BERITA ACARA DENDA

PEKERJAAN ……………………………………………………………………(Sesuai dengan Kontrak)

PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN……

Nomor : ……………………………………………

Pada hari ini …………….. tanggal …………………... bulan …………………. Tahun …………………………… yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : Nama Jelas

Jabatan : Direksi Teknik ……………….

Bertindak untuk dan atas nama PT Marga Mandalasakti , yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : Nama Jelas

Jabatan : Pimpinan Perusahaan
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV……….…...……….….……. , yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja No :………………………pada tanggal……………tentang Pekerjaan …………….., serta Addendum No :
…………………tanggal………………(Kalau ada)

Kedua belah pihak bersama-sama sepakat menyatakan bahwa pihak kedua menyetujui pemotongan tagihan yang dilakukan oleh pihak
kesatu karena pihak kedua melakukan pelanggaran yang diatur dalam perjanjian dengan rincian sebagai berikut :

Uraian Rp
Denda K3 :
Denda Keterlambatan Pekerjaan :
Denda Melakukan Penagihan :
Total :
Terbilang :

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PT Marga Mandalasakti PT/CV………………….

Nama Jelas Nama Jelas

Direksi Teknik ………………. Pimpinan Perusahaan
 LAMPIRAN
BERITA ACARA DENDA

Denda Total Denda

Uraian Denda Vol Satuan Keterangan
Rp Rp
Denda K3 1 Kali 500,000
((Nilai Kontrak include PPN
Denda Keterlambatan 10%)*1/1000) atau denda
5 Hari
Pekerjaan maksimal ((nilai kontrak include
PPN 10%)*5%)

Denda Keterlambatan Tagihan 1 Kali 500,000

Total

PT Marga Mandalasakti PT………………………………

Mengetahui

Pengawas Pelaksana
 SURAT KUASA
PEKERJAAN ……………………………………………………………………(Sesuai dengan Kontrak)
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN……

Pada hari ini …………….. tanggal …………………... bulan …………………. Tahun …………………………… yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama Perusahaan :
Alamat :
NPWP :
Kontrak/PO/Add :

Memberikan kuasa penuh kepada PT Marga Mandalasakti untuk melaksanakan seluruh pembayaran
pekerjaan……………………………….sesuai dengan kontrak/Add/PO No: …………………… tanggal.......................untuk di transfer ke :

Nama :
No Rekening :
Bank :

Atas kuasa ini, PT…………….membebaskan PT Marga Mandalasakti dari segala tuntutan yang akan terjadi dikemudian hari.

Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditanda tangani diatas materai untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa
PT/CV………………….

MATERAI Rp 6000

TTD di atas Materai

(Nama Jelas)
Direktur
 SIMULASI PEMBAYARAN

Kontrak - Addendum
Pembulatan 0.00 Pembulatan
PPN 10% 0.00 PPN 10%
Grand Total 0.00 Grand Total

Termin 1 Termin 2 Termin 3

Kontrak Addendum Kontrak Addendum Kontrak Addendum Tagihan
Prestasi Pekerjaan Uang Muka
Retensi
Bobot Bobot Bobot
% % % % % %
Progress - - - - -
Uang Muka - - - -
Retensi 5 % - - - -
Jumlah Dikurangi Retensi + Uang Muka - - -
Pembulatan - - -
PPN 10% - - - - -
TOTAL - - - - -
Nilai Kontrak+PPn 10% -
 BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA
PEKERJAAN………………………………………..(SESUAI DENGAN KONTRAK)
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN 2015
Nomor :

Pada hari ini Senin, tanggal ….. bulan ………... tahun …………..., yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Nama Jelas

Jabatan : Direksi Teknik Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah
Dicatumkan 2 Direksi Teknik
Nama : Nama Jelas
Jabatan : Direksi Teknik

Bertindak untuk dan atas nama PT. MARGA MANDALASAKTI, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : …………………………..
Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama PT/CV…………………., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Nomor. …………….. Pada tanggal……….. tentang Pekerjaan ………………...

