(Kategori Non-PNS/TNI/POLRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama : DEMIANUS BURARA
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PENDETA
Alamat : RT. 03 RW. 02. Desa Tanjung Karitak, Kec. Sepang. Kab. Gunung Mas
Menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-
rata sebesar Rp 1.050.000/ bulan
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PENDETA
Alamat : RT. 03 RW. 02. Desa Tanjung Karitak, Kec. Sepang. Kab. Gunung Mas
No Telepon : 081351298570
menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Menggunakan Telpon Selurel(phonsel)
dengan Penggunaan rata-rata sebesar Rp.50.000 / bulan.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PENDETA
Alamat : RT. 03 RW. 02. Desa Tanjung Karitak, Kec. Sepang. Kab. Gunung Mas
No Telepon : 081351298570
Menyatakan bahwa saat ini, Rumah Tinggal kami Tidak Menggunakan Air berbayar tetapi
hanya mengunakan sumur bor.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang belaku.
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PENDETA
Alamat : RT. 03 RW. 02. Desa Tanjung Karitak, Kec. Sepang. Kab. Gunung Mas
No Telepon : 081351298570
Menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Menggunakan Listrik dengan Penggunaan
oprasional (Kartu Token ) rata-rata sebesar Rp. 50.000 / bulan.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PENDETA
Alamat : RT. 03 RW. 02. Desa Tanjung Karitak, Kec. Sepang. Kab. Gunung Mas
No Telepon : 081351298570
Menyatakan bahwa saat ini, kami belum memiliki slip SPT (Surat Pembayaran Pajak) dari
Direktorat Jendral Pajak, namun perkiraan tingkat penghasilan kami sebesar Rp.12.600.000/
Tahun, (RP. 1.050.000/ Bulan x 12).
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PENDETA
Alamat : RT. 03 RW. 02. Desa Tanjung Karitak, Kec. Sepang. Kab. Gunung Mas
No Telepon : 081351298570
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.