Page 25 of 67

LAMPIRAN “A”
ATTACHMENT “A”

PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS

ADMINISTRATIVE AND TECHNICAL REQUIREMENTS

LAMPIRAN “A-1”
ATTACHMENT “A-1”

SAMPUL 1: PERSYARATAN PENAWARAN ADMINISTRASI AND TEKNIS

ENVELOPE 1: ADMINISTRATION AND TECHNICAL PROPOSAL REQUIREMENTS
i.
A. UMUM ii. A. GENERAL
iii.
Informasi yang harus dimasukkan ke dalam Sampul I Information to be submitted in the Envelope I /
/ Sampul Pertama adalah sebagai berikut: First Envelope should be as follow:
i.
1. Surat Penawaran PESERTA TENDER, dibuat 1. BIDDER’s Offering Letter, printed on
di atas Kop Surat PESERTA TENDER, BIDDER’s Letterhead, signed over
ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- duty stamp with date on it, by
yang telah diberi tanggal pada meterai, oleh the Highest Authority, or Authorized Person
Pimpinan Tertinggi atau Pejabat yang having the authority proved by Article of
memiliki kewenangan menurut Akta Association and its Amendment (if any), or
Pendirian Perusahaan dan Perubahannya by its Delegation proved by Power of
(jika ada), atau oleh Kuasanya yang Attorney, as provided in Attachment “A-
dibuktikan dengan Surat Kuasa, 2”.
sebagaimana ditentukan pada Lampiran “A-
2”.

2. Surat Pernyataan PESERTA TENDER mengenai 2. BIDDER’s Statement Letter regarding the
Pembayaran dan Sumber Pendanaan Payment and Financial Resources
(pengunaan Bank Umum Milik Negara / BUMN (utilization of Government Bank / BUMN
dan Bank Umum Milik Daerah / BUMD), dibuat and Domestic / Local Government /
di atas Kop Surat PESERTA TENDER, BUMD), printed on BIDDER’s Letterhead,
ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,- signed over Rp. 10.000,- duty stamp with
yang telah diberi tanggal pada meterai, oleh date on it, by the Highest Authority, or
Pimpinan Tertinggi atau Pejabat yang Authorized Person having the authority
memiliki kewenangan menurut Akta proved by Article of Association and its
Pendirian Perusahaan dan Perubahannya Amendment (if any), or by its Delegation
(jika ada), atau oleh Kuasanya yang proved by Power of Attorney, as provided
dibuktikan dengan Surat Kuasa, in Attachment “A-3”.
sebagaimana ditentukan pada Lampiran “A-
3”.

IPT/ITB No. PCJ-3445-CA

NEB Sun-1 Road and Location Construction Services
 Page 26 of 67

3. Surat Pernyataan PESERTA TENDER mengenai
kesanggupan untuk menyediakan asuransi
atas jasa ini, dibuat di atas Kop Surat
PESERTA TENDER, ditandatangani di atas
meterai Rp. 10.000,- yang telah diberi tanggal
pada meterai, oleh Pimpinan Tertinggi atau
Pejabat yang memiliki kewenangan menurut
Akta Pendirian Perusahaan dan
Perubahannya (jika ada), atau oleh
Kuasanya yang dibuktikan dengan Surat
Kuasa, sebagaimana ditentukan pada
Lampiran “A-4”.
3. BIDDER’s Statement Letter regarding the
readiness to provide insurance for this
service, printed on BIDDER’s Letterhead,
signed over Rp. 10.000,- duty stamp with
date on it, by the Highest Authority, or
Authorized Person having the authority
proved by Article of Association and its
Amendment (if any), or by its Delegation
proved by Power of Attorney, as provided
in Attachment “A-4”.

4. Surat Referensi Bank (Asli). Apabila 4. Bank Reference Letter (Original). If

berbentuk Konsorsium, Surat Referensi Bank Consortium, Bank Reference should
harus menyebutkan setidaknya nama mention at least name of Leader of the
Pemuka dari Konsorsium. Consortium.

5. Surat Pernyataan mengenai Kesanggupan 5. Statement Letter regarding Commitment

Memenuhi Batasan Minimal TKDN to meet Minimum Domestic Component
sebagaimana terdapat dalam Lampiran “A- as provided in Attachment “A-5”,
5” dibuat di atas Kop Surat PESERTA printed on BIDDER’s letterhead, signed
TENDER, ditandatangani di atas meterai Rp. over Rp. 10.000,- duty stamp with date
10.000,- yang telah diberi tanggal pada on it, by the Highest Authority, or
meterai, oleh Pimpinan Tertinggi atau Authorized Person having the authority
Pejabat yang memiliki kewenangan menurut proved by Article of Association and its
Akta Pendirian Perusahaan dan Amendment (if any), or by its Delegation
Perubahannya (jika ada), atau oleh proved by Power of Attorney.
Kuasanya yang dibuktikan dengan Surat
Kuasa.