Kedua belah pihak telah melakukan pemeriksaan lapangan, dan sepakat menyatakan bahwa prestasi pekerjaan tersebut sampai dengan
tanggal...........bulan............tahun............ telah mencapai .......% dan berhak mengajukan pembayaran untuk periode/termin .....................sebesar
Rp............... dengan rincian sebagai berikut :

Realisasi yang lalu Realisasi saat ini Realisasi s/d saat ini
URAIAN
% Rp. % Rp. % Rp.
Prestasi Pekerjaan - - -
Uang Muka
Retensi 5 % - -
Jumlah Dikurangi Retensi + UM - -
Dibulatkan - -
PPN 10% - -
TOTAL - - -
Ket : Denda K3, Denda Keterlambatan Pekerjaan, Denda Keterlambatan Tagihan

Pihak Kesatu Pihak Kedua

PT MARGA MANDALASAKTI Nama Perusahaan/Nama Kontraktor

Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah

Dicatumkan 2 Direksi Teknik
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Direksi Teknik Direksi Teknik Direktur

PT MARGA MANDALASAKTI
Mengetahui, Di Periksa Oleh Tim PHO/FHO Menyetujui,

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Direksi Pekerjaan Ketua Tim Direktur Teknik dan operasi
 BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA
PEKERJAAN………………………………………..(SESUAI DENGAN KONTRAK)
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN 2015
Nomor :
Pada hari ini ……..., tanggal ….. bulan ………... tahun …………..., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Nama Jelas

Jabatan : Direksi Teknik Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah
Dicatumkan 2 Direksi Teknik
Nama : Nama Jelas
Jabatan : Direksi Teknik

Bertindak untuk dan atas nama PT. MARGA MANDALASAKTI, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : …………………………..
Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama PT/CV…………………., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Nomor. …………….. Pada tanggal……………… tentang Pekerjaan ……….

Kedua belah pihak telah melakukan pemeriksaan lapangan, dan sepakat menyatakan bahwa prestasi pekerjaan tersebut sampai dengan
tanggal...........bulan............tahun............ telah mencapai .......% dan berhak mengajukan pembayaran untuk
periode/termin .....................sebesar Rp............... dengan rincian sebagai berikut :

Realisasi yang lalu Realisasi saat ini Realisasi s/d saat ini
URAIAN
% Rp. % Rp. % Rp.
Prestasi Pekerjaan - - -
Uang Muka
Retensi 5 % - -
Jumlah Dikurangi Retensi + UM - -
Dibulatkan - -
PPN 10% - -
TOTAL - - -
Ket : Denda K3, Denda Keterlambatan Pekerjaan, Denda Keterlambatan Tagihan

Pihak Kesatu Pihak Kedua

PT MARGA MANDALASAKTI Nama Perusahaan/Nama Kontraktor

Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah

Dicatumkan 2 Direksi Teknik
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Direksi Teknik Direksi Teknik Direktur

PT Marga Mandalasakti
Mengetahui, Di Periksa Oleh Tim PHO/FHO Menyetujui,

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Direksi Pekerjaan Ketua Tim President Direktur
 BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA
PEKERJAAN………………………………………..(SESUAI DENGAN KONTRAK)
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN 2015
Nomor :
Pada hari ini ………..., tanggal ….. bulan ………... tahun …………..., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Nama Jelas

Jabatan : Direksi Teknik Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah
Dicatumkan 2 Direksi Teknik
Nama : Nama Jelas
Jabatan : Direksi Teknik

Bertindak untuk dan atas nama PT. MARGA MANDALASAKTI, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : …………………………..
Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama PT…………………..., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Nomor. …………….. Pada tanggal……………… tentang Pekerjaan ………. serta addendum No:………………….

Kedua belah pihak telah melakukan pemeriksaan lapangan, dan sepakat menyatakan bahwa prestasi pekerjaan tersebut sampai dengan
tanggal............bulan............tahun.............. telah mencapai .......% dan berhak mengajukan pembayaran untuk periode/termin ....................sebesar
Rp............... dengan rincian sebagai berikut :
Realisasi yang lalu Realisasi saat ini Realisasi s/d saat ini
URAIAN % terhadap % terhadap Rp. % Rp. % Rp.
kontrak Addendum
Prestasi Pekerjaan
Uang Muka
Retensi 5 %
Jumlah Dikurangi Retensi
Dibulatkan
PPN 10%
TOTAL - - -
Ket : Denda K3, Denda Keterlambatan Pekerjaan, Denda Keterlambatan Tagihan

Pihak Kesatu Pihak Kedua

PT MARGA MANDALASAKTI Nama Perusahaan/Nama Kontraktor

Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah

Dicatumkan 2 Direksi Teknik
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Direksi Teknik Direksi Teknik Direktur

