DOKUMENTASI MANAJEMEN

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan Program Profesi
Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Jakarta III

Pertemuan ke 1 (kontak pertama) dengan Mahasiswi, kunjungan ANC ke 1

a. Tempat : PMB Ruswanti SST
b.Hari, Tanggal : Selasa, 06 September 2022
c. Pengkaji : Eni Kholifah
d.Pembimbing Lahan : Jehanara SST. M.Keb
e. Pembimbing Akademik : Juli Oktalia, SST. MA

A. DATA SUBJECTIVE
1. Identitas Klien Identitas Penanggung Jawab
Nama ibu : Ny. Y Nama : Tn. S
Umur : 24 tahun Hubungan : Suami
Agama : Islam Umur : 27 Tahun
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Cibeureum 2/4 Pekerjaan : Karyawan Swasta
No.Telp/Hp : +62 821xxxxx Alamat : Cibeureum 2/4
Gol Darah : B+ No.Telp/Hp : + 62 821xxxxxx
2. Alasan kunjungan/keluhan utama:
Ibu mengatakan haid telat 1 bulanan dan ibu mengatakan sudah melakukan
pemeriksaan dengan testpack dan hasilnya positif. Ibu mengatakan merasakan mual
dan cepat lelah.
3. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini:
Tidak ada
4. Riwayat Haid
Menarche : 14 Tahun
HPHT : 27-06-2022
Siklus Haid : 28-30 hari
Masalah lain yang pernah dialami : Tidak ada
5. Riwayat Perkawinan
Umur saat menikah : 23 tahun
Lamanya Menikah : 1 tahun
Pernikahan Ke :I
6. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu
Tahun Umur Tempat Jenis Penolong Masa JK BB Keadaan
Partus Kehamilan Partus Persalinan Persalinan Nifas anak
sekarang
 Ini

7. Riwayat Kehamilan Saat Ini

K1: Mual dan cepat lelah
8. Riwayat Imunisasi TT
Td3
9. Riwayat Penyakit/Operasi yang lalu
Tidak ada
10. Riwayat Yang Berhubungan dengan Masalah Kesehatan Reproduksi
Tidak ada
11. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Tidak ada
12. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
13. Masalah Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
Tidak ada
14. Masalah Dukungan Psikososial
Suami dan keluarga besar mendukung, sudah mempunyai BPJS/asuransi kesehatan
B. DATA OBJECTIVE
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg N : 87 x/menit P : 21 x/menit S : 36,2°C
Status Gizi
Salinan BUKU KIA :
BB sebelum hamil 59 kg
BB 60 kg TB 158 cm IMT 24 LILA 27
2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
a. Kepala, wajah, mulut, dan leher
Secara umum (sebutkan bagian Tidak ada abnormalitas pada kepala dan
mana) wajah
Konjungtiva Tidak anemis, berwarna kemerahan
Seklera Tidak ikterus, berwarna putih
Leher (pembesaran tiroid) Tidak ada pembengkakan pada kelenjar
getah bening dan kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran pada vena jugularis
b. Abdomen
TFU Presentasi Penurunan DJJ Kontraksi

