Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

PRODI DIII KEPERAWATAN

FIKES UMPP

Nama mahasiswa yang Tanggal Pengkajian

Mengkaji
Nama kelompok Kelompok Lansia Alamat

1. Data Dasar Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok

Analisis
Tanda Alat
Status Gizi Riwyt Pola Ket. Masalah
No Nama JK Pendd Pekj Agama Suku KU Tanda Vital Bantu/
Penyk Kesehatan
Protesa
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur
1 Ny.G P SD - Islam Jaw Co 13 8 2 3 1 49 - - - Mala
a mp 0/ 0 2 6 5 m8
os 80 8 jam
me Sian
nti g1
s jam
2 Tn.K L SD Tani Islam Jaw Co 14 8 2 3 1 50 - - Mala
a mp 0/ 3 3 6 6 - m7
os 80 4 jam
me siam
nti g1
s jam
3 NY.m P SD pedag Islam Jaw Co 13 8 2 3 1 49 Mala

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 1

 ang a mp 0/ 0 0 6 5 m
os 90 5 7jam
me sian
nti g2
s jam
4 Ny.T p SD - Islam Jaw Co 12 8 1 3 1 50 Mala
a mp 0/ 8 6 6 5 m7
os 80 0 jam
me sian
nti g2
s jam
5 Ny.s p SD - Islam Jaw Co 14 8 2 3 1 60 Mala
a mp 0/ 4 0 6 5 m7
os 80 5 jam
me sian
nti g1
s jam
6 Ny.w p SD - Islam Jaw Co 13 8 2 3 1 55 Mala
a mp 0/ 8 2 6 6 m7
os 80 0 jam
me sian
nti g1
s jam
7 Ny.a p SD - Islam Jaw Co 15 8 1 3 1 54 Mala
a mp 0/ 5 9 6 5 m7
os 80 6 jam
me sian
tis g1
jam
8 Ny.u p SD - Islam jaw Co 14 8 1 3 1 49 Mala
a mp 0/ 3 7 6 5 m7
os 70 4 jam

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 2

 me sian
stis g2
jam
9 Ny.M P SD - Islam Jaw Co 16 8 2 3 1 50 Mala
a mp 0/ 5 3 6 5 m8
os 90 7 jam
me sian
nti g2
s jam
10 Ny.P P SD - Islam Jaw co 12 8 2 3 1 65 Mala
a mp 0/ 3 2 6 6 m7
os 80 , 8 jam
me 5 sian
nti g2
s jam

Upaya Peningkatan Kesehatan

Penilaian Penilaian
No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatan E Status Ekonomi
yang tersedia untuk kelompok
1. Posyandu 1.Sumbangan (asal sumber
pendanaan)

1. Tenaga kesehatan yang 2.Jenis pekerjaan

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 3

 berpraktik
2. Puskesmas dan Jaringannya  3.Rata-rata pendapatan
Perbulan

3. Klinik 4.Lainnya
4. Rumah Sakit
5. Dll
B Pelayanan Kesehatan yang F Status sosial budaya
dimanfaatkan oleh spriritual
kelompoknya
1. Imunisasi dasar lengkap  1.Sarana ibadah 

2.Imunisasi ibu hamil 2.Kegiatan keagamaan 

3.Makanan tambahan 3.Kepercayaan yang

bertentangan dengan
penanggulangan masalah
kesehatan….
4.Vitamin tambahan 4.Kegiatan sosial (kerja bakti,
arisan dll)
…….
5.Pelayanan kesehatan
6.Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1.Fasilitas pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang 
tersedia untuk kelompok digunakan
a.Playgroup a.Telepon
b.TK b.Handphone
c.SD c.Faximile
d.SMP d. Lainnya
e.SMA

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 4

 f.Perguruan Tinggi
g.Lainnya
2.Fasilitas Pendidikan yang
dimanfaatkan untuk kelompok
untuk kegiatan penyuluhan
kesehatan, pembelajaran di
kelompok dll
D Lingkungan tempat tinggal
anggota kelompok
1.Sumber air bersih
2.Dapur
…………
3. Tempat pembuangan sampah
………….
4.Sarana MCK
…
5.Saluran pembuangan limbah
……
6..............dst
Status kesehatan
sehat
Sakit:
2.Efektifitas proses
komunikasi antar anggota
dalam kelompok
H Fasilitas rekreasi yang
tersedia untuk kelompok
 1.Taman
 2.Pantai
 3.Sarana olah raga
 4.Lainnya

J Kebiasaan/Perilaku dalam
kelompok
1.Pemeliharaan kebersihan 
Diri
2.Pengelolaan makanan 
bersih dan sehat
3. protocol kes. (memakai
masker, cuci tangan dll)
L Keluhan yag dirasakan 
Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 5
Upaya yang dilakukan untuk N Dampak dari penyakit yang
mengatasi keluhan dirasakan

Mengetahui :

Nama Koordinator Tanggal/Tanda tangan

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 6

 Format Rumusan Diagnosa Keperawatan Komunitas

Sasaran Domain Kelas Kode Rumusan Diagnosa

Kelompok
khusus

Format Skor Diagnosa Keperawatan Komunitas

N Diagnosa SKOR
Total Prioritas
o Keperawatan A B C D E F G H I J K
Perilaku
kesehatan
cenderung
beresiko
Regimen
terapeutik tidak
efektif