PT MARGA MANDALASAKTI
Di Periksa Oleh Tim PHO/FHO Di Periksa Oleh Tim PHO/FHO Menyetujui,

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Direksi Pekerjaan Ketua Tim Direktur Teknik dan operasi
 BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA
PEKERJAAN………………………………………..(SESUAI DENGAN KONTRAK)
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN 2015
Nomor :
Pada hari ini………..., tanggal ….. bulan ………... tahun …………..., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Nama Jelas

Jabatan : Direksi Teknik Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah
Dicatumkan 2 direksi Teknik
Nama : Nama Jelas
Jabatan : Direksi Teknik

Bertindak untuk dan atas nama PT. MARGA MANDALASAKTI, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : …………………………..
Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama PT……………………….., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Nomor. …………….. Pada tanggal……………… tentang Pekerjaan ………. serta addendum No:………………….

Kedua belah pihak telah melakukan pemeriksaan lapangan, dan sepakat menyatakan bahwa prestasi pekerjaan tersebut sampai dengan
tanggal.............bulan............tahun.............. telah mencapai .......% dan berhak mengajukan pembayaran untuk periode/termin .....................sebesar
Rp............... dengan rincian sebagai berikut :

Realisasi yang lalu Realisasi saat ini Realisasi s/d saat ini
%
URAIAN % terhadap
terhadap Rp. % Rp. % Rp.
Addendum
kontrak
Prestasi Pekerjaan
Uang Muka
Retensi 5 %
Jumlah Dikurangi Retensi
Dibulatkan
PPN 10%
TOTAL - - -
Ket : Denda K3, Denda Keterlambatan Pekerjaan, Denda Keterlambatan Tagihan

Pihak Kesatu Pihak Kedua

PT MARGA MANDALASAKTI Nama Perusahaan/Nama Kontraktor

Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah

Dicatumkan 2 manager
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Direksi Teknik Direksi Teknik Direktur

PT MARGA MANDALASAKTI
Mengetahui, Di Periksa Oleh Tim PHO/FHO Menyetujui,

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Direksi Pekerjaan Ketua Tim President Direktur
 BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR
Diisi Nama Proyek Sesuai dengan yang tertera dikontrak
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN ……..
Nomor :

Pada hari ini ……………….., tanggal ….. bulan ………... tahun …………..., (Tgl/Bulan/Tahun), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Nama Jelas

Jabatan : Direksi Teknik

Bertindak untuk dan atas nama PT. MARGA MANDALASAKTI, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Nama Jelas

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama PT…………………., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Nomor. …………….. Pada tanggal ………….. (Tanggal ,bulan,tahun) Add nomor : …………….. Pada tanggal.............. (Tanggal ,bulan,tahun) tentang Pekerjaan
………. (Diisi sesuai dengan pekerjaan yang tercantum didalam Kontrak) Pada Jalan Tol Tangerang-Merak Tahun ………..

Kedua belah pihak telah melakukan pemeriksaan lapangan, dan sepakat menyatakan bahwa
1. Pihak KEDUA telah menyelesaikan masa pemeliharaan selama……………. (sesuai kontrak) hari, yang jatuh pada tanggal……………... (Tgl/Bulan/Tahun)
2. Pihak KEDUA Telah melakukan perbaikan masa pemeliharaan dengan baik
3. Pihak KESATU akan mengembalikan jaminan pemeliharaan kepada pihak KEDUA
4 Pihak KEDUA berhak mengajukan pembayaran retensi sebesar 5% dari nilai pekerjaan dengan perhitungan sebagai berikut :

Nilai pekerjaan (Exclude PPN 10%) :

Retensi 5% :
Pembulatan :
Pajak 10% :
Total Yang harus di bayarkan :
Terbilang :

Pihak Kesatu Pihak Kedua

PT MARGA MANDALASAKTI Nama Perusahaan/Nama Kontraktor

Nama Jelas Nama Jelas

Direksi Teknik Direktur

PT MARGA MANDALASAKTI
Mengetahui, Di Periksa Oleh Tim PHO/FHO Menyetujui,

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Direksi Pekerjaan Ketua Tim Direktur Teknik dan Operasi
 BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR
Diisi Nama Proyek Sesuai dengan yang tertera dikontrak
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN 2015
Nomor :

Pada hari ini ……………….., tanggal ….. bulan ………... tahun …………..., (Tgl/Bulan/Tahun), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Nama Jelas

Jabatan : Direksi Teknik Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah
Dicatumkan 2 Direksi Teknik
Nama : Err:509
Jabatan : Direksi Teknik

Bertindak untuk dan atas nama PT. MARGA MANDALASAKTI, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Err:509
Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama PT…………………., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Nomor. …………….. Pada tanggal ………….. (Tanggal ,bulan,tahun) Add nomor : …………….. Pada tanggal.............. (Tanggal ,bulan,tahun) tentang Pekerjaan
………. (Diisi sesuai dengan pekerjaan yang tercantum didalam Kontrak) Pada Jalan Tol Tangerang-Merak Tahun ………..