6. Perjanjian Kerahasiaan, sebagai mana 6. Confidentiality Agreement as provided in

terdapat dalam Lampiran “A-6”, dibuat di Attachment “A-6”, printed on BIDDER’s
atas Kop Surat PESERTA TENDER, letterhead, signed over Rp. 10.000,- duty
ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,- stamp with date on it, by the Highest
yang telah diberi tanggal pada meterai, oleh Authority, or Authorized Person having
Pimpinan Tertinggi atau Pejabat yang the authority proved by Article of
memiliki kewenangan menurut Akta Association and its Amendment (if any),
Pendirian Perusahaan dan Perubahannya or by its Delegation proved by Power of
(jika ada), atau oleh Kuasanya yang Attorney.
dibuktikan dengan Surat Kuasa.

7. Surat Pernyataan PESERTA TENDER tentang 7. BIDDER’s Statement Letter regarding No

Tidak Adanya Perselisihan Hukum, dibuat di Legal Disputes, printed on BIDDER’s
atas Kop Surat PESERTA TENDER, Letterhead, signed over Rp. 10.000,- duty
ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,- stamp with date on it, by the Highest
yang telah diberi tanggal pada meterai, oleh Authority, or Authorized Person having the
Pimpinan Tertinggi atau Pejabat yang authority proved by Article of Association
memiliki kewenangan menurut Akta and its Amendment (if any), or by its
Pendirian Perusahaan dan Perubahannya Delegation proved by Power of Attorney,
(jika ada), atau oleh Kuasanya yang as provided in Attachment “A-7”.
dibuktikan dengan Surat Kuasa,
sebagaimana ditentukan pada Lampiran “A-
7”.

IPT/ITB No. PCJ-3445-CA

NEB Sun-1 Road and Location Construction Services

8. Pakta Integritas sebagaimana terdapat
dalam Lampiran “A-8”, dibuat di atas Kop
Surat PESERTA TENDER, ditandatangani di
atas meterai Rp. 10.000,- yang telah diberi
tanggal padas meterai, oleh Pimpinan
Tertinggi atau Pejabat yang memiliki
kewenangan menurut Akta Pendirian
Perusahaan dan Perubahannya (jika ada),
atau oleh Kuasanya yang dibuktikan dengan
Surat Kuasa.
9. Surat Pernyataan mengenai Kesediaan
Dilakukan Pemeriksaan Kepatuhan
sebagaimana terdapat dalam Lampiran “A-
9”, dibuat di atas Kop Surat PESERTA
TENDER, ditandatangani di atas meterai Rp.
10.000,- yang telah diberi tanggal pada
meterai, oleh Pimpinan Tertinggi atau
Pejabat yang memiliki kewenangan menurut
Akta Pendirian Perusahaan dan
Perubahannya (jika ada), atau oleh
Kuasanya yang dibuktikan dengan Surat
Kuasa.
10. Surat Pernyataan mengenai Komitmen K3LL
– Journey to Zero Incident sebagaimana
terdapat dalam Lampiran “A-10”, dibuat
diatas Kop Surat PESERTA TENDER,
ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,-
yang telah diberi tanggal pada meterai, oleh
Pimpinan Tertinggi atau Pejabat yang
memiliki kewenangan menurut Akta
Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
(jika ada), atau oleh Kuasanya yang
dibuktikan dengan Surat Kuasa.
11. Daftar Riwayat Hidup Personil yang
ditawarkan. Rincian persyaratan dapat dilihat
pada Lingkup Jasa (Lampiran “B”) sebagai
berikut:
a. Manajer Proyek
b. Pengawas Lapangan
c. HSE
d. Tenaga administrasi
12. Daftar Peralatan yang ditawarkan seperti yang
diminta dalam Lingkup Jasa (Lampiran “B”)
dilengkapi dengan spesifikasi yang ditawarkan.
IPT/ITB No. PCJ-3445-CA
NEB Sun-1 Road and Location Construction Services
Page 27 of 67
8. Pact of Integrity as provided in
Attachment “A-8”, printed on BIDDER’s
letterhead, signed over Rp. 10.000,- duty
stamp with date on it, by the Highest
Authority, or Authorized Person having
the authority proved by Article of
Association and its Amendment (if any),
or by its Delegation proved by Power of
Attorney.
9. Statement Letter regarding the Readiness
to have Investigation of Obedience, as
provided in Attachment “A-9”, printed
on BIDDER’s letterhead, signed over Rp.
10.000,- duty stamp with date on it, by
the Highest Authority, or Authorized
Person having the authority proved by
Article of Association and its Amendment
(if any), or by its Delegation proved by
Power of Attorney.
10. Statement Letter regarding HSE
Commitment – Journey to Zero Incident as
provided in Attachment “A-10”, printed
on BIDDER’s letterhead, signed over Rp.
10.000,- duty stamp with date on it, by
the Highest Authority, or Authorized
Person having the authority proved by
Article of Association and its Amendment
(if any), or by its Delegation proved by
Power of Attorney.
11. Curriculum Vitae (CV) of Proposed
Personnel. Details of the requirements
can be seen in the Scope of Services
(Attachment “B”) as follows:
a. Project Manage
b. Field Supervisor
c. HSE / Safety
d. administration personnel
12. List of proposed Equipment as required in
Scope of Services (Attachment “B”)
completed with all specification.