Keterangan :
Bobot
1 = Sangat rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi

Huruf
A : Risiko terjadi G : Tempat
B : Risiko keparahan H : Waktu
C : Potensial untuk pendkes I : Dana
D : Minat masyarakat J : Fasilitas kesehatan
E : Kemungkinan Diatasi K : Sumber daya
F : Sesuai dengan program pemerintah

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 7

 Format Perencanaan Keperawatan Komunitas

DIAGNOSA
SLKI SIKI
DATA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
Klien D.007 Nyeri akut b.d L.0806 Setelah I.0823 -kaji status
mengatak 7 agen dilakukan 8 nyeri
an pusing, pencedera ......... tindakan -berikan
lemas. fisiologis 4x ........ teknik
..........
TD 160/90 kunjungan nonfarmakol
Dst ........
mmHg diharapkan ogis untuk
pusing Dst
N 85 mengrangi
menurun,l rasa nyer
RR 23
emas -fasilitasi
S 36,5 c menurun,t istirahat
P : Pada ekanan
saat tidur
darah
melakukan -anjurkan
menurun
aktivitas menggunaka
dengan
berlebih n analgetik
kriteria
dan secara tepat
hasil :
banyak pasien
pikiran tidak
Q : seperti mengeluh
ditusuk pusing dan
tusuk lemas lagi
R:
kepala(ten
gkuk) D.007
S : skala 5 7
T : hilang
timbul
_

Klien Nyeri akut b.d L.0806 Setelah I.0823 -kaji status

mengatak agen
an nyeri 6 dilakukan 8 nyeri pasien
pencedera fisik ......... tindakan -berikan
dibagian
lengan .......... 4x ........ teknik
atas kunjungan nonfarmakol
Dst ........
tangan kiri diharapkan ogis seperti
nyeri Dst
P : pada relaksasi
saat pasien nafas dalam
melakukan menurun -kolaborasi
kegiatan dengan pemberian
yang kriteria analgetik jika
hasil : perlu

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 8

terlalu Pasien
berlebihan tidak ..................
Q : nyeri mengeluh ..................
terasa nyeri lagi
cekot- Skala nyeri
cekot menjadi 2
R : nyeri atau 1
dilengan
atas
tangan kiri Prevensi
S : skala Tersier
nyeri 5 ......... ................. ........ ..................
T : hilang .......... ................. ........ ..................
timbul Dst Dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst

Format Implementasi dan Evaluasi

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA TEMPA TTD
N HARI/ JA TINDAKAN/ PELAKSAN
KEPERAWAT T HASIL PETUGA
O TANGGAL M KEGAIATAN A
AN S
1 Nyeri akut -kaji status Rumah -pasien mau
b.d agen nyeri klien jika
pencedera -berikan dikajinstatus
fisiologis teknik nyerinya
nonfarmakolo -pasien
gis untuk bersedia
mengrangi diberikan
rasa nyer teknik
-fasilitasi nonfarmakolo
istirahat tidur gis dengan
-anjurkan relaksasi nafas
menggunakan dalam

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 9

 analgetik -pasien
secara tepat bersedia
untuk
beristirahat
dan tidur
untuk
pemulihan
-pasien
bersedia
diberikan obat
amalgetik

Nyeri akut
2 b.d agen -kaji status
pencedera nyeri pasien -pasien
fisik -berikan bersedia jika
teknik peugas
nonfarmakolo mengkaji
gis seperti tentang status
relaksasi nafas nyeri
dalam -pasien
-kolaborasi bersedia
pemberian diberikan
analgetik jika teknik
perlu relaksasi nafas
dalam
-pasien mau
diberikan
analgetik

FORMAT EVALUASI

HARI Reko
N DIAGNOS / TINDAKAN TEMPA Mendasi/
TUJ. PELAKSANA KRITERIA HASIL RTL
O A KEP. TGL /KEGIATAN T Pendelegasia
/JAM n
1 Nyeri Setelah -kaji status Runah Diharapk TD : 140/80
akut b.d dilakukan nyeri pasien an nyeri N : 83
agen berbagai -berikan kepala S: 36
penceder tindakan teknik pada RR:23
a dalam nonfarmakolo pasien S :pasien mengatakan
fisiologis kunjungan gis untuk akan nyeri berkurang
selama 4x mengrangi menurun O:
diharapkan rasa nyer P : saat aktivitas berlebih
nyeri kepala -fasilitasi Q:nyeri seperti ditisuk
pasien istirahat tidur tusuk
menurun -anjurkan R:kepala(tengkuk)
menggunaka S:2
n analgetik T : hilang timbul
secara tepat Rumah A:masalah teratasi
pasien P:-
2
Nyeri
akut b,d
agen Diharapk
penceder Setelah -kaji status an nyeri
a fisik dilakukan nyeri pasien lengan S:pasien mengatakan
tindakan -berikan atas nyeri tangan bagian
dalam teknik tangan lengan atas sebelah kiri
kunjuangan nonfarmakolo pasien O:

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 10

4x gis seperti P :saat aktivitas berlebih
diharapkan relaksasi Q:nyeri cekot-tcekot
nyeri lengan nafas dalam R:lengan atas
tangan atas -kolaborasi S:2
pasien pemberian T : hilang timbul
menurun analgetik jika A : masalah teratasi
perlu P :-
menurun

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 11

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 12
Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 13