Kedua belah pihak telah melakukan pemeriksaan lapangan, dan sepakat menyatakan bahwa
1. Pihak KEDUA telah menyelesaikan masa pemeliharaan selama……………. (sesuai kontrak) hari, yang jatuh pada tanggal……………... (Tgl/Bulan/Tahun)
2. Pihak KEDUA Telah melakukan perbaikan masa pemeliharaan dengan baik
3. Pihak KESATU akan mengembalikan jaminan pemeliharaan kepada pihak KEDUA
4 Pihak KEDUA berhak mengajukan pembayaran retensi sebesar 5% dari nilai pekerjaan dengan perhitungan sebagai berikut :

Nilai Pekerjaan (Exclude PPN 10%) :

Retensi 5% :
Pembulatan :
Pajak 10% :
Total Yang harus di bayarkan :
Terbilang :

Pihak Kesatu Pihak Kedua

PT MARGA MANDALASAKTI Nama Perusahaan/Nama Kontraktor

Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah

Dicatumkan 2 Direksi Teknik

Nama Jelas Err:509 Err:509

Direksi Teknik Direksi Teknik Direktur

PT MARGA MANDALASAKTI
Mengetahui, Diperiksa Oleh Ketua Tim PHO/FHO Menyetujui,

Nama Jelas Err:509 Err:509

Direksi Pekerjaan Ketua Tim President Direktur
 PEKERJAAN………………………………………………………..
PADA JALAN TOL TANGERANG MERAK TAHUN …………

NAMA PROYEK : SERAH TERIMA PEKERJAAN :

BULAN
PEMILIK PROYEK :
KONTRAKTOR :
NO. KONTRAK :
NILAI KONTRAK :

STATUS JAMINAN PEMELIHARAAN, PENGEMBALIAN UANG MUKA DAN PAJAK

JUMLAH
NO. URAIAN KET
(Rp.)

I JAMINAN PEMELIHARAAN (5%)

- S/D. SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN LALU
- SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN INI
- S/D. SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN INI

II PENGEMBALIAN UANG MUKA

A KONTRAK
- JUMLAH NILAI KONSTRUKSI
- JUMLAH NILAI KONSTRUKSI DIBULATKAN
- PPn 10 %
- JUMLAH KONTRAK (Incl. PPn. 10%)
B PENERIMAAN UANG MUKA
- JUMLAH BERSIH UANG MUKA
- PPn 10 %
- PPh
- JUMLAH UANG MUKA
C PENGEMBALIAN UANG MUKA (5%)
- S/D. SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN LALU
- SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN INI
- S/D. SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN INI
D STATUS PENGEMBALIAN UANG MUKA LUNAS/BELUM LUNAS

III PPn 10 %
- S/D. SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN LALU
- SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN INI
- S/D. SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN INI

Pihak Kesatu Pihak Kedua

PT MARGA MANDALASAKTI PT/CV………………………

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Direksi Teknik Direksi Teknik Direktur Utama

PT MARGA MANDALASAKTI
Mengetahui, Di Periksa Oleh Tim PHO/FHO Menyetujui,

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Direksi Pekerjaan Ketua Tim Direktur Teknik dan Operasi
 PEKERJAAN………………………………………………………..
PADA JALAN TOL TANGERANG MERAK TAHUN …………

NAMA PROYEK : SERAH TERIMA PEKERJAAN :

BULAN
PEMILIK PROYEK :
KONTRAKTOR :
NO. KONTRAK :
NILAI KONTRAK :

STATUS JAMINAN PEMELIHARAAN, PENGEMBALIAN UANG MUKA DAN PAJAK

JUMLAH
NO. URAIAN KET
(Rp.)

