Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

PRODI DIII KEPERAWATAN

FIKES UMPP

Nama mahasiswa yang Tanggal Pengkajian

Mengkaji
Nama kelompok Alamat

1. Data Dasar Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok

Analisis
Tanda Alat
Status Gizi Riwyt Pola Ket. Masalah
No Nama JK Pendd Pekj Agama Suku KU Tanda Vital Bantu/
Penyk Kesehatan
Protesa
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur
1 Ny.G P SD - Islam Jaw Co 13 8 2 3 1 49 - - - Mala
a mp 0/ 0 2 6 5 m8
os 80 8 jam
me Sian
nti g1
s jam
2 Tn.K L SD Tani Islam Jaw Co 14 8 2 3 1 50 - - Mala
a mp 0/ 3 3 6 6 - m7
os 80 4 jam
me siam
nti g1
s jam
3 NY.m P SD pedag islam jaw co 13 8 2 3 1 49 Mala

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 1

 ang a mp 0/ 0 0 6 5 m
os 90 5 7jam
me sian
nti g2
s jam
4 Ny.T p SD - islam jaw co 12 8 1 3 1 50 Mala
a mp 0/ 8 6 6 5 m7
os 80 0 jam
me sian
nti g2
s jam
5 Ny.s p SD - islam jaw co 14 8 2 3 1 60 Mala
a mp 0/ 4 0 6 5 m7
os 80 5 jam
me sian
nti g1
s jam
6 Ny.w p SD - islam jaw co 13 8 2 3 1 55 Mala
a mp 0/ 8 2 6 6 m7
os 80 0 jam
me sian
nti g1
s jam
7 Ny.a p SD - islam jaw co 15 8 1 3 1 54 Mala
a mp 0/ 5 9 6 5 m7
os 80 6 jam
me sian
tis g1
jam
8 Ny.u p SD - islam jaw co 14 8 1 3 1 49 Mala
a mp 0/ 3 7 6 5 m7
os 70 4 jam

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 2

 me sian
stis g2
jam

Upaya Peningkatan Kesehatan

Penilaian Penilaian
No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatan E Status Ekonomi
yang tersedia untuk kelompok
1. Posyandu 1.Sumbangan (asal sumber
pendanaan)

1. Tenaga kesehatan yang 2.Jenis pekerjaan

berpraktik
2. Puskesmas dan Jaringannya  3.Rata-rata pendapatan
Perbulan

3. Klinik 4.Lainnya
4. Rumah Sakit
5. Dll
B Pelayanan Kesehatan yang F Status sosial budaya
dimanfaatkan oleh spriritual
kelompoknya

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 3

 1. Imunisasi dasar lengkap  1.Sarana ibadah 

2.Imunisasi ibu hamil 2.Kegiatan keagamaan 

3.Makanan tambahan 3.Kepercayaan yang

bertentangan dengan
penanggulangan masalah
kesehatan….
4.Vitamin tambahan 4.Kegiatan sosial (kerja bakti,
arisan dll)
…….
5.Pelayanan kesehatan
6.Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1.Fasilitas pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang 
tersedia untuk kelompok digunakan
a.Playgroup a.Telepon
b.TK b.Handphone
c.SD c.Faximile
d.SMP d. Lainnya
e.SMA
f.Perguruan Tinggi
g.Lainnya
2.Fasilitas Pendidikan yang 2.Efektifitas proses
dimanfaatkan untuk kelompok komunikasi antar anggota
untuk kegiatan penyuluhan dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di
kelompok dll
D Lingkungan tempat tinggal H Fasilitas rekreasi yang
anggota kelompok tersedia untuk kelompok
1.Sumber air bersih  1.Taman

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 4

2.Dapur  2.Pantai
…………
3. Tempat pembuangan sampah  3.Sarana olah raga
………….
4.Sarana MCK  4.Lainnya
…
5.Saluran pembuangan limbah 
……
6..............dst
J Kebiasaan/Perilaku dalam
kelompok
1.Pemeliharaan kebersihan 
Diri
2.Pengelolaan makanan 
bersih dan sehat
3. protocol kes. (memakai
masker, cuci tangan dll)

Status kesehatan L Keluhan yag dirasakan 

sehat
Sakit:

Upaya yang dilakukan untuk N Dampak dari penyakit yang

mengatasi keluhan dirasakan

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 5

Mengetahui :

Nama Koordinator Tanggal/Tanda tangan

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 6

 Format Rumusan Diagnosa Keperawatan Komunitas

Sasaran Domain Kelas Kode Rumusan Diagnosa

Kelompok 1
khusus

Format Skor Diagnosa Keperawatan Komunitas

N Diagnosa SKOR
Total Prioritas
o Keperawatan A B C D E F G H I J K
Perilaku
kesehatan
5 5 4 50
cenderung
beresiko
Regimen
terapeutik tidak 49
efektif

Keterangan :
Bobot
1 = Sangat rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi

Huruf
A : Risiko terjadi G : Tempat
B : Risiko keparahan H : Waktu
C : Potensial untuk pendkes I : Dana
D : Minat masyarakat J : Fasilitas kesehatan
E : Kemungkinan Diatasi K : Sumber daya
F : Sesuai dengan program pemerintah

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 7

 Format Perencanaan Keperawatan Komunitas

DIAGNOSA
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
dst Dst Dst
Prevensi
Tersier
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 8

 Format Implementasi dan Evaluasi

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA HARI/ TINDAKAN/ TEMPAT HASI TTD
NO JAM PELAKSANA
KEPERAWATAN TANGGAL KEGAIATAN L PETUGAS

FORMAT EVALUASI

Reko
HARI/ Mendasi
N DIAGNOSA TINDAKAN
TUJ. TGL PELAKSANA TEMPAT KRITERIA HASIL RTL /
O KEP. /KEGIATAN
/JAM Pendele
gasian

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 9

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 10
Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 11