KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGGARA

RESOR WAKATOBI

LAPORAN POLISI
Nomor : LP / / VI / 2021 / Sultra / Res Wakatobi
YANG MELAPORKAN :
Nama : ALIMUDIN Umur : 45 Tahun
Tempat / Tgl Lahir : Patuno,11 Juli 1976 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Pekerjaan : Nelayan
Suku : Buton Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Patuno, Kecamatan Wangi-Wangi, Kab.Wakatobi
Nomor Hp 0821-8897-6527, NIK : 7407011107760001
PERISTIWA YANG DILAPORKAN :
1 WaktuKejadian : Jumat,Tanggal 11 Juni 2021,Sekira Pukul 14.30Wita
.
2 Tempat Kejadian : Lingk. Wouwa Kel.Wandoka Selatan,Kecamatan Wangi-Wangi, Kabupaten Wakatobi.
.
3 Apa Yang terjadi : TP. PENGANIAYAAN
.
4 Siapa :
.
a. Terlapor : Dalam Lidik
b. Korban : FANDRY, 26 Tahun, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Desa Patuno,
Kec.Wangi-wangi Kab.Wakatobi
5 Bagaimana terjadi : FANDRY ( korban ) telah ditikam dan sekarang dirawat di puskesmas wangi-wangi
. kemudian pelapor langsung menuju ke puskesmas dan melihat korban mengalami luka
tusuk pada bagian dada
6 Dilaporkan pada : Hari Jumat, Tanggal 11 Juni 2021 Pukul 17.00 Wita
.

TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI – SAKSI

TP.PENGANIAYAAN Nama:IRWAN, tempat, tgl lahir- :,Umur : -Tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki, Pekerjaan:
PNS (Pegawai Negeri Sipil), Agama : Islam,Alamat : Lingk.Wouwa Kec. Wangi-Wangi,
Kab.Wakatobi.
BARANG BUKTI : URAIAN SINGKAT KEJADIAN
--------  Benar pada hari ini, tanggal dan tahun tersebut diatas telah terjadi TP.
PENGANIAYAAN dengan uraian singkat sebagai berikut :

-------- Awalnya pelapor berada dirumah yang bertempat di kel. Waetuno dan dihubungi
oleh lelaki IRWAN via telepon dan mengatakan bahwa FANDRY ( korban ) telah ditikam
dan sekarang dirawat di puskesmas wangi-wangi kemudian pelapor langsung menuju ke
puskesmas dan melihat korban mengalami luka tusuk pada bagian dada.

------ Akibat kejadian tersebut pelapor merasa keberatan dan melaporkan ke pihak yang
berwenag untuk pengusutan lebih lanjut------------------------------------------------------------------

Pelapor

ALIMUDIN

Tindakan yang diambil :

A. Membuat Laporan Polisi
B. Membuat Tanda Bukti Lapor
C. Membuat Permintaan VER

MENGETAHUI : Wang-wangi, 11 Juni 2021

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR WAKATOBI Yang menerima Laporan
KANIT SPKT III /C

ABD JABAR
LA ODE AMIRUDDIN, SH BRIGADIR NRP 86041926
INSPEKTUR POLISI DUA NRP84120414