I JAMINAN PEMELIHARAAN (5%)

- S/D. SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN LALU
- SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN INI
- S/D. SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN INI

II PENGEMBALIAN UANG MUKA

A KONTRAK
- JUMLAH NILAI KONSTRUKSI
- JUMLAH NILAI KONSTRUKSI DIBULATKAN
- PPn 10 %
- JUMLAH KONTRAK (Incl. PPn. 10%)
B PENERIMAAN UANG MUKA
- JUMLAH BERSIH UANG MUKA
- PPn 10 %
- PPh
- JUMLAH UANG MUKA
C PENGEMBALIAN UANG MUKA (5%)
- S/D. SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN LALU
- SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN INI
- S/D. SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN INI
D STATUS PENGEMBALIAN UANG MUKA LUNAS/BELUM LUNAS

III PPn 10 %
- S/D. SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN LALU
- SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN INI
- S/D. SERAH TERIMA PEKERJAAN BULAN INI

Pihak Kesatu Pihak Kedua

PT MARGA MANDALASAKTI PT/CV………………………

Nama Jelas Nama Jelas ……………………….

Direksi Teknik Direksi Teknik Direktur Utama

PT MARGA MANDALASAKTI
Mengetahui, Di Periksa Oleh Tim PHO/FHO Menyetujui,

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Direksi Pekerjaan Ketua Tim President Direktur
 PROGRESS PEKERJAAN
Diisi Nama Proyek Sesuai dengan yang tertera dikontrak Logo
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN 2015 Kontraktor

KONTRAKTOR : Tanggal SPMK :

NO. KONTRAK : Tanggal Akhir :
WAKTU : ……... Hari Kalender Sisa Waktu Pelaksanaan :

KONTRAK PRESTASI LALU PRESTASI SAAT INI PRESTASI S.D. SAAT INI
NO URAIAN Sat Harsat Jumlah Harga Bobot Jumlah Harga Bobot Jumlah Harga Bobot Jumlah Harga Bobot
Volume Volume Volume Volume
Rp Rp % Rp % Rp % Rp %
I PEKERJAAN PERSIAPAN

II PEKERJAAN

Jumlah
Dibulatkan
PPn 10%
Grand Total

Tangerang, Tgl, Bulan, Tahun

Disetujui oleh Dibuat oleh
PT. MARGA MANDALASAKTI Nama Perusahaan/Nama Kontraktor

Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah

Dicatumkan 2 Direksi Teknik

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Spv....................... Direksi Teknik Spv...............
Direksi Teknik Direktur
 PROGRESS PEKERJAAN
Diisi Nama Proyek Sesuai dengan yang tertera dikontrak
Logo
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN 2015 Kontraktor

KONTRAKTOR : Tanggal SPMK :

NO. KONTRAK : Tanggal Akhir :
WAKTU : ……... Hari Kalender Sisa Waktu Pelaksanaan :

KONTRAK PRESTASI LALU PRESTASI SAAT INI PRESTASI S.D. SAAT INI
NO URAIAN Sat Harsat Jumlah Harga Bobot Jumlah Harga Bobot Jumlah Harga Bobot Jumlah Harga Bobot
Volume Volume Volume Volume
Rp Rp % Rp % Rp % Rp %
I PEKERJAAN PERSIAPAN

II PEKERJAAN

Jumlah
Dibulatkan
PPn 10%
Grand Total

Mengetahui oleh, Tangerang, Tgl, Bulan, Tahun

PT. Marga Mandalasakti Dibuat oleh
Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah Nama Perusahaan/Nama Kontraktor
Dicatumkan 2 Direksi Teknik

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Direksi Pekerjaan Direksi Teknik Direksi Teknik Nama Jelas
Direktur
 PRESTASI VOLUME PEKERJAAN
Diisi Nama Proyek Sesuai dengan yang tertera dikontrak Logo
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN 2015
Kontraktor
KONTRAKTOR : Tanggal SPMK :
NO. KONTRAK : Tanggal Akhir :
WAKTU : ……... Hari Kalender Sisa Waktu Pelaksanaan :

KONTRAK ADDENDUM PRESTASI LALU PRESTASI SAAT INI PRESTASI S.D. SAAT INI
Harsat Jumlah Harga Bobot Harsat Jumlah Harga Bobot Jumlah Harga Bobot Jumlah Harga Bobot Jumlah Harga Bobot
NO URAIAN Sat
Volume Volume Sat Volume % terhadap % terhadap Volume Volume
Rp Rp % Rp Rp % Rp kontrak Addendum
Rp % Rp %

