SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : M.EKO SAPUTRA

TTL : Semabu,06 Desember 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : RT.03 Desa Pelayang Kec.Tebo Tengah Kab.Tebo

Dengan ini menyatakan bahwa dengan i’tikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di

LOKASI
Desa : RT.03 Desa Pelayang,Kec.Tebo Tengah,Kab.Tebo
Kecamatan : Tebo Tengah
Kabupaten : Tebo
Status Tanah : Tanah perumahan
Luas Tanah : 200 M2
Dengan batas -batas tanah:

Sebelah timur berbatasan dengan tanah milik : Jalan PT.TPIL ………………

Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik : Bujang. R …………………….
Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik : Surya Ningsih ………………
Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik : Bujang. R …………………….

Riawayat Penguasaan Tanah

Tanah tersebut beserta isinya saya perolah dari pemberian orang tua saya yang Bernama
Bujang.R,pada tanggal 03 Desember 2020 yang sampai saat ini kami kuasai secara terus
menerus ,tidak dijadikan jaminan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa
tanggung jawab .Apabila pernyataan ini tidak benar,maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-
pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

Pelayang,03-Desember 2020
Saksi-saksi Yang membuat pernyataan
1.Nurhasanah ( KADUS ) …………………
2.Abdullah ( RT 03 ) ……………………. Materai Cukup

M.EKO SAPUTRA

DIKETAHUI OLEH
KEPALA DESA PELAYANG

SIAJUM