KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT

RESOR CIANJUR
DIREKTORAT TINDAK PIDANA UMUM
JL. Bunga Kenanga Kalimantan Barat 21521

LAPORAN POLISI

Nomor : LP / A / 150 / 2020 / SPKT / POLRESSANGGAU

YANG MELAPORKAN

Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Umur/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Agama :

PERISTIWA YANG DILAPORKAN:

1. Waktu Kejadian :
2. Tempat Kejadian :
3. Apa yang terjadi :
4. Siapa A) Korban : Pelapor
B) Terlapor : Dalam Lidik
5. Bagaimana terjadi :
6. Kapan dilaporkan :

TINDAK PIDANA APA: NAMA DAN ALAMAT SAKSI

Pelapor atau pengadu membenarkan keterangannya kemudian membutuhkan tanda tangannya : --------

PELAPOR
TINDAKAN YANG DIAMBIL: 1. Membuat Laporan Polisi
2. Membuat Tanda Bukti Lapor
3. Melalkukan Penyelidikan
4. Menerima Barang Bukti

Sanggau, 28 April 2020

PELAPOR Yang Menerima Laporan,
UNIT Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu