Anda di halaman 1dari 2

FORM PERMOHONAN FORM PERMOHONAN

PENGHAPUSAN DENDA / BIAYA ADMINISTRASI PENGHAPUSAN DENDA / BIAYA ADMINISTRASI

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama : Nama :

Alamat : Alamat :

No. Kontrak : No. Kontrak :

Bersama ini mengajukan permohonan keringanan denda / biaya administrasi sebagai Bersama ini mengajukan permohonan keringanan denda / biaya administrasi sebagai
berikut : berikut :

􀂙 Denda Keterlambatan Pembayaran 􀂙 Denda Keterlambatan Pembayaran

Sebesar : Rp ......................................... Menjadi : Rp ............................................... Sebesar : Rp ......................................... Menjadi : Rp ................................................

􀂙 Biaya Administrasi / Denda BPKB 􀂙 Biaya Administrasi / Denda BPKB

Sebesar : Rp ......................................... Menjadi : Rp ............................................... Sebesar : Rp ......................................... Menjadi : Rp ................................................

􀂙 Tambahan Potongan (Discount) Pelunasan Lebih Awal (E/T) 􀂙 Tambahan Potongan (Discount) Pelunasan Lebih Awal (E/T)

Sebesar : Rp ......................................... Menjadi : Rp ............................................... Sebesar : Rp ......................................... Menjadi : Rp ................................................

Dengan Alasan Sebagai Berikut : Dengan Alasan Sebagai Berikut :


...................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
...................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
...................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
...................................................................................................................................... .........................................................................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih. terima kasih.

Keputusan : Keputusan :

􀂙 Di Setujui 􀂙 Di Setujui
􀂙 Di Setujui Sebagian 􀂙 Di Setujui Sebagian
􀂙 Di Tolak 􀂙 Di Tolak

Jambi ,................................. 2021 Jambi ,................................. 2021

(..........................) (...........................) (..........................) (.........................) (..........................) (...........................) (..........................) (.........................)


Pemohon Negosiator BH RBH Pemohon Negosiator BH RBH

Anda mungkin juga menyukai