I PEKERJAAN PERSIAPAN

II PEKERJAAN

Jumlah
Dibulatkan
PPn 10%
Grand Total

Tangerang, Tgl, Bulan, Tahun

Disetujui oleh Dibuat oleh
PT. MARGA MANDALASAKTI Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah Nama Perusahaan/Nama Kontraktor
Dicatumkan 2 Direksi Teknik

Nama jelas Nama jelas Nama jelas Nama jelas

Direksi Teknik Spv..................
Nama Jelas Direksi Teknik Spv............... Nama Jelas
Direksi Teknik Direktur
 PRESTASI VOLUME PEKERJAAN
Diisi Nama Proyek Sesuai dengan yang tertera dikontrak Logo
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN 2015 Kontraktor
KONTRAKTOR : Tanggal SPMK :
NO. KONTRAK : Tanggal Akhir :
WAKTU : ……... Hari Kalender Sisa Waktu Pelaksanaan :

KONTRAK ADDENDUM PRESTASI YANG LALU PRESTASI SAAT INI PRESTASI S.D. SAAT INI
Harsat Jumlah Harga Bobot Harsat Jumlah Harga Bobot Jumlah Harga Bobot Jumlah Harga Bobot Jumlah Harga Bobot
NO URAIAN Sat %
Volume Volume Sat Volume Volume Volume
Rp Rp Rp Rp Rp terhadap % terhadap % Rp %
% % kontrak Addendum Rp
I PEKERJAAN PERSIAPAN

II PEKERJAAN

Jumlah
Dibulatkan
PPn 10%
Grand Total

Tangerang, Tgl, Bulan, Tahun

Mengetahui oleh, Dibuat oleh
PT. Marga Mandalasakti Nama Perusahaan/Nama Kontraktor
Pekerjaan Yang melibatkan 2
wilayah
Dicatumkan 2 Direksi Teknik

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Direksi Pekerjaan Direksi Teknik Direksi Teknik Direktur
 LAPORAN MINGGUAN
Diisi Nama Proyek Sesuai dengan yang tertera dikontrak Logo
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN 2015 Kontraktor
KONTRAKTOR :
NO. KONTRAK :
WAKTU : …………... Hari Kalender
MINGGU KE : ……

VOLUME DAN TANGGAL PEKERJAAN Jumlah Jumlah Jumlah

VOLUME
NO URAIAN Sat Senin Selasa Rabu Kamis Jum'at Sabtu Minggu Volume Volume Volume
KONTRAK
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Minggu lalu Minggu ini s/d Minggu ini
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Mobilisasi & Demobilisasi Ls 1.00 - 0.00
2 Laporan dan Administrasi Ls 1.00 - 0.00
3 Perambuan dan K3 Ls 1.00 - 0.00

II PEKERJAAN
1 Diisi Jenis pekerjaan sesuai yang tercantum dalam kontrak

Tangerang, Tgl, Bulan, Tahun

PT. MARGA MANDALASAKTI Nama Perusahaan/Nama Kontraktor
Diperiksa oleh Diperiksa oleh Dibuat Oleh

Pekerjaan Yang melibatkan 2 wilayah

Dicatumkan 2 spv dan 2 pengawas

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Spv…………………… Pengawas Spv……………………… Pengawas Pelaksana
 LAPORAN HARIAN Logo
Diisi Naman Proyek Sesuai dengan yang tertera dikontrak
PADA JALAN TOL TANGERANG - MERAK TAHUN 2015
Kontraktor

Kontraktor : Hari :
No. KONTRAK : Tanggal :
Periode : Minggu Ke. Cuaca :

DIMENSI
NO JENIS PEKERJAAN VOL SAT LOKASI KETERANGAN
P (m) L (m) T (m)

ALAT DAN BAHAN Sat SKET GAMBAR

TENAGA KERJA
Sat

PT. MARGA MANDALASAKTI Nama Perusahaan/Nama Kontraktor

Menyetujui, Dibuat Oleh

Nama Jelas Nama Jelas

Pengawas Pelaksana
 FORMULIR VERIFIKASI/OPNAME

KONTRAKTOR : NAMA PROYEK :

ALAMAT : LOKASI PEKERJAAN :
NO. REQUEST : NO. PROYEK :
HARI & TANGGAL : PAY ITEM :
HASIL PEKERJAAN
NO. PAY ITEM URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN/LOKASI
BAIK TIDAK BAIK

DIPERIKSA/DISETUJUI, DIPERIKSA/DISETUJUI, DIAJUKAN OLEH,

Direksi Pekerjaan/Direksi Teknis PENGAWAS KONTRAKTOR

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

 KOP KOP
PERUSAHAAN PERUSAHAAN

Nama Proyek :

No Kontrak :
Kontraktor :
Konsultan :

Ringkasan Hasil Pengujian Campuran Aspal

MC :
Bulan :
Pekerjaan :

Marshall Test Properties

Lokasi Pekerjaan Gradasi % Lolos Hasil Ekstraksi Asphalt Void Void Filled Tebal Kepadatan
Penyerapan Content/ESSO Density Mineral Air With Stability Flow Marshal Stability Marshal
No. Tanggal Asphalt Void Quotient Stlah Rendam 24
60/70 Aggregate Asphalt
Jam, Tmp 60˚C
Stationing Jalur 1" 3/4" 1/2" 3/8" #4 #8 #16 #30 #50 #100 #200 (%) (gr/cm3) (%) (%) (%) (kg) (mm) (kg/mm) (cm)

Spesifikasi

PT. Marga Mandalasakti PT…………………..

Menyetujui Di buat Oleh

( ) ( )
Spv…………… Kepala Lab
 KOP
PERUSAHAAN

REKAPITULASI HASIL TES KUAT TEKAN

Proyek :
Lokasi Test :
Kontraktor :
Bulan :
Pekerjaan :
Benda Uji :
Tanggal Umur Load Strenght Persentase
NO Tanggal Tes Lokasi
Produksi Tes (KN) (kg/cm2) (%)

PT. MARGA MANDALASAKTI PT...........................................

Disetujui Oleh, Di buat Oleh

........................................ ............................
Spv…………… Kepala Lab
 KOP
PERUSAHAAN

REKAPITULASI HASIL TES KUAT TEKAN

Proyek :
Lokasi Test :
Kontraktor :
Bulan :
No Item / Pekerjaan :
Benda Uji :
Tanggal Umur Load Strenght Persentase
NO Tanggal Tes Lokasi
Produksi Tes (KN) (kg/cm2) (%)

PT. MARGA MANDALASAKTI PT………………………

Disetujui Oleh, Di Buat Oleh

........................................ ......................................................
Spv……………….. Kepala Lab
 BERITA ACARA PRESTASI PEKERJAAN
PEKERJAAN PERAWATAN LINGKUNGAN DAN KEBERSIHAN JALUR SECARA RUTIN
RUAS JALAN TOL KUNCIRAN SERPONG TAHUN 2022

Nomor : 0001/BAP/AIS-KFS/IX/2022
Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Rizky A Saputra

Jabatan : Direksi Teknis

Bertindak untuk dan atas nama PT ASTRA TOL NUSANTARA - ASTRA INFRA SOLUTIONS, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Ikhwanudin
Jabatan : Project Manager

Bertindak untuk dan atas nama PT, KARYA FAJAR SEJAHTERA yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan (SPP) Nomor. 133/AIS/AGR/LGL/VIII/2022 Pada tanggal 25 Agutus 2021 tentang Pekerjaan Perawatan
Lingkungan an Kebersihan Jalur Secara Rutin Pada Ruas Tol Kunciran - Serpong Tahun 2022
Kedua belah pihak telah melakukan serah terima pekerjaan dan sepakat menyatakan bahwa prestasi pekerjaan tersebut telah mencapai 20.00% dan
berhak mengajukan pembayaran sebesar Rp. 126,351,522,00 include PPn dengan rincian sebagai berikut :

Realisasi yang lalu Realisasi saat ini Realisasi s/d saat ini
URAIAN
% Rp. % Rp. % Rp.
Prestasi Pekerjaan - - 20.00 103,482,000.00 20.00 103,482,000.00
Dibulatkan - 103,482,000.00 103,482,000.00
Management Fee 10% 10,348,200.00 10,348,200.00
Jumlah Dpp 113,830,200.00 113,830,200.00
PPN 11% - 12,521,322.00000 12,521,322.00
TOTAL - 126,351,522.00 126,351,522.00

Pihak Kesatu Pihak Kedua

PT ASTRA TOL NUSANTARA- PT. KARYA FAJAR SEJAHTERA
ASTRA INFRA SOLUTIONS

Rizky A Saputra Ikhwanudin

Direksi Teknis Project Manager
 REKAPITULASI PRESTASI PEKERJAAN
PEKERJAAN PERAWATAN LINGKUNGAN DAN KEBERSIHAN JALUR SECARA RUTIN
RUAS JALAN TOL KUNCIRAN SERPONG TAHUN 2022
Nomor Kontrak : 133/AIS/AGR/LGL/VIII/2022

Progress
harga satuan Total Harga
No Uraian Satuan Bulan Jumlah Bulan Lalu Saat Ini S.d. Saat Ini
Rp Rp Qty Rp % Qty Rp % Qty Rp %
PEKERJAAN LINGKUNAGAN DAN KEBERSIHAN JALUR
1 Pengeluaran Tol OPS 1 hari 5 1 375,000 1,875,000 1.00 375,000 0.07 1.0 375,000 0.07
2 Pengeluaran Tol OPS 2 hari 5 1 375,000 1,875,000 1.00 375,000 0.07 1.0 375,000 0.07
3 BBM Ops 1 Ls 5 1 937,500 4,687,500 1.00 937,500 0.18 1.0 937,500 0.18
4 BBM Ops 2 Ls 5 1 937,500 4,687,500 1.00 937,500 0.18 1.0 937,500 0.18
5 BBM Mesin Potong Hari 5 1 6,250,000 31,250,000 1.00 6,250,000 1.21 1.0 6,250,000 1.21
6 Pisau Potong Rumput Ls 5 1 455,000 2,275,000 1.00 455,000 0.09 1.0 455,000 0.09
7 Busi Potong Rumput Ls 5 1 210,000 1,050,000 1.00 210,000 0.04 1.0 210,000 0.04
8 Oli Mesin Ltr 5 1 160,000 800,000 1.00 160,000 0.03 1.0 160,000 0.03
9 Sewa Rumah Bulan 5 1 2,100,000 10,500,000 1.00 2,100,000 0.41 1.0 2,100,000 0.41
10 Sewa Mes Pekerja Bulan 5 1 2,300,000 11,500,000 1.00 2,300,000 0.44 1.0 2,300,000 0.44
11 Sewa Mobil Lapangan Bulan 5 1 4,000,000 20,000,000 1.00 4,000,000 0.77 1.0 4,000,000 0.77
12 Sewa Mobil Oprasional Bulan 5 1 4,000,000 20,000,000 1.00 4,000,000 0.77 1.0 4,000,000 0.77
13 Baju kerja Ls 5 1 249,167 1,245,833 1.00 249,167 0.05 1.0 249,167 0.05
14 Perambuan Set 5 1 416,667 2,083,333 1.00 416,667 0.08 1.0 416,667 0.08
15 Perlengkapan K 3 Set 5 1 166,667 833,333 1.00 166,667 0.03 1.0 166,667 0.03
16 Pelaporan Ls 5 1 750,000 3,750,000 1.00 750,000 0.14 1.0 750,000 0.14
17 Upah tenaga Harian Bulan 5 1 60,001,200 300,006,000 1.00 60,001,200 11.60 1.0 60,001,200 11.60
18 Gaji Supervisor Bulan 5 1 13,000,000 65,000,000 1.00 13,000,000 2.51 1.0 13,000,000 2.51
20 Gaji Aministrasi Bulan 5 1 4,285,800 21,429,000 1.00 4,285,800 0.83 1.0 4,285,800 0.83
21 Biaya koordinasi lapangan Bulan 5 1 2,000,000 10,000,000 1.00 2,000,000 0.39 1.0 2,000,000 0.39
PERAWANTAN POHON DAN TANAMAN - - -

Landscape (Pemotongan 2 bulan sekali,

22 pemupukan 4 bulan sekali, pendangiran sak 5 21 25,000 2,562,500 1.0 512,500 0.10 1.0 512,500 0.10
2 bulan sekali+pupuk
Jumlah 517,410,000 - - 103,482,000 20.00 103,482,000 20.00
Management Fee (10%) 51,741,000 10,348,200 10,348,200
Jumlah DPP 569,151,000 113,830,200 113,830,200
PPN (11%) 62,606,610 - 12,521,322 12,521,322
Total (DPP + PPn 10%) 631,757,610 - 126,351,522 126,351,522

PT ASTRA TOL NUSANTARA- PT. KARYA FAJAR SEJAHTERA

ASTRA INFRA SOLUTIONS 13 September 2022
Di periksa dan Di setujui oleh, Di buat,

( Reynaldo Sihite ) Ikhwanuin

Site Manager Project Manager