Belum - - Belum Terdengar -

Teraba

Lain-lain: …
 c. Ekstremitas atas
Tidak ada Varises dan oedema
d. Ekstremitas bawah:
Edema Varises Refleks patela Lain-lain
-/- -/- +/+ -
e. Pemeriksaan Anogenetalia
Tidak dilakukan
f. Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan
C. ASSESSMENT
• G1P0A0
• UK 10 minggu berdasarkan HPHT
• TTV: batas normal, kenaikan BB 1 kg selama kehamilan
D. PLAN Paraf/Ttd Petugas
1. Berikan KIE Mandiri:
V Ibu 1. Informasikan kesimpulan hasil
pemeriksaan
-
Suami 2. Pendkes tentang:
• Mual pada ibu hamil trimester 1
• Penyebab TFU belum teraba
Keluarga
-
• Tanda-tanda bahaya kehamilan
• Nutrisi, hidrasi dan istirahat yang
cukup pada masa kehamilan
• Tidak mengonsumsi jamu-
jamuan dan makanan yang terlalu
asam, pedas dan bersantan
• Aktivitas fisik dan Latihan fisik
• Tidak melakukan aktivitas tidak
terlalu berat
• Menjaga personal hygine
terutama kebersihan alat
genetalia
• Sementara tidak melakukan
hubungan suami istri
3. Memberikan dukungan kepada ibu
untuk terus berfikir positif dan
melakukan hal yang membuat ibu
merasa nyaman dan bahagia
Kolaborasi: -
2. Pemeriksaan Mandiri: -
Kolaborasi: -
Rujukan: USG
3. Tindakan Mandiri:
Memberikan tablet Asam Folat, B6.
 Kolaborasi: -
Rujukan: -
4. Kunjungan Ulang 1 bulan dari sekarang
E. IMPLEMENTATION Tanda Tanda
Tangan Tangan
Petugas Klien
1. Menginformasikan sambil klarifikasi kepada ibu tentang
kesimpulan kondisinya sesuai dengan hasil assessment
2. Pendkes tentang:
• Mual pada ibu hamil trimester 1 merupakan hal yang
fisiologi, untuk mengatasinya bisa dengan meminum
air rebusan jahe hangat
• Penyebab TFU belum teraba disebabkan usia
kehamilan ibu masih kecil
• Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan yang perlu
diwaspadai dan meminta ibu segera datang ke
Puskesmas jika merasakan tanda bahaya yaitu keluar
darah segar tanpa nyeri dari jalan lahir, keluar darah
warna kehitaman disertai nyeri dari jalan lahir,
bengkak diwajah, kaki dan tangan, penglihatan kabur,
muntah terus dan tak mau makan, demam tinggi,
kejang, berkurangnya gerakan janin dan keluar air–air
yang tidak tertahankan.
• Menganjurkan ibu untuk tetap memenuhi asupan
nutrisi dan hidrasi dengan baik. Ibu hamil tidak ada
pantangan makan apapun selama tidak membuat ibu
alergi dengan 1 porsi lebih banyak daripada sebelum
hamil. Ibu dianjurkan untuk mengonsumsi makanan
yang kaya akan zat besi untuk meningkatkan kadar
haemoglobin, meminum supplemen zat besi atau
tablet darah, megonsumsi makanan atau buah yang
mengandung vitamin C.
• Memberitahu ibu untuk mengurangi keterpaparan
dengan asap rokok, mengurangi mimum minuman
bersoda alcohol ataupun jamu-jamuan, dan minum
obat tidak sesuai dengan resep dokter
• Ibu hamil yang sehat dapat melakukan aktivitas fisik
sehari-hari dengan memperhatikan kondisi ibu dan
keamanan janin yang dikandungnya. Suami dapat
membantu istri untuk melakukan pekerjaan sehari-
hari. Ibu dapat melakukan aktivitas fisik 30 menit
dengan intensitas ringan sampai sedang dan
 menghindari Gerakan yang membahayakan seperti
mengangkat benda-benda berat, jongkok lebih dari 90
derajat, dan mengejan. Ibu dapat melakukan senam
ibu hamil.
• Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dengan
tidur malam sedikitnya 6-7 jam dan menyarankan ibu
untuk mengurangi aktivitas berat yang membuat ibu
kelelahan dan tetap menjaga kesehatan ibu. Tidak
menganjurkan ibu tidur terlentang lebih dari 10 menit
pada masa hamil tua untuk menghindari kekurangan
oksigen pada janin
• Menjaga personal hygine dengan mencuci tangan
dengan sabun dan menggunakan air mengalir, mandi,
keramas dan gosok gigi 2 kali sehari, Menjaga
kebersihan payudara dan daerah kemaluan, ganti
pakaian dalam setiap hari, dan periksa gigi.
• Bersama suami lakukan stimulasi janin dengan cara
sering berbicara dengan janin dan sering lakukan
sentuhan pada perut ibu.
• Ibu sementara tidak dianjurkan untuk melakukan
hubungan seksual karena ditakutkan sperma yang
dikeluarkan didalam dan vagina ibu dan aktivitas
seksual dapat merangsang mulas. namun apabila ibu
dan bapak menginginkan untuk melakukan aktivitas
seksual lakukan dengan pelan pelan, sebisa mungkin
menggunakan metode koitus interuptus, atau dapat
melakukan rangsangan-rangsangan saja tanpa
melakukan penetrasi
3. Memberikan terapi obat
Asam Folat XXX 1x1 Oral
B6 X 2x1 Oral

4. Memberitahu ibu untuk kontrol hamil 1 bulan lagi atau

sebelum 1 bulan jika ibu mengalami masalah kesehatan
atau keluhan langsung segera periksa ke klinik dan
membawa buku KIAnya.
F. EVALUATION
1. Ibu mampu mengulang tentang kondisinya sesuai assement
2. Ibu setuju untuk melakukan pemeriksaan USG
3. Ibu setuju untuk melakukan kunjungan ulang tanggal 06-10-2022