, Kec. Sepang. Kab. Gunung Mas

No Telepon : 081254028978

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa : PIRNA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir : TANJUNG KARITAK, 18 MEI 2003

Menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Menggunakan Listrik dengan Penggunaan
oprasional (Kartu Token ) rata-rata sebesar Rp. 50.000 / bulan.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, ………… , Pebruari 2021

Kepala Desa, Yang membuat pernyataan

MALIS IPUN ITHAE

 SURAT PERNYATAAN
(Surat Pembayaran Pajak Tahunan )

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ITHAE

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT. 05 RW. 01. Desa Tanjung Karitak, Kec. Sepang. Kab. Gunung Mas

No Telepon : 081254028978

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa : PIRNA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir : TANJUNG KARITAK, 18 MEI 2003

Menyatakan bahwa saat ini, kami belum memiliki slip SPT (Surat Pembayaran Pajak) dari
Direktorat Jendral Pajak, namun perkiraan tingkat penghasilan kami sebesar Rp.6.000.000/
Tahun, (RP. 500.000/ Bulan x 12).

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, ………… , Pebruari 2021

Kepala Desa, Yang membuat pernyataan

MALIS IPUN ITHAE

 SURAT PERNYATAAN
(Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan )

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ITHAE

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT. 05 RW. 01. Desa Tanjung Karitak, Kec. Sepang. Kab. Gunung Mas

No Telepon : 081254028978

adalah Orang Tua dari

Nama Mahasiswa : PIRNA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir : TANJUNG KARITAK, 18 MEI 2003
Menyatakan bahwa saat ini, Rumah Tinggal kami belum memiliki NJOP (Nilai Jual Objek
Pajak), namun perkiraan harga Rumah Tinggal Kami sebesar Rp. 5.000.000.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, ………… , Pebruari 2021

Kepala Desa, Yang membuat pernyataan

MALIS IPUN ITHAE