13. PESERTA TENDER harus menyerahkan
perizinan atas tanah urug yang akan
digunakan seperti Izin Usaha Pertambangan
(IUP) Operasi Produksi atau peraturan
perubahannya yang masih berlaku termasuk
pembayaran Pajak IUP (Misalnya Pajak Galian
–C) atau Surat Dukungan yang sah dengan
pemilik quarry yang masih berlaku beserta Izin
IUP dan pembayaran pajaknya.
14. PESERTA TENDER harus menyerahkan
surat dukungan untuk pelaksanaan tes CBR
dari Institusi Resmi (Balai Pengujian Dinas
Pekerjaan Umum) atau Institusi Swasta
yang berkompeten di bidang pengujian
material yang independen dan terakreditasi
15. PESERTA TENDER harus menyerahkan
Surat Dukungan / bukti kerjasama tertulis
dengan Puskesmas setempat atau Faskes
lainnya yang terdekat dengan lokasi Kerja
dan dimasukan dalam penawaran sampul
pertama.
16. PESERTA TENDER harus melampirkan
rencana kerja dan jadwal kerja dalam
dokumen lelangnya. Rencana kerja harus
termasuk, minimal sebagai berikut :
Rencana Mobilisasi:
Harus memperlihatkan rencana yang cukup
jelas bagaimana PESERTA TENDER
menjalankan mobilisasi tenaga kerja dan
peralatan ke lokasi kerja.
Rencana Konstruksi:
Harus memperlihatkan mak-sud yang cukup
jelas bagai-mana PESERTA TENDER
menjalankan Lingkup Pekerjaan. Keterangan
mengenai jumlah dan golongan karyawan,
jenis dan jumlah dari peralatan yang akan
dipakai dll.
Jadwal Konstruksi:
PESERTA TENDER harus memperlihatkan
kemampuan melaksanakan pekerjaan dan
mampu menyelesaikan pekerjaan tepat waktu.
IPT/ITB No. PCJ-3445-CA
NEB Sun-1 Road and Location Construction Services
Page 28 of 67
13. BIDDER must submit valid permit for
landfill which will be used just like Izin
Usaha Pertambangan (IUP) Operasi
Produksi or its substitute including tax
payment for the IUP (ie, Tax Galian-C”) or
legitimate Supporting Letter from quarry
owner which stil valid completed with its
IUP and its tax payment
14. TENDER PARTICIPANTS must submit a
letter of support for the implementation of
the CBR test from an Official Institution
(Balai Testing the Public Works Agency) or
a competent private institution in the field
of independent and accredited material
testing.
15. Tender PARTICIPANTS must submit a
letter of support / proof of written
cooperation with the local Puskesmas or
other health facilities closest to the work
location and include it in the first cover
offer.
16. BIDDER shall submit a work plan and work
schedule in his bid proposals. The work
plan shall include, as a minimum, the
following :
Mobilization Plan:
Shall show in sufficient detail how BIDDER
plans to carry out the mobilization of
manpower and equipment to the job site
Construction Plan:
Shall show in sufficient detail how BIDDER
intends to carry out the Scope of Work.
Information re-garding the number and
classification of employees, type and
quantity of equipment to be used, etc.
Construction Schedule:
Shall show the BIDDER is capable to do
the work, and able to complete the work
